两种免疫抑制疗法治疗重型再生障碍性贫血比较研究
作者：郑以州 储榆林 邵宗鸿 张益枝 陈桂彬
单位：中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院*
关键词：贫血，再生障碍性；抗胸腺细胞球蛋白；环孢霉素A；造血细胞生长因子
临床血液学杂志990506 摘要 目的：探讨重型再生障碍性贫血的适宜治疗方案。方法：回顾性比较猪-抗胸腺细胞球蛋白(P-ATG)单用(IST方案Ⅰ)与联合方案兔-抗人T淋巴细胞球蛋白(R-ATLG)、环孢霉素A(CsA)、重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhu GM-G-CSF)/重组人粒细胞集落刺激因子(rhu-G-CSF)及重组人红细胞生成素(rhu EPO)(IST方案Ⅱ)治疗SAA疗效。结果：IST方案Ⅱ组不仅疗效高于IST方案Ⅰ组，且其有效者造血功能恢复更为迅速及良好。结论：SAA患者更适宜于IST方案Ⅱ。
Two Regimens of Immunosuppressive Methods as Treatment for Severe Acquired Aplastic Anemia:a Comparative Study
, http://www.100md.com
Zheng Yizhou,Chu Yulin,Shao Zonghong,et al
Institute of Hematology and Blood Diseases Hospital,CAMS and PUMC，300020
Abstract Objective:To investigate more suitable regimen for acquired severe aplastic anemia (SAA).Method:A historic comparision was conducted to determine whether the outcome produced by the combination of rabbit-antihuman T lymphocyte globulin (R-ATLG)、cyclosporine A (CsA)、recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (rh-G-CSF) plus recombinant human erythropoietin (rh-EPO) (IST regimen Ⅱ) was better than pig-antithymocyte globulin (P-ATG) alone (IST regimen Ⅰ).Result:The clinical response of IST regimen Ⅱ group was better than that of IST regimen Ⅰ;furthermore,the recovery of hemopoiesis of the responding patients in IST regimen Ⅱ group was more rapid and complete than that of IST regiment Ⅰ group.Conclusion:IST regimen Ⅱ is a reasonable choice of treatment for SAA.
, 百拇医药
Key words Anemia,aplastic Globulin antithymocyte Cyclosporine A Hematopoitic growth factors
重型再生障碍性贫血(SAA)病情进展迅速，预后凶险〔1〕。自1970年Mathe发现抗人淋巴细胞血清(ALS)治疗SAA有效后，国内外相继研制了一系列疗效更确切的ALS改良制剂〔2〕。我院1981年8月～1997年8月间应用猪-抗胸腺细胞球蛋白(P-ATG)及兔-抗入T淋巴细胞球蛋白(R-ATLG)治疗68例SAA，结果报道如下。
1 病例和方法
1.1 病例 68例SAA患者中，男44例，女24例，年龄2～71岁，中位年龄32岁。SAA-Ⅰ型57例，SAA-Ⅱ型11例，均为我院住院患者。68例SAA患者按时间段划分分别接受免疫抑制疗法(IST)方案Ⅰ(36例，1981年8月～1991年12月)及方案Ⅱ(32例，1996年6月～1997年8月)治疗。
, http://www.100md.com
1.2 IST方案 ①IST方案Ⅰ：P-ATG(中国武汉生物制品研究所产品)15～20 mg/(kg.d)，静脉输注，+1～+5 d；泼尼松1 mg/(kg.d)(+1～+5 d静脉输注地塞米松及氢化可的松，按上述泼尼松剂量换算)+1～+15 d，如无严重血清病反应，+16 d开始减量至+30 d停用。②IST方案Ⅱ：R-ATLG(德国FreseniusAG公司产品)5 mg/(kg.d)，静脉输注，+1～+5 d；泼尼松剂量及用法同上。环孢霉素A(CsA，瑞士Novartis公司产品)3～5 mg/(kg.d)，口服，+31 d始用，3个月1疗程，根据血清肌酐及胆红素浓度调节其剂量。重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhu GM-CSF，美国Schering-plough公司产品)(18例)300 μg/次，皮下注射，每周3次×30 d，每周2次×30 d，每周1次×30 d，或重组人粒细胞集落刺激因子(rhu G-CSF，日本Kirin公司产品)(14例)300 μg/次，皮下注射，每周3次×30 d，每周2次×30 d，每周1次×30 d；重组人红细胞生成素(rhu EPO，日本Kirin公司产品)6 000 U/次，静脉注射，每周3次×30 d，每周2次×30 d，每周1次×30 d。
