乳腺癌根治术后病人自控镇痛对呼吸功能的影响
作者：黎祖荣 周清夷 魏佳
单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
关键词：乳房切除术，根治性；镇痛，病人控制；呼吸功能试验
湖南医学990523 乳腺癌根治术采用高位硬膜外阻滞，术中常引起通气量不同程度下降，这早已为麻醉医生所熟知，因此对术后病人施行镇痛常有所顾虑。为了解术后镇痛是否会影响乳腺癌根治术后病人的呼吸功能，本研究观察比较了乳腺癌根治术后自控镇痛和非镇痛病人的呼吸功能变化及术后镇痛的可行性。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择女性乳腺癌根治术病人60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为两组，每组30例。平均年龄43(25～68)岁；平均体重61(48～70) kg；平均手术时间2.5(2～5) h。术前进行肺功能和血气检查。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 入手术室后于侧卧位下经T2～3椎间隙作硬膜外腔穿刺，向头端置管3～4 cm，用1%利多卡因连续硬膜外麻醉。术中常规鼻导管持续给氧，用无创脉搏血氧饱和度(SpO2)仪监测SpO2，术毕将病人随机分为A组(对照组)，硬膜外不给药，术后6 h以上痛疼者肌注哌替丁50 mg。B组为病人自控镇痛组(简称PCA组)。镇痛药液浓度及剂量为0.18%布比卡因100 ml。用英国Graseby 9300PCA泵，设置指标为：负荷量2 ml，PCA按压剂量2 ml，持续量2 ml/h，锁定时间30 min，术毕即与硬膜外导管连接开机。
1.3 观测指标 两组均于术中、术后4，8，24 h测量患者的呼吸频率(RR)，潮气量(VT)，分钟通气量(MV)，并抽取动脉血进行血气分析(Corning美国170血气分析仪)包括动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，动脉血氧分压(PaO2)，碳酸氢碱(HCO-3)。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 所得数据以
±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 一般情况比较 两组患者的年龄、体重、麻醉分级，手术时间差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
2.2 镇痛效果比较 对照组病人于术后2～6 h开始觉伤口疼痛，表现为烦躁、焦虑、出汗。采用视觉模拟法(Visual analogue scale.VAS)评分，VAS>6～8分，PCA组患者术后无明显疼痛，VAS评分<2分，24 h PCA按压次数0～6次，平均2次。
2.3 两组患者围手术期的RR，VT，MV和动脉血气变化 见附表。
附表 两组患者围手术期呼吸功能和动脉血气指标的变化(±s) 组别
, 百拇医药
时相
RR(次/min)
VT(ml)
MV(L/min)
pH
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)
HCO-3(mmol/L)
SpO2(%)
A组
术前
, 百拇医药
18.4±2.3
343±72
6.4±0.7
7.40±0.02
4.35±0.48
10.75±1.20
23.86±3.01
95.26±1.34
术中
21.0±4.22)
310±84
5.9±0.72)
, 百拇医药
7.39±0.021)
4.72±0.53
11.68±0.57
23.80±3.25
97.00±1.45
术后6 h
26.9±3.42)4)
266±842)3)
5.0±0.82)4)
7.38±0.041)3)
, 百拇医药
5.93±0.382)4)
10.00±0.902)4)
24.40±3.45
93.26±1.522)4)
术后8 h
24.0±4.22)4)
293±90
5.6±0.82)
7.41±0.02
483±0.392)
, 百拇医药
11.11±0.883)
24.06±3.38
96.00±1.65
术后24 h
19.2±2.9
303±851)
6.0±0.52)
7.41±0.03
4.64±0.521)
11.46±0.82
24.26±3.98
, 百拇医药
96.60±3.96
B组
术前
18.0±1.8
340±81
6.3±0.8
7.41±0.04
4.42±0.46
10.80±1.06
24.20±3.29
95.86±1.56
术 中
, http://www.100md.com
22.0±4.52)
313±89
5.8±0.7
7.40±0.04
4.59±0.67
11.73±0.54
23.13±3.04
97.60±0.96
术后6 h
19.3±3.01)
323±89
, 百拇医药
5.8±0.81)
7.40±0.03
4.69±0.401)
11.24±1.08
23.53±3.04
96.73±1.611)
术后8 h
20.0±4.11)
316±83
5.9±0.81)
, 百拇医药
7.42±0.04
4.69±0.53
11.55±0.802)
23.66±3.48
96.06±1.70
术后24 h
18.6±1.8
320±92
6.1±0.6
7.40±0.03
4.55±0.51
