股骨重建型交锁髓内钉闭合固定股骨粗隆下骨折
作者：徐卫东 吴岳嵩 陈长青 张春才 禹宝庆 侯铁胜
单位：徐卫东 吴岳嵩 张春才 禹宝庆 侯铁胜 第二军医大学附属长海医院骨科 上海 200433；陈长青 河南省焦作市第二人民医院骨科
关键词：重建型交锁髓内钉；股骨骨折；治疗
骨与关节990509
摘要 报告股骨重建型交锁髓内钉在股骨粗隆下骨折的疗效。29例创伤性骨折，按Seinsheimers分类：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型17例，Ⅴ型4例。采用透视下Russell-Taylor股骨重建型交锁髓内钉闭合固定。结果29例获得随访，时间9～23个月，平均14个月。术中不需输血，术后无需外固定，未出现感染、交锁钉断裂等并发症。可早期功能锻炼及不负重下地。1例患肢术后长2.5cm，2例髋关节轻度不适，其余无特殊，疗效优异。认为股骨重建型交锁髓内钉采用冷锻制造，壁加厚，提高了其抗剪力、抗弯及抗疲劳能力。对粗隆部及粗隆下粉碎骨折，股骨重建型交锁髓内钉闭合固定最为合适，创伤小、并发症少，骨折愈合快，功能恢复满意，特别是重建股骨型交锁钉较一般交锁钉有利于避免交锁钉的断裂。
, 百拇医药
The Results of Reconstruction Femoral Interlocking Nail to the Tr eatment of the Subtrochanteric Femoral Fracture
Xu Weidong，Wu Yuesong，Zhang Cuncai，et al.
Deparment of Orthop edics，Changhai Hospital，The Second Military Medical University ，Shanghai 200433
Abstract This article reported the effect of the application of reconstruction femoral interlocking nail to subtrocha nteric femoral fractures.Twenty-nine cases of the traumatic fractures were tre ated with the nail.The fractures were classified according to Seinsheimer the Ⅱ type 3 cases，Ⅲ type 5，Ⅳ type 17 and Ⅴ type 4.Result Showed that 29 cases were followed-up for average 14 months，there were no severe complications ，such as the infection and breakage，the patients could exercise and began the early weight bearing，the function was good，except 2 cases suffered mild hip un comfortable and 1 case the injured limb was longer 2.5cm after operation.Autho rs consider that the reconstruction femoral interlocking nail is best for the tr eatment of the subtrochanteric fractures，little trauma，less complications，esp ecialy it is very useful to avoid the breakage of the nail.
, 百拇医药
Key words Reconstruction interlocking nail；Femoral fra cture；Therapy
对股骨粗隆下广泛粉碎骨折、合并髋部骨折的颈/干或节段性骨折，难以用一般内固定治疗，达到既固定牢靠又创伤小、并发症少，最终功能较好的目的。本院从1996年12月～1998年3月，应用Russell-Taylor股骨重建型交锁髓内钉闭合固定上述复杂股骨骨折，疗效优异，现报告如下。
1 资料与方法
对29例股骨粗隆下粉碎性骨折行闭合股骨重建型交锁髓内钉固定。其中男21例，女8例，年龄21～63岁，平均3 7.5岁。机动车乘员11例，驾驶员4例，其它14例。骨折原因：车祸致伤20例，其它9例。左侧16例，右侧13例。骨折类型：开放性2例，闭合性27例，入院至手术时间：≤24h 3例，≥ 72h 26例。粗隆下骨折按Seinsheimers分类：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型17例，Ⅴ型4例，其中粗隆下并股骨中段骨折3例，颈/干骨折2例。术后不需任何外固定，一周左右进行持续被动活动功能锻炼，逐渐扶拐下地，但不负重。12～14d出院，骨折愈合前门诊每4～6周复查一次，根据骨折愈合情况，指导病人的功能锻炼，主要是股四头肌的收缩、膝关节的活动、部分负重，而并不急于早期弃拐行走锻炼，手术后6～8周左右开始负重。
, http://www.100md.com
