裂孔性视网膜脱离的漏诊与误诊分析
作者：谭湘莲 李春芳
单位：谭湘莲：湖南省郴州市第一人民医院(郴州 423000)；李春芳：中山医科大学中山眼科中心(广州 510060)
关键词：视网膜脱离；误诊；眼出血
裂孔性视网膜脱离的漏诊与误诊分析 裂孔性视网膜脱离是眼科常见的致盲眼病之一，易漏、误诊。如能早期诊断与及时治疗，治愈率可达90%以上，若延误治疗，将发生增殖性玻璃体视网膜病变及视细胞凋亡，不仅手术成功率大大降低，而且严重影响视功能的恢复。现将相关病例进行分析以提高确诊率。
1 临床资料
1990年1月至1997年12月，作者收集裂孔性视网膜脱离漏、误诊病例共54例54眼。男性38例，女性16例。平均年龄45岁。初诊至确诊时间为3～37 d。19例散瞳眼底检查即可确诊，35例通过超声波检查确诊。
, 百拇医药
2 结果
54例中初诊为玻璃体出血28例(54.1%)，葡萄膜炎13例(24.3%)，中心性脉络膜视网膜病变9例(16.6%)，眼球钝挫伤4例(7.4%)。
裂孔性视网膜脱离伴发玻璃体出血漏诊为玻璃体出血的病例特点为所有病例均不能看清眼底，均按初诊为玻璃体出血进行治疗，复诊时行超声波检查才确诊伴发视网膜脱离。根据病史和病例记录，这些病例除有玻璃体出血外，还有以下表现：①低眼压，一般比对侧眼压低0.53～1.07 kPa，有25眼(89.3%)眼压<1.32 kPa；②房水闪辉阳性(+～++)，有26眼(9.3%)；③7眼对侧眼有过视网膜脱离病史；④7眼有眼外伤史；⑤5眼有视网膜格子样变性病史；⑥4眼发病前有闪光感；⑦4眼为近视的老年人突然视力下降。
裂孔性视网膜脱离伴发葡萄膜炎漏诊为葡萄膜炎的病例特点：①9眼睫状充血、角膜后弹力层皱褶，房水闪辉阳性，虹膜水肿后粘连，小瞳下不能看清眼底。散瞳后三面镜检查可发现视网膜脱离并伴有不同程度的脉络膜脱离；②4眼眼前段无异常，但裂隙灯下见前段玻璃体有色素颗粒性混浊，视网膜局限性脱离。
, 百拇医药
裂孔性视网膜脱离误诊为中心性脉络膜视网膜病变的病例特点均为年青人，年龄13～37岁，起病缓慢。眼底检查可见黄斑灰暗、水肿，但不局限，没有黄白点沉着。
眼球钝性伤伴发视网膜脱离4例中2例初诊为角膜挫裂伤，眼底窥视不清；2例为眼球挫伤，视网膜出血，血块遮盖裂孔。
3 讨论
视网膜脱离时间与视力恢复有明显关系，随着脱离时间延长，预后视力逐渐下降。作者在一组统计病例中发现，脱离时间6个月以上视力功能预后差，脱离在3个月以内视力恢复较好。有人对视网膜脱离和复位后视功能恢复研究表明，视网膜脱离持续时间与视力恢复多呈指数关系[1]。所以最大限度缩短视网膜脱离与复位的间隔时间，对预后至关重要，即提高首诊确诊率对视网膜脱离预后至关重要。
诊断视网膜脱离一般不难，但当有并发症或眼底不能看清时，不仔细检查就有可能发生漏、误诊。从本组病例分析，发现漏、误诊主要原因有3种：①医生临床经验不足，当看到某种改变时，未进一步检查就下诊断。如见玻璃体出血者，未再做B超进一步检查。②医生粗心，看到类似的表现时，未作详细检查和鉴别。如看到葡萄膜炎而忽视视网膜脱离。③病人随诊不够，病情变化不能得以及时检查、治疗。
, 百拇医药
伴玻璃体出血的视网膜脱离病例，特别是重度出血眼底不能看清时，往往是一些特征性表现，如果加以注意可以发现。了解和掌握以下表现对防止漏诊视网膜脱离有帮助：①玻璃体出血伴眼压低者，是本病主要体征之一。通常所见玻璃体出血眼压不仅不低，反而有增高；②玻璃体出血伴房水闪辉阳性，是本病特征。通常玻璃体出血，房水可见少数棕色颗粒，少有闪辉阳性；③玻璃体出血前已有视网膜格子样变性易发生视网膜脱离。视网膜脱离为玻璃体与视网膜两种组织变性共同作用的结果[2]；④一眼曾有过裂孔性视网膜脱离，另眼出现玻璃体出血者以及老年近视和周边视野缺损或闪光突然发生玻璃体出血者，为视网膜脱离的高危人群。故凡是玻璃体出血者，来诊时均应常规散瞳作三面镜或间接眼底镜检查，以了解玻璃体出血程度和眼底情况，如眼底不能看清应行超声波检查，同时注意定期复查。因为玻璃体出血是PVR发生的一个很危险因素[3]，PVR常引起牵引性视网膜脱离。
