嵌顿性胆囊颈、管部结石69例诊治体会
作者：金 鑫 郭国徽
单位：南昌市第一医院普外科，江西 南昌 330008
关键词：胆囊结石
现代诊断与治疗990526
中图分类号：R?657.4+2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0307-01
我院1995年6月～1998年5月对412例胆囊结石并发急、慢性胆囊炎患者行胆囊切除，其中69例为胆囊颈部和/或胆囊管结石嵌顿，现将本组病例的临床体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男18例，女51例。年龄23～83岁，中位年龄53岁。既往有胆道病史54例，轻度黄疸7例。入院至手术时间最短3小时，72小时内手术24例。术中见胆囊最大纵径14cm。化脓性胆囊炎7例，胆囊坏疽5例，穿孔1例，积液9例。结石嵌顿在胆囊颈58例，嵌顿于胆囊管6例，胆囊管内有2～3个结石嵌顿2例，胆囊颈和胆囊管内同时有结石嵌顿5例。并发胆囊胆总管瘘2例、胆囊十二指肠瘘1例，胆囊胃瘘1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法与结果 本组病例行胆囊切除40例。胆囊部分切除29例。胆总管探查“T”管引流5例。2例汇合性结石，切除胆囊，取石后探查胆总管并保留部分胆囊壁，修补胆管缺损，置T管引流。3例经胆囊管行术中胆道造影阴性者，仅作胆囊切除。2例因胆囊多发性小结石，探查胆总管，1例阴性，1例下段有一结石。1例胆囊管结石嵌顿者，术中损伤胆总管壁未发现，术后胆漏，再次手术修补胆管后置“T”管引流。术后并发切口感染4例。全组病人均治愈出院。
2 体会
嵌顿性胆囊结石特别是汇合性结石术中应特别谨慎，我们的体会如下：(1)认真做好胆系及邻近脏器的探查。了解胆囊病理变化和肝外胆管的情况，结石嵌顿部位、大小和数目。胆囊与横结肠、十二指肠、胃窦粘连时，应锐性分离，避免损伤被粘连脏器，注意内瘘存在和妥善修补。(2)术中常见胆囊肿大，胆囊内积脓或充满混浊、粘稠胆汁，为利于术野的显露和操作，可先穿刺胆囊底部减压，设法使嵌顿结石松脱，并防止小结石挤入胆总管。采用顺、逆行相结合的方法并尽量贴近胆囊壁分离胆囊。遇有管状结构，要仔细辨认其来源及和胆管的关系，在确认三管关系后再切除胆囊。对胆囊坏疽或穿孔可做胆囊部分切除。如病人情况差，可在取石后行胆囊造口。(3)嵌顿结石可在胆囊颈、体部形成环形狭窄使胆囊成葫芦状。如术者缺乏经验和对此认识不足，可将胆总管误认为胆囊管切断、结扎或在解剖胆囊三角时，损伤肝外胆管。或将颈体部狭窄环错认为胆囊管，切除了胆囊底、体部而将颈部和结石遗留，造成术后症状复发。手术时应将胆囊底体部从胆囊床分离后，切开胆囊颈部，取出嵌顿结石，从囊内找到胆囊管内口，从内口探入一血管钳尖端，在其引导下，用小针四号线绕胆囊管缝扎，或经腔内缝扎胆囊管内口，处理颈部粘膜后缝扎残端。对有胆囊胆管瘘者，可经瘘口或适当扩大瘘口后探查胆总管，保留部分胆囊壁修补胆管壁缺损，置“T”管引流。(4)结石嵌顿胆囊管时，可在分离出胆囊管后，绕胆囊管引入一4号丝线牵引结石近端胆囊管，防止结石被推挤入胆总管。切除胆囊时，多保留胆囊管，有困难者保留部分胆囊颈部，在残端两侧各缝一牵引线，牵开后显露嵌顿结石，用血管钳取出。注意有无多枚结石，防止残留，然后修剪、缝闭残端。切忌在嵌顿结石近心端切断胆囊管，本组一例因此造成胆管部分损伤。(5)萎缩性胆囊炎手术时常见到胆囊变小，囊壁肥厚，深陷于肝门处。粘连致密难于从胆囊床分离时可切开胆囊壁，取出结石，切除其前壁，再从腔内剔出后壁残存的粘膜，或刮匙搔刮后用碘酒、酒精、生理盐水涂擦，再在腔内缝闭胆囊管，缝合胆囊床。(6)合并有黄疸者，除术前通过B超等检查，了解胆管情况外，对有探查胆总管指征者，应术中探查胆总管，可疑者行术中胆道造影。
收稿日期：1999-01-06，修回日期：1999-03-03, http://www.100md.com