使用的交锁钉为 Smith-Nephew公司提供的Russell-Taylor股骨重建型交锁髓内钉，其最主要的特点是采用冷锻制造，壁厚达2.3mm或2.5mm，而一般交锁钉为1.0mm或1.5mm。对于同样直径12mm的交锁髓内钉，其抗弯和抗疲劳强度增加了近1倍，有利于避免交锁钉术后最严重的并发症即交锁钉断裂。由于有1～2枚直径6.5mm或8.0mm的斜锁螺钉从大粗隆进入股骨颈(也可将左侧用于右侧，而将1枚斜锁螺钉从大粗隆斜向小粗隆交锁)，远端横锁，维持了股骨正常的颈干角及股骨的长度、力线，在骨折愈合前，交锁钉能替代股骨承受人体的大部分应力，因而被称为股骨重建型交锁钉(reconstruction interlocking femoral nail)。
2 结 果
29例病人均获得9～23个月随访，平均14个月。术中出血100 ml，不需输血。手术时间一般为90～120min。平均住院日为17d。手术后3个月即恢复正常， 4～6个月骨折已愈合，术后12～15个月取钉。未出现拔钉后再骨折。由于手术创伤较小，很少有手术本身的并发症，如伤口感染、肺炎、脂肪栓塞、深静脉栓塞等并发症。术后出现阴部神经麻痹1例，1周后自然恢复，无断钉发生。
, 百拇医药
由于闭合交锁髓内钉固定后，骨折固定可靠，病人可以及时活动膝关节，因而很少有“骨折病”出现。本文中 29例病人，术后有1例病人患肢较健侧长2.5cm，行走有轻微跛行，2例病人髋部稍有不适，其余病人患肢功能正常，疗效优异(图1)。
图1 ①术前 ②术后13个月骨折已愈合
3 讨 论
1891年Allis就认识到股骨粗隆下骨折非常难以处理，在牵引中容易引起髋内翻及骨不连[1]。因而1907年Lambotte推荐使用切开复位髋部髓内钉加环扎钢丝内固定，但失败率较高[2]。而Hibbs则认为牵引下维持骨折近端与远端对位，直到骨折愈合，但出现了较多的髋内翻或旋转畸形，以及由于长期卧床带来的并发症[3]。1917年Koch指出人体受应力最大的部位在股骨粗隆下，内侧皮质的压应力超过2000磅/英寸2，外侧皮质的张应力超过1000磅/英寸2[4]。在193 0年出现了Jewett钉，但Fielding报道其对不稳定骨折治疗的失败率高达40%[5]。Ziclel钉是粗隆下骨折治疗的重大进展，临床一系列报道证实其失败率为5%[6]。目前认为对粗隆下骨折更好的治疗方法为闭合交锁髓内钉内固定，临床表明其手术创伤小、出血少、时间短，并发症少，而适应证广，对任何粉碎复杂的骨折及股骨肿瘤切除后重建股骨的均可适用。
, 百拇医药
股骨重建型交锁钉采用了冷锻制造，壁加厚，大大降低了锁钉口的应力，提高了其抗弯和抗剪力能力，避免了交锁钉最常见也最严重的交锁钉断裂并发症。对粗隆下广泛严重粉碎骨折及节段性骨折，在骨折愈合前，其能承受人体的大部分应力，具有重建股骨的作用。
股骨重建型交锁髓内钉适用于包括小粗隆下骨折，严重的股骨干粉碎骨折和同侧的颈/干骨折。还可用于骨短缩或延长的股骨重建手术，也可用于股骨肿瘤节段切除、异体骨移植后需重建股骨。对一些股骨转移性骨肿瘤为预防病理性骨折，可用其作股骨重建固定。
该钉维持了正常的颈干角，并且通过髓腔中央承担应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，能起到正常股骨的力学作用效果，有利于骨折愈合，防止了髋部畸形的发生。对一些严重粉碎骨折，则特别适合采用闭合交锁髓内钉技术，大大减小了创伤的程度，术后护理简单，防止了这类复杂骨折治疗中的许多严重并发症。闭合固定时，扩髓的骨泥流注到骨折断端，骨折愈合快，在术后约3～4个月即愈合， 5～6个月病人已可基本正常行走，并恢复工作。Taylor等[7]报道应用股骨重建型交锁髓内钉治疗5例伞兵粗隆下粉碎骨折，随访22个月，疗效全部优，均重回部队服役。
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股骨重建型交锁髓内钉远端均横锁螺钉固定，呈静力型固定。消除了粗隆下骨折时，局部肌肉力量大而导致骨折端短缩，旋转，交锁髓内钉退出或进入膝关节，利于早期活动。随访表明，静力型固定不影响骨折愈合。本组病例无骨不连或延迟愈合。研究认为，绝大多数骨折均在静力状态下愈合，静力型锁钉与动力型锁钉在骨折愈合方面无差别，而相反，动力型锁钉容易引起较多的并发症，目前认为对静力型锁钉在固定一段时间后改为动力型锁钉并无必要，并且有研究者尝试对骨不连病人作静力型交锁髓内钉固定，取得了较好的临床效果。
在作股骨重建型交锁髓内钉闭合固定时，病人取仰卧位较合适，便于作股骨颈透视。患侧臀部垫高，外展正常下肢，同时内收躯干和受伤的肢体。患侧屈髋15°，用骨牵引或特殊的鞋牵引。用影像增强器判断骨折近端的移位，旋转骨折远端以对合近端。在大粗隆顶端上方作一直切口，长约6～10cm，视病人体形胖瘦而定。钝性分离肌肉后在犁状窝进导针，扩髓。如对于某些特殊情况，导针通过骨折端较困难时，可在局部作小切口，辅助插钉，减少手术时间及医生接触射线，而并不影响手术结果。
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在术前测量肢体的长度，术中再次测量比较，可防止下肢不等长。手术出血少，创伤小。术后无需外固定，2～3d后即可作功能锻炼。术后无感染、肺炎、泌尿系感染、深静脉栓塞等并发症，也无髋内翻畸形。未出现交锁螺钉退出、交锁髓内钉固定失败断裂等内固定本身并发症问题。
参考文献
1 Allis OH.Fractures of the upper third of the femur exclusi ve of the neck.Med News，1891，59：585～590.
2 Lambotte AL.Intervention operatoire dans les fractures：Recetes et ancienees envisagee.Brussels，Lamertaen，1907.