, 百拇医药
1.3 基础治疗药物 康力龙6～12 mg/d，口服，或长效睾丸酮250 mg/次，肌肉注射，每周2次；VitB 12 500 μg/次，肌肉注射，每周1次；叶酸30 mg/d，口服。以上用于全部病例。
1.4 维持治疗 所有治疗有效病例，男性Hb达到120 g/L(女性Hb达到110 g/L)时起继续用基础治疗药物(包括IST方案Ⅱ中的CsA)，维持治疗≥2年，维持治疗期间药物每3～6个月减量1次，并定期(3～6个月)随访病情变化，待病情达到“治愈”(以骨髓粒-巨噬细胞集落形成单位产率恢复正常为参照)后方可完全停药。
1.5 骨髓粒-巨噬细胞集落形成单位(CFU-GM) 24孔板甲基纤维素培养法〔3〕，以20例健康献血员作对照。
1.6 随访观察项目 观察两组患者治疗前后血象、骨髓象、红细胞输注量及血小板输注量、感染频度及相关死亡情况、骨髓CFU-GM产率变化，末次随访时患者疗效。并定期复查患者Rous试验、Ham试验、蛇毒因子溶血(COF)试验、微量补体溶血敏感试验(mCLST)、红细胞CD55及CD59表达以及染色体核型+SCD等，以明确有无晚期克隆性并发症。
, 百拇医药
1.7 诊断及疗效标准 按全国统一标准〔4〕确定诊断及判断疗效。
1.8 统计学处理 均数间比较用t检验，四格表资料用确切概率检验，生存率曲线比较用Kaplan-Meier评估法。
2 结果
2.1 两组患者一般临床资料 见表1，两组患者在年龄、性别、SAA型别、治疗前病程、就诊时严重感染及严重出血(脏器出血)症状、外周血网织红细胞(Ref)、中性粒细胞绝对值(ANC)及血小板(PLT)等方面均具有可比性。
表1 两组患者一般临床情况比较 项目
IST方案
项目
IST方案
, http://www.100md.com
Ⅰ组
Ⅱ组
Ⅰ组
Ⅱ组
例数
36
32
严重感染
28
20
性
别
男
21
, http://www.100md.com
22
脏器出血
32
25
女
15
10
治
前
Ref△
8.4
6.7
年龄*
, http://www.100md.com
29
34
ANC△
0.4
0.4
VSAA
12
10
PLT△
14
12
治前病程*
, http://www.100md.com 80
66
*中位数 △单位×109/L中位数
2.2 疗效 ①总有效率：68例SAA中，基本治愈19例(27.9%)，缓解10例(14.7%)，明显进步12例(17.6%)，无效27例(39.7%)，总有效率60.3%。②两组患者疗效比较见表2。尽管两组间总有效率差异不明显(P>0.05)，但两组间基本治愈率差异有显著性(P<0.05)。
2.3 两组患者造血功能恢复的比较 见表3，与IST方案Ⅰ组患者比较，IST方案Ⅱ组患者外周血细胞水平恢复更迅速。尤其是白细胞及血小板水平的恢复，两组间差异有显著性(P值均<0.05)；此外，后者骨髓CFU-GM恢复更为良好，且其中4例(12.5%)患者骨髓CFU-GM产率恢复至正常范围，而前者均未达正常。尽管两组间6，12，18个月总有效率差异均不明显，但IST方案Ⅱ组患者12个月及18个月生存率均显著高于IST方案Ⅰ组(P值均<0.05)。
, http://www.100md.com
表2 IST方案两组患者疗效比较 疗效
Ⅰ组(36)
Ⅱ组(32)
n值
%
n值
%
基本治愈
5
13.9
14
43.8
缓解
, 百拇医药
8
22.2
2
6.3
明显进步
6
16.7
4
12.5
无效
17
47.2
10
, http://www.100md.com 31.3
总有效率
52.8
68.8
表3 IST方案两组有效患者造血功能恢复的比较 造血功能
Ⅰ组
Ⅱ组
外周血细胞水平恢复(中位天数)
脱离红细胞输注
152
121
脱离血小板输注
, 百拇医药
194
106
ANC>1.0×109/L
185
102
获初步疗效(明显进步)中位时间
(d)
205
181
末次随访时骨髓CFU-GM产率
9.1
, http://www.100md.com
14.2
总有效率(%)
6个月
30.5
31.3
12个月
50.0
56.3
18个月
52.8
68.8
生存率(%)
12个月
, http://www.100md.com
50.6
84.3
18个月
50.0
78.1
96个月
30.6
-
*CFU-GM/1.0×105BMMNCs，正常对照组30.1±14.3/1.0×105BMMNCs
2.4 转归 截止末次随访时间，IST方案Ⅰ组中11例(30.6%)仍存活，其中4例为输血依赖者，3例转变为阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)；IST方案Ⅱ组中25例(78.1%)仍存活，其中3例成为输血依赖者，无1例进展为克隆性血液系统疾患。
, http://www.100md.com
3 讨论