单位：南昌市第一医院普外科，江西 南昌 330008
关键词：胆囊结石
现代诊断与治疗990526
中图分类号：R?657.4+2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0307-01
我院1995年6月～1998年5月对412例胆囊结石并发急、慢性胆囊炎患者行胆囊切除，其中69例为胆囊颈部和/或胆囊管结石嵌顿，现将本组病例的临床体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男18例，女51例。年龄23～83岁，中位年龄53岁。既往有胆道病史54例，轻度黄疸7例。入院至手术时间最短3小时，72小时内手术24例。术中见胆囊最大纵径14cm。化脓性胆囊炎7例，胆囊坏疽5例，穿孔1例，积液9例。结石嵌顿在胆囊颈58例，嵌顿于胆囊管6例，胆囊管内有2～3个结石嵌顿2例，胆囊颈和胆囊管内同时有结石嵌顿5例。并发胆囊胆总管瘘2例、胆囊十二指肠瘘1例，胆囊胃瘘1例。
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1.2 治疗方法与结果 本组病例行胆囊切除40例。胆囊部分切除29例。胆总管探查“T”管引流5例。2例汇合性结石，切除胆囊，取石后探查胆总管并保留部分胆囊壁，修补胆管缺损，置T管引流。3例经胆囊管行术中胆道造影阴性者，仅作胆囊切除。2例因胆囊多发性小结石，探查胆总管，1例阴性，1例下段有一结石。1例胆囊管结石嵌顿者，术中损伤胆总管壁未发现，术后胆漏，再次手术修补胆管后置“T”管引流。术后并发切口感染4例。全组病人均治愈出院。
2 体会
嵌顿性胆囊结石特别是汇合性结石术中应特别谨慎，我们的体会如下：(1)认真做好胆系及邻近脏器的探查。了解胆囊病理变化和肝外胆管的情况，结石嵌顿部位、大小和数目。胆囊与横结肠、十二指肠、胃窦粘连时，应锐性分离，避免损伤被粘连脏器，注意内瘘存在和妥善修补。(2)术中常见胆囊肿大，胆囊内积脓或充满混浊、粘稠胆汁，为利于术野的显露和操作，可先穿刺胆囊底部减压，设法使嵌顿结石松脱，并防止小结石挤入胆总管。采用顺、逆行相结合的方法并尽量贴近胆囊壁分离胆囊。遇有管状结构，要仔细辨认其来源及和胆管的关系，在确认三管关系后再切除胆囊。对胆囊坏疽或穿孔可做胆囊部分切除。如病人情况差，可在取石后行胆囊造口。(3)嵌顿结石可在胆囊颈、体部形成环形狭窄使胆囊成葫芦状。如术者缺乏经验和对此认识不足，可将胆总管误认为胆囊管切断、结扎或在解剖胆囊三角时，损伤肝外胆管。或将颈体部狭窄环错认为胆囊管，切除了胆囊底、体部而将颈部和结石遗留，造成术后症状复发。手术时应将胆囊底体部从胆囊床分离后，切开胆囊颈部，取出嵌顿结石，从囊内找到胆囊管内口，从内口探入一血管钳尖端，在其引导下，用小针四号线绕胆囊管缝扎，或经腔内缝扎胆囊管内口，处理颈部粘膜后缝扎残端。对有胆囊胆管瘘者，可经瘘口或适当扩大瘘口后探查胆总管，保留部分胆囊壁修补胆管壁缺损，置“T”管引流。(4)结石嵌顿胆囊管时，可在分离出胆囊管后，绕胆囊管引入一4号丝线牵引结石近端胆囊管，防止结石被推挤入胆总管。切除胆囊时，多保留胆囊管，有困难者保留部分胆囊颈部，在残端两侧各缝一牵引线，牵开后显露嵌顿结石，用血管钳取出。注意有无多枚结石，防止残留，然后修剪、缝闭残端。切忌在嵌顿结石近心端切断胆囊管，本组一例因此造成胆管部分损伤。(5)萎缩性胆囊炎手术时常见到胆囊变小，囊壁肥厚，深陷于肝门处。粘连致密难于从胆囊床分离时可切开胆囊壁，取出结石，切除其前壁，再从腔内剔出后壁残存的粘膜，或刮匙搔刮后用碘酒、酒精、生理盐水涂擦，再在腔内缝闭胆囊管，缝合胆囊床。(6)合并有黄疸者，除术前通过B超等检查，了解胆管情况外，对有探查胆总管指征者，应术中探查胆总管，可疑者行术中胆道造影。
收稿日期：1999-01-06，修回日期：1999-03-03, http://www.100md.com