视网膜脱离后由于视网膜下液对眼内组织有严重的病理刺激，必然引起葡萄膜和玻璃体内的炎症反应，所以视网膜脱离后往往出现一些葡萄膜炎的表现。特别是合并脉络膜脱离时，更表现出典型的葡萄膜炎改变。如不注意进行鉴别，就有可能只诊断为葡萄膜炎而漏掉视网膜脱离。临床上出现下列葡萄膜炎表现时应注意伴发视网膜脱离存在：①轻微葡萄膜炎表现而视力重度下降；②急性葡萄膜炎表现而眼压极低、晶体晃动；③一眼眼球萎缩，另眼有葡萄膜炎且眼压偏低者；④某些特发性葡萄膜炎可继发视网膜脱离，但多为双眼同时发病，且眼压不低，一般不难鉴别。因此对葡萄膜炎病例应详细检查。
, 百拇医药
裂孔性视网膜脱离误诊为中心性浆液性视网膜脉络膜病变(下称中浆)，大多是由于医生粗心所致。有时下方裂孔或锯齿缘截离及一些小圆洞引起的视网膜脱离，发展慢，刚波及黄斑时如不注意，则可能诊断为中浆，故中浆病人应常规扩瞳查周边眼底。
参考文献
1 石一宁，惠延年综述.视网膜脱离手术后的视功能恢复.国外医学.眼科分册，1995，(2)：91～92
2 李凤鸣主编.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996.2338
3 李春芳.视网膜脱离手术后增殖性玻璃体视网膜病变的危险因素.眼科学报，1992，12(2)：88
(19981202 收稿), 百拇医药
单位：谭湘莲：湖南省郴州市第一人民医院(郴州 423000)；李春芳：中山医科大学中山眼科中心(广州 510060)
关键词：视网膜脱离；误诊；眼出血
裂孔性视网膜脱离的漏诊与误诊分析 裂孔性视网膜脱离是眼科常见的致盲眼病之一，易漏、误诊。如能早期诊断与及时治疗，治愈率可达90%以上，若延误治疗，将发生增殖性玻璃体视网膜病变及视细胞凋亡，不仅手术成功率大大降低，而且严重影响视功能的恢复。现将相关病例进行分析以提高确诊率。
1 临床资料
1990年1月至1997年12月，作者收集裂孔性视网膜脱离漏、误诊病例共54例54眼。男性38例，女性16例。平均年龄45岁。初诊至确诊时间为3～37 d。19例散瞳眼底检查即可确诊，35例通过超声波检查确诊。
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2 结果
54例中初诊为玻璃体出血28例(54.1%)，葡萄膜炎13例(24.3%)，中心性脉络膜视网膜病变9例(16.6%)，眼球钝挫伤4例(7.4%)。
裂孔性视网膜脱离伴发玻璃体出血漏诊为玻璃体出血的病例特点为所有病例均不能看清眼底，均按初诊为玻璃体出血进行治疗，复诊时行超声波检查才确诊伴发视网膜脱离。根据病史和病例记录，这些病例除有玻璃体出血外，还有以下表现：①低眼压，一般比对侧眼压低0.53～1.07 kPa，有25眼(89.3%)眼压<1.32 kPa；②房水闪辉阳性(+～++)，有26眼(9.3%)；③7眼对侧眼有过视网膜脱离病史；④7眼有眼外伤史；⑤5眼有视网膜格子样变性病史；⑥4眼发病前有闪光感；⑦4眼为近视的老年人突然视力下降。
裂孔性视网膜脱离伴发葡萄膜炎漏诊为葡萄膜炎的病例特点：①9眼睫状充血、角膜后弹力层皱褶，房水闪辉阳性，虹膜水肿后粘连，小瞳下不能看清眼底。散瞳后三面镜检查可发现视网膜脱离并伴有不同程度的脉络膜脱离；②4眼眼前段无异常，但裂隙灯下见前段玻璃体有色素颗粒性混浊，视网膜局限性脱离。
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裂孔性视网膜脱离误诊为中心性脉络膜视网膜病变的病例特点均为年青人，年龄13～37岁，起病缓慢。眼底检查可见黄斑灰暗、水肿，但不局限，没有黄白点沉着。