3 Hibbs RA.The management of the tendency of the upper fragment to ti lt forward in fractures of the upper third of the femur.N Y Med J，1992，75：17 7～179.
, http://www.100md.com
4 Koch JC.The laws of bone architecture.Am J Anat，1917，21：177.
5 Fielding JW，Cochran JB，Zickel RE.Biomechanical charactreristics a nd surgical managenment of subtrrochantric fractures.Orthop Clin North Am，1974 ，5：629.
6 Zickel RE.Subtrochanteric femur fractures.Orthop Clin North Am，1980，11：555.
7 Taylor DC.Erpelding JM，Whitman CS，et al.Treatment of comminuted subtrochanteric femoral fractures in young population with a reconstruction nail .Mil-Med，1996，161(12)：735～8.
(收稿：1998-12-31), http://www.100md.com
单位：徐卫东 吴岳嵩 张春才 禹宝庆 侯铁胜 第二军医大学附属长海医院骨科 上海 200433；陈长青 河南省焦作市第二人民医院骨科
关键词：重建型交锁髓内钉；股骨骨折；治疗
骨与关节990509
摘要 报告股骨重建型交锁髓内钉在股骨粗隆下骨折的疗效。29例创伤性骨折，按Seinsheimers分类：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型17例，Ⅴ型4例。采用透视下Russell-Taylor股骨重建型交锁髓内钉闭合固定。结果29例获得随访，时间9～23个月，平均14个月。术中不需输血，术后无需外固定，未出现感染、交锁钉断裂等并发症。可早期功能锻炼及不负重下地。1例患肢术后长2.5cm，2例髋关节轻度不适，其余无特殊，疗效优异。认为股骨重建型交锁髓内钉采用冷锻制造，壁加厚，提高了其抗剪力、抗弯及抗疲劳能力。对粗隆部及粗隆下粉碎骨折，股骨重建型交锁髓内钉闭合固定最为合适，创伤小、并发症少，骨折愈合快，功能恢复满意，特别是重建股骨型交锁钉较一般交锁钉有利于避免交锁钉的断裂。
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The Results of Reconstruction Femoral Interlocking Nail to the Tr eatment of the Subtrochanteric Femoral Fracture
Xu Weidong，Wu Yuesong，Zhang Cuncai，et al.
Deparment of Orthop edics，Changhai Hospital，The Second Military Medical University ，Shanghai 200433
Abstract This article reported the effect of the application of reconstruction femoral interlocking nail to subtrocha nteric femoral fractures.Twenty-nine cases of the traumatic fractures were tre ated with the nail.The fractures were classified according to Seinsheimer the Ⅱ type 3 cases，Ⅲ type 5，Ⅳ type 17 and Ⅴ type 4.Result Showed that 29 cases were followed-up for average 14 months，there were no severe complications ，such as the infection and breakage，the patients could exercise and began the early weight bearing，the function was good，except 2 cases suffered mild hip un comfortable and 1 case the injured limb was longer 2.5cm after operation.Autho rs consider that the reconstruction femoral interlocking nail is best for the tr eatment of the subtrochanteric fractures，little trauma，less complications，esp ecialy it is very useful to avoid the breakage of the nail.