, 百拇医药 11.60±0.612)
25.33±4.37
97.06±1.452)
与术前比较：1)P<0.05；2)P<0.01；组间比较：3)P<0.05；4)P<0.01
3 讨论
两组术后24 h呼吸功能和动脉血气显示，对照组术后RR明显快于PCA组，特别是术后8 h内(P<0.01)。术后4 h内，对照组VT和MV也比PCA组明显降低。引起患者通气功能降低的原因很多，手术创伤本身可导致术后通气功能减退，而术后疼痛又可使通气功能紊乱进一步加重[1]，因为术后患者对疼痛的恐惧心理引起患者忧烦，紧张、焦虑等情绪反应，使交感神经兴奋，进而引起呼吸频率加快，呼吸不规则，呼吸效率降低[2]；术后胸壁伤口加压包扎，使呼吸运动受限，胸肺顺应性降低，这种限制性通气障碍使潮气量和肺泡通气量减少，导致PaO2降低和PaCO2增高[3]，血气的变化在对照组尤为明显，术后4 h内，对照组pH值，PaO2及SPO2均低于PCA组(P<0.05)，PaCO2高于PCA组(P<0.01)。尽管PCA组术后MV较术前也有下降，但与术中比无统计学差异，说明术后镇痛没有进一步降低分钟通气量。虽然PCA组术后4 h的PaCO2高于术前(P<0.05)，但明显轻于对照组，且不伴明显的氧分压下降，表明乳腺癌术后镇痛不会造成缺氧和二氧化碳蓄积。
, 百拇医药
硬膜外自控镇痛目前国内外采用较多的是局麻药和阿片类制剂，阿片类制剂的镇痛效果确切，但因其副作用多，且有呼吸抑制作用，乳腺癌根治术后病人最好不用，而用单纯布比卡因即可。为了不影响通气功能，作者用0.18%低浓度的布比卡因，因上胸段硬膜外阻滞对呼吸功能的影响与所用局麻药的浓度密切相关[4，5]，低浓度仅阻滞多节段感觉神经的传导，对运动神经阻断作用弱，这样即达到了镇痛目的，又减少了术后镇痛对通气功能的影响。随着伤口疼痛消失，患者可下床活动，进行深呼吸，咳嗽排痰，自行转动体位，直接改善了通气功能，减少了术后肺部并发症。所以，乳腺癌根治术后病人术后镇痛是可行的，只要药物浓度、剂量，配方合理，术后镇痛不仅能达到止痛目的，而且能改善其术后的呼吸功能。
参考文献
1 陈 颖.硬膜外腔芬太尼或吗啡胸腔手术后镇痛的呼吸功能观察.临床麻醉学杂志，1993，9(1)：24
2 陈伸庚主编.实验临床心理学.北京：北京大学出版社，1992.107～166
3 高玉华.呼吸系疾病病人的麻醉.见：刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987.860～866
4 赵 俊.硬膜外阻滞应用不同药物对呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1982，2(1)：4
5 彭伯祥，闵龙秋，叶燕熙.颈、上胸部硬膜外麻醉对呼吸功能的影响.临床麻醉学杂志，1988，4(3)：138
(19981230 收稿), 百拇医药
单位：湖南省肿瘤医院(长沙 410006)
关键词：乳房切除术，根治性；镇痛，病人控制；呼吸功能试验
湖南医学990523 乳腺癌根治术采用高位硬膜外阻滞，术中常引起通气量不同程度下降，这早已为麻醉医生所熟知，因此对术后病人施行镇痛常有所顾虑。为了解术后镇痛是否会影响乳腺癌根治术后病人的呼吸功能，本研究观察比较了乳腺癌根治术后自控镇痛和非镇痛病人的呼吸功能变化及术后镇痛的可行性。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择女性乳腺癌根治术病人60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为两组，每组30例。平均年龄43(25～68)岁；平均体重61(48～70) kg；平均手术时间2.5(2～5) h。术前进行肺功能和血气检查。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 入手术室后于侧卧位下经T2～3椎间隙作硬膜外腔穿刺，向头端置管3～4 cm，用1%利多卡因连续硬膜外麻醉。术中常规鼻导管持续给氧，用无创脉搏血氧饱和度(SpO2)仪监测SpO2，术毕将病人随机分为A组(对照组)，硬膜外不给药，术后6 h以上痛疼者肌注哌替丁50 mg。B组为病人自控镇痛组(简称PCA组)。镇痛药液浓度及剂量为0.18%布比卡因100 ml。用英国Graseby 9300PCA泵，设置指标为：负荷量2 ml，PCA按压剂量2 ml，持续量2 ml/h，锁定时间30 min，术毕即与硬膜外导管连接开机。
1.3 观测指标 两组均于术中、术后4，8，24 h测量患者的呼吸频率(RR)，潮气量(VT)，分钟通气量(MV)，并抽取动脉血进行血气分析(Corning美国170血气分析仪)包括动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，动脉血氧分压(PaO2)，碳酸氢碱(HCO-3)。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 所得数据以
±s表示，组间比较采用t检验。2 结果
2.1 一般情况比较 两组患者的年龄、体重、麻醉分级，手术时间差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
2.2 镇痛效果比较 对照组病人于术后2～6 h开始觉伤口疼痛，表现为烦躁、焦虑、出汗。采用视觉模拟法(Visual analogue scale.VAS)评分，VAS>6～8分，PCA组患者术后无明显疼痛，VAS评分<2分，24 h PCA按压次数0～6次，平均2次。