眼球钝性伤伴发视网膜脱离4例中2例初诊为角膜挫裂伤，眼底窥视不清；2例为眼球挫伤，视网膜出血，血块遮盖裂孔。
3 讨论
视网膜脱离时间与视力恢复有明显关系，随着脱离时间延长，预后视力逐渐下降。作者在一组统计病例中发现，脱离时间6个月以上视力功能预后差，脱离在3个月以内视力恢复较好。有人对视网膜脱离和复位后视功能恢复研究表明，视网膜脱离持续时间与视力恢复多呈指数关系[1]。所以最大限度缩短视网膜脱离与复位的间隔时间，对预后至关重要，即提高首诊确诊率对视网膜脱离预后至关重要。
诊断视网膜脱离一般不难，但当有并发症或眼底不能看清时，不仔细检查就有可能发生漏、误诊。从本组病例分析，发现漏、误诊主要原因有3种：①医生临床经验不足，当看到某种改变时，未进一步检查就下诊断。如见玻璃体出血者，未再做B超进一步检查。②医生粗心，看到类似的表现时，未作详细检查和鉴别。如看到葡萄膜炎而忽视视网膜脱离。③病人随诊不够，病情变化不能得以及时检查、治疗。
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伴玻璃体出血的视网膜脱离病例，特别是重度出血眼底不能看清时，往往是一些特征性表现，如果加以注意可以发现。了解和掌握以下表现对防止漏诊视网膜脱离有帮助：①玻璃体出血伴眼压低者，是本病主要体征之一。通常所见玻璃体出血眼压不仅不低，反而有增高；②玻璃体出血伴房水闪辉阳性，是本病特征。通常玻璃体出血，房水可见少数棕色颗粒，少有闪辉阳性；③玻璃体出血前已有视网膜格子样变性易发生视网膜脱离。视网膜脱离为玻璃体与视网膜两种组织变性共同作用的结果[2]；④一眼曾有过裂孔性视网膜脱离，另眼出现玻璃体出血者以及老年近视和周边视野缺损或闪光突然发生玻璃体出血者，为视网膜脱离的高危人群。故凡是玻璃体出血者，来诊时均应常规散瞳作三面镜或间接眼底镜检查，以了解玻璃体出血程度和眼底情况，如眼底不能看清应行超声波检查，同时注意定期复查。因为玻璃体出血是PVR发生的一个很危险因素[3]，PVR常引起牵引性视网膜脱离。
视网膜脱离后由于视网膜下液对眼内组织有严重的病理刺激，必然引起葡萄膜和玻璃体内的炎症反应，所以视网膜脱离后往往出现一些葡萄膜炎的表现。特别是合并脉络膜脱离时，更表现出典型的葡萄膜炎改变。如不注意进行鉴别，就有可能只诊断为葡萄膜炎而漏掉视网膜脱离。临床上出现下列葡萄膜炎表现时应注意伴发视网膜脱离存在：①轻微葡萄膜炎表现而视力重度下降；②急性葡萄膜炎表现而眼压极低、晶体晃动；③一眼眼球萎缩，另眼有葡萄膜炎且眼压偏低者；④某些特发性葡萄膜炎可继发视网膜脱离，但多为双眼同时发病，且眼压不低，一般不难鉴别。因此对葡萄膜炎病例应详细检查。
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裂孔性视网膜脱离误诊为中心性浆液性视网膜脉络膜病变(下称中浆)，大多是由于医生粗心所致。有时下方裂孔或锯齿缘截离及一些小圆洞引起的视网膜脱离，发展慢，刚波及黄斑时如不注意，则可能诊断为中浆，故中浆病人应常规扩瞳查周边眼底。
参考文献
1 石一宁，惠延年综述.视网膜脱离手术后的视功能恢复.国外医学.眼科分册，1995，(2)：91～92
2 李凤鸣主编.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996.2338
3 李春芳.视网膜脱离手术后增殖性玻璃体视网膜病变的危险因素.眼科学报，1992，12(2)：88
(19981202 收稿), 百拇医药
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