回顾性分析1957～1983年我院应用雄性激素、补肾中药及支持疗法治疗107例SAA患者，1年死亡率高达91.6%〔1〕。1980年起，我院采用国产P-ATG治疗36例SAA患者，随访观察显示，长期生存率(96个月)30.6%，且11例存活者中4例为输血依赖者，另3例演变为PNH。患者长期生存率及生存质量均不令人满意。新近研究表明，激活的T淋巴细胞及其释放的某些过量的造血负调控因子可能是SAA免疫病理机制最为重要的环节〔5〕。理论上ATLG的免疫抑制效应较ATG应更具针对性；而作为特异性免疫抑制剂，CsA可通过阻断白细胞介素-2受体(IL-2R)抑制T淋巴细胞被激活进而抑制其释放过量的造血负调控因子，如IL-2、干扰素(IFN)-γ及肿瘤坏死因子(TNF)-α及-β等〔6〕。美国国立卫生研究院(NIH)已证实，ATG与CsA的体内协同效应良好〔6〕。我院近年来临床研究证实，rhu GM-CSF联合rhu EPO可减少SAA患者IST后感染相关死亡及促进造血重建〔7〕。基于上述考虑，我院试验性联合应用R-ATLG+CsA+rhu GM-CSF/rhu G-CSF+rhu EPO治疗32例SAA，初步疗效令人鼓舞，18个月总有效率及生存率分别达68.8%及84.3%；值得注意的是，与单一接受R-ATG治疗者比较，经上述联合方案治疗后有效患者造血功能恢复更为迅速及良好，且安全性亦好。为进一步明确适宜的IST方案及相应的造血生长因子组合，应进行更大系列的前瞻性随机研究。
, 百拇医药
*邮政编码：天津，300020
参考文献
[1] 储榆林，严文伟，李来全，等.392例再生障碍性贫血的生存率分析.中华血液学杂志，1985，6(4)：194～197
[2] Young NS,Barrett AJ.The treatment of severe aplastic anemia.Blood,1995,85(12):3367～3377
[3] 刘蕙玲，汤晓培，郭亚东，等.再生障碍性贫血患者粒、红祖细胞的观察.中华血液学杂志，1987，8(8)：603～605
[4] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：北京科学技术出版社，1998，33～36
[5] 李睿，郑以州，储榆林.再生障碍性贫血病理机制研究新进展.国外医学输血及血液学分册，1997，20(3)：129～133
[6] Rosenfeld SJ,Kimball JK,Vining D,et al.Intensive Immunosuppression with antithymocyte globulin and cyclosporine as treatment for severe aplastic anemia.Blood,1995,85(11):3058～3065
[7] 邵宗鸿，储榆林，张益枝，等.ALG、CsA并用GM-CSF、Epo治疗重型再生障碍性贫血初步观察.中华血液学杂志，1996，17(4)：176～178
1998-10-26 收稿, 百拇医药
单位：中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院*
关键词：贫血，再生障碍性；抗胸腺细胞球蛋白；环孢霉素A；造血细胞生长因子
临床血液学杂志990506 摘要 目的：探讨重型再生障碍性贫血的适宜治疗方案。方法：回顾性比较猪-抗胸腺细胞球蛋白(P-ATG)单用(IST方案Ⅰ)与联合方案兔-抗人T淋巴细胞球蛋白(R-ATLG)、环孢霉素A(CsA)、重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhu GM-G-CSF)/重组人粒细胞集落刺激因子(rhu-G-CSF)及重组人红细胞生成素(rhu EPO)(IST方案Ⅱ)治疗SAA疗效。结果：IST方案Ⅱ组不仅疗效高于IST方案Ⅰ组，且其有效者造血功能恢复更为迅速及良好。结论：SAA患者更适宜于IST方案Ⅱ。
Two Regimens of Immunosuppressive Methods as Treatment for Severe Acquired Aplastic Anemia:a Comparative Study
, http://www.100md.com
Zheng Yizhou,Chu Yulin,Shao Zonghong,et al
Institute of Hematology and Blood Diseases Hospital,CAMS and PUMC，300020
Abstract Objective:To investigate more suitable regimen for acquired severe aplastic anemia (SAA).Method:A historic comparision was conducted to determine whether the outcome produced by the combination of rabbit-antihuman T lymphocyte globulin (R-ATLG)、cyclosporine A (CsA)、recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (rh-G-CSF) plus recombinant human erythropoietin (rh-EPO) (IST regimen Ⅱ) was better than pig-antithymocyte globulin (P-ATG) alone (IST regimen Ⅰ).Result:The clinical response of IST regimen Ⅱ group was better than that of IST regimen Ⅰ;furthermore,the recovery of hemopoiesis of the responding patients in IST regimen Ⅱ group was more rapid and complete than that of IST regiment Ⅰ group.Conclusion:IST regimen Ⅱ is a reasonable choice of treatment for SAA.