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Key words Reconstruction interlocking nail；Femoral fra cture；Therapy
对股骨粗隆下广泛粉碎骨折、合并髋部骨折的颈/干或节段性骨折，难以用一般内固定治疗，达到既固定牢靠又创伤小、并发症少，最终功能较好的目的。本院从1996年12月～1998年3月，应用Russell-Taylor股骨重建型交锁髓内钉闭合固定上述复杂股骨骨折，疗效优异，现报告如下。
1 资料与方法
对29例股骨粗隆下粉碎性骨折行闭合股骨重建型交锁髓内钉固定。其中男21例，女8例，年龄21～63岁，平均3 7.5岁。机动车乘员11例，驾驶员4例，其它14例。骨折原因：车祸致伤20例，其它9例。左侧16例，右侧13例。骨折类型：开放性2例，闭合性27例，入院至手术时间：≤24h 3例，≥ 72h 26例。粗隆下骨折按Seinsheimers分类：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型17例，Ⅴ型4例，其中粗隆下并股骨中段骨折3例，颈/干骨折2例。术后不需任何外固定，一周左右进行持续被动活动功能锻炼，逐渐扶拐下地，但不负重。12～14d出院，骨折愈合前门诊每4～6周复查一次，根据骨折愈合情况，指导病人的功能锻炼，主要是股四头肌的收缩、膝关节的活动、部分负重，而并不急于早期弃拐行走锻炼，手术后6～8周左右开始负重。
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使用的交锁钉为 Smith-Nephew公司提供的Russell-Taylor股骨重建型交锁髓内钉，其最主要的特点是采用冷锻制造，壁厚达2.3mm或2.5mm，而一般交锁钉为1.0mm或1.5mm。对于同样直径12mm的交锁髓内钉，其抗弯和抗疲劳强度增加了近1倍，有利于避免交锁钉术后最严重的并发症即交锁钉断裂。由于有1～2枚直径6.5mm或8.0mm的斜锁螺钉从大粗隆进入股骨颈(也可将左侧用于右侧，而将1枚斜锁螺钉从大粗隆斜向小粗隆交锁)，远端横锁，维持了股骨正常的颈干角及股骨的长度、力线，在骨折愈合前，交锁钉能替代股骨承受人体的大部分应力，因而被称为股骨重建型交锁钉(reconstruction interlocking femoral nail)。
2 结 果
29例病人均获得9～23个月随访，平均14个月。术中出血100 ml，不需输血。手术时间一般为90～120min。平均住院日为17d。手术后3个月即恢复正常， 4～6个月骨折已愈合，术后12～15个月取钉。未出现拔钉后再骨折。由于手术创伤较小，很少有手术本身的并发症，如伤口感染、肺炎、脂肪栓塞、深静脉栓塞等并发症。术后出现阴部神经麻痹1例，1周后自然恢复，无断钉发生。
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由于闭合交锁髓内钉固定后，骨折固定可靠，病人可以及时活动膝关节，因而很少有“骨折病”出现。本文中 29例病人，术后有1例病人患肢较健侧长2.5cm，行走有轻微跛行，2例病人髋部稍有不适，其余病人患肢功能正常，疗效优异(图1)。
图1 ①术前 ②术后13个月骨折已愈合
3 讨 论
1891年Allis就认识到股骨粗隆下骨折非常难以处理，在牵引中容易引起髋内翻及骨不连[1]。因而1907年Lambotte推荐使用切开复位髋部髓内钉加环扎钢丝内固定，但失败率较高[2]。而Hibbs则认为牵引下维持骨折近端与远端对位，直到骨折愈合，但出现了较多的髋内翻或旋转畸形，以及由于长期卧床带来的并发症[3]。1917年Koch指出人体受应力最大的部位在股骨粗隆下，内侧皮质的压应力超过2000磅/英寸2，外侧皮质的张应力超过1000磅/英寸2[4]。在193 0年出现了Jewett钉，但Fielding报道其对不稳定骨折治疗的失败率高达40%[5]。Ziclel钉是粗隆下骨折治疗的重大进展，临床一系列报道证实其失败率为5%[6]。目前认为对粗隆下骨折更好的治疗方法为闭合交锁髓内钉内固定，临床表明其手术创伤小、出血少、时间短，并发症少，而适应证广，对任何粉碎复杂的骨折及股骨肿瘤切除后重建股骨的均可适用。
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股骨重建型交锁钉采用了冷锻制造，壁加厚，大大降低了锁钉口的应力，提高了其抗弯和抗剪力能力，避免了交锁钉最常见也最严重的交锁钉断裂并发症。对粗隆下广泛严重粉碎骨折及节段性骨折，在骨折愈合前，其能承受人体的大部分应力，具有重建股骨的作用。