2.3 两组患者围手术期的RR，VT，MV和动脉血气变化 见附表。
附表 两组患者围手术期呼吸功能和动脉血气指标的变化(
±s) 组别, 百拇医药
时相
RR(次/min)
VT(ml)
MV(L/min)
pH
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)
HCO-3(mmol/L)
SpO2(%)
A组
术前
, 百拇医药
18.4±2.3
343±72
6.4±0.7
7.40±0.02
4.35±0.48
10.75±1.20
23.86±3.01
95.26±1.34
术中
21.0±4.22)
310±84
5.9±0.72)
, 百拇医药
7.39±0.021)
4.72±0.53
11.68±0.57
23.80±3.25
97.00±1.45
术后6 h
26.9±3.42)4)
266±842)3)
5.0±0.82)4)
7.38±0.041)3)
, 百拇医药
5.93±0.382)4)
10.00±0.902)4)
24.40±3.45
93.26±1.522)4)
术后8 h
24.0±4.22)4)
293±90
5.6±0.82)
7.41±0.02
483±0.392)
, 百拇医药
11.11±0.883)
24.06±3.38
96.00±1.65
术后24 h
19.2±2.9
303±851)
6.0±0.52)
7.41±0.03
4.64±0.521)
11.46±0.82
24.26±3.98
, 百拇医药
96.60±3.96
B组
术前
18.0±1.8
340±81
6.3±0.8
7.41±0.04
4.42±0.46
10.80±1.06
24.20±3.29
95.86±1.56
术 中
, http://www.100md.com
22.0±4.52)
313±89
5.8±0.7
7.40±0.04
4.59±0.67
11.73±0.54
23.13±3.04
97.60±0.96
术后6 h
19.3±3.01)
323±89
, 百拇医药
5.8±0.81)
7.40±0.03
4.69±0.401)
11.24±1.08
23.53±3.04
96.73±1.611)
术后8 h
20.0±4.11)
316±83
5.9±0.81)
, 百拇医药
7.42±0.04
4.69±0.53
11.55±0.802)
23.66±3.48
96.06±1.70
术后24 h
18.6±1.8
320±92
6.1±0.6
7.40±0.03
4.55±0.51
, 百拇医药 11.60±0.612)
25.33±4.37
97.06±1.452)
与术前比较：1)P<0.05；2)P<0.01；组间比较：3)P<0.05；4)P<0.01
3 讨论
两组术后24 h呼吸功能和动脉血气显示，对照组术后RR明显快于PCA组，特别是术后8 h内(P<0.01)。术后4 h内，对照组VT和MV也比PCA组明显降低。引起患者通气功能降低的原因很多，手术创伤本身可导致术后通气功能减退，而术后疼痛又可使通气功能紊乱进一步加重[1]，因为术后患者对疼痛的恐惧心理引起患者忧烦，紧张、焦虑等情绪反应，使交感神经兴奋，进而引起呼吸频率加快，呼吸不规则，呼吸效率降低[2]；术后胸壁伤口加压包扎，使呼吸运动受限，胸肺顺应性降低，这种限制性通气障碍使潮气量和肺泡通气量减少，导致PaO2降低和PaCO2增高[3]，血气的变化在对照组尤为明显，术后4 h内，对照组pH值，PaO2及SPO2均低于PCA组(P<0.05)，PaCO2高于PCA组(P<0.01)。尽管PCA组术后MV较术前也有下降，但与术中比无统计学差异，说明术后镇痛没有进一步降低分钟通气量。虽然PCA组术后4 h的PaCO2高于术前(P<0.05)，但明显轻于对照组，且不伴明显的氧分压下降，表明乳腺癌术后镇痛不会造成缺氧和二氧化碳蓄积。
, 百拇医药
硬膜外自控镇痛目前国内外采用较多的是局麻药和阿片类制剂，阿片类制剂的镇痛效果确切，但因其副作用多，且有呼吸抑制作用，乳腺癌根治术后病人最好不用，而用单纯布比卡因即可。为了不影响通气功能，作者用0.18%低浓度的布比卡因，因上胸段硬膜外阻滞对呼吸功能的影响与所用局麻药的浓度密切相关[4，5]，低浓度仅阻滞多节段感觉神经的传导，对运动神经阻断作用弱，这样即达到了镇痛目的，又减少了术后镇痛对通气功能的影响。随着伤口疼痛消失，患者可下床活动，进行深呼吸，咳嗽排痰，自行转动体位，直接改善了通气功能，减少了术后肺部并发症。所以，乳腺癌根治术后病人术后镇痛是可行的，只要药物浓度、剂量，配方合理，术后镇痛不仅能达到止痛目的，而且能改善其术后的呼吸功能。
参考文献
1 陈 颖.硬膜外腔芬太尼或吗啡胸腔手术后镇痛的呼吸功能观察.临床麻醉学杂志，1993，9(1)：24
2 陈伸庚主编.实验临床心理学.北京：北京大学出版社，1992.107～166
3 高玉华.呼吸系疾病病人的麻醉.见：刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987.860～866
4 赵 俊.硬膜外阻滞应用不同药物对呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1982，2(1)：4
5 彭伯祥，闵龙秋，叶燕熙.颈、上胸部硬膜外麻醉对呼吸功能的影响.临床麻醉学杂志，1988，4(3)：138
(19981230 收稿), 百拇医药