股骨重建型交锁髓内钉适用于包括小粗隆下骨折，严重的股骨干粉碎骨折和同侧的颈/干骨折。还可用于骨短缩或延长的股骨重建手术，也可用于股骨肿瘤节段切除、异体骨移植后需重建股骨。对一些股骨转移性骨肿瘤为预防病理性骨折，可用其作股骨重建固定。
该钉维持了正常的颈干角，并且通过髓腔中央承担应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，能起到正常股骨的力学作用效果，有利于骨折愈合，防止了髋部畸形的发生。对一些严重粉碎骨折，则特别适合采用闭合交锁髓内钉技术，大大减小了创伤的程度，术后护理简单，防止了这类复杂骨折治疗中的许多严重并发症。闭合固定时，扩髓的骨泥流注到骨折断端，骨折愈合快，在术后约3～4个月即愈合， 5～6个月病人已可基本正常行走，并恢复工作。Taylor等[7]报道应用股骨重建型交锁髓内钉治疗5例伞兵粗隆下粉碎骨折，随访22个月，疗效全部优，均重回部队服役。
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股骨重建型交锁髓内钉远端均横锁螺钉固定，呈静力型固定。消除了粗隆下骨折时，局部肌肉力量大而导致骨折端短缩，旋转，交锁髓内钉退出或进入膝关节，利于早期活动。随访表明，静力型固定不影响骨折愈合。本组病例无骨不连或延迟愈合。研究认为，绝大多数骨折均在静力状态下愈合，静力型锁钉与动力型锁钉在骨折愈合方面无差别，而相反，动力型锁钉容易引起较多的并发症，目前认为对静力型锁钉在固定一段时间后改为动力型锁钉并无必要，并且有研究者尝试对骨不连病人作静力型交锁髓内钉固定，取得了较好的临床效果。
在作股骨重建型交锁髓内钉闭合固定时，病人取仰卧位较合适，便于作股骨颈透视。患侧臀部垫高，外展正常下肢，同时内收躯干和受伤的肢体。患侧屈髋15°，用骨牵引或特殊的鞋牵引。用影像增强器判断骨折近端的移位，旋转骨折远端以对合近端。在大粗隆顶端上方作一直切口，长约6～10cm，视病人体形胖瘦而定。钝性分离肌肉后在犁状窝进导针，扩髓。如对于某些特殊情况，导针通过骨折端较困难时，可在局部作小切口，辅助插钉，减少手术时间及医生接触射线，而并不影响手术结果。
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在术前测量肢体的长度，术中再次测量比较，可防止下肢不等长。手术出血少，创伤小。术后无需外固定，2～3d后即可作功能锻炼。术后无感染、肺炎、泌尿系感染、深静脉栓塞等并发症，也无髋内翻畸形。未出现交锁螺钉退出、交锁髓内钉固定失败断裂等内固定本身并发症问题。
参考文献
1 Allis OH.Fractures of the upper third of the femur exclusi ve of the neck.Med News，1891，59：585～590.
2 Lambotte AL.Intervention operatoire dans les fractures：Recetes et ancienees envisagee.Brussels，Lamertaen，1907.
3 Hibbs RA.The management of the tendency of the upper fragment to ti lt forward in fractures of the upper third of the femur.N Y Med J，1992，75：17 7～179.
, http://www.100md.com
4 Koch JC.The laws of bone architecture.Am J Anat，1917，21：177.
5 Fielding JW，Cochran JB，Zickel RE.Biomechanical charactreristics a nd surgical managenment of subtrrochantric fractures.Orthop Clin North Am，1974 ，5：629.
6 Zickel RE.Subtrochanteric femur fractures.Orthop Clin North Am，1980，11：555.
7 Taylor DC.Erpelding JM，Whitman CS，et al.Treatment of comminuted subtrochanteric femoral fractures in young population with a reconstruction nail .Mil-Med，1996，161(12)：735～8.
(收稿：1998-12-31), http://www.100md.com