, 百拇医药
Key words Anemia,aplastic Globulin antithymocyte Cyclosporine A Hematopoitic growth factors
重型再生障碍性贫血(SAA)病情进展迅速，预后凶险〔1〕。自1970年Mathe发现抗人淋巴细胞血清(ALS)治疗SAA有效后，国内外相继研制了一系列疗效更确切的ALS改良制剂〔2〕。我院1981年8月～1997年8月间应用猪-抗胸腺细胞球蛋白(P-ATG)及兔-抗入T淋巴细胞球蛋白(R-ATLG)治疗68例SAA，结果报道如下。
1 病例和方法
1.1 病例 68例SAA患者中，男44例，女24例，年龄2～71岁，中位年龄32岁。SAA-Ⅰ型57例，SAA-Ⅱ型11例，均为我院住院患者。68例SAA患者按时间段划分分别接受免疫抑制疗法(IST)方案Ⅰ(36例，1981年8月～1991年12月)及方案Ⅱ(32例，1996年6月～1997年8月)治疗。
, http://www.100md.com
1.2 IST方案 ①IST方案Ⅰ：P-ATG(中国武汉生物制品研究所产品)15～20 mg/(kg.d)，静脉输注，+1～+5 d；泼尼松1 mg/(kg.d)(+1～+5 d静脉输注地塞米松及氢化可的松，按上述泼尼松剂量换算)+1～+15 d，如无严重血清病反应，+16 d开始减量至+30 d停用。②IST方案Ⅱ：R-ATLG(德国FreseniusAG公司产品)5 mg/(kg.d)，静脉输注，+1～+5 d；泼尼松剂量及用法同上。环孢霉素A(CsA，瑞士Novartis公司产品)3～5 mg/(kg.d)，口服，+31 d始用，3个月1疗程，根据血清肌酐及胆红素浓度调节其剂量。重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhu GM-CSF，美国Schering-plough公司产品)(18例)300 μg/次，皮下注射，每周3次×30 d，每周2次×30 d，每周1次×30 d，或重组人粒细胞集落刺激因子(rhu G-CSF，日本Kirin公司产品)(14例)300 μg/次，皮下注射，每周3次×30 d，每周2次×30 d，每周1次×30 d；重组人红细胞生成素(rhu EPO，日本Kirin公司产品)6 000 U/次，静脉注射，每周3次×30 d，每周2次×30 d，每周1次×30 d。
, 百拇医药
1.3 基础治疗药物 康力龙6～12 mg/d，口服，或长效睾丸酮250 mg/次，肌肉注射，每周2次；VitB 12 500 μg/次，肌肉注射，每周1次；叶酸30 mg/d，口服。以上用于全部病例。
1.4 维持治疗 所有治疗有效病例，男性Hb达到120 g/L(女性Hb达到110 g/L)时起继续用基础治疗药物(包括IST方案Ⅱ中的CsA)，维持治疗≥2年，维持治疗期间药物每3～6个月减量1次，并定期(3～6个月)随访病情变化，待病情达到“治愈”(以骨髓粒-巨噬细胞集落形成单位产率恢复正常为参照)后方可完全停药。
1.5 骨髓粒-巨噬细胞集落形成单位(CFU-GM) 24孔板甲基纤维素培养法〔3〕，以20例健康献血员作对照。
1.6 随访观察项目 观察两组患者治疗前后血象、骨髓象、红细胞输注量及血小板输注量、感染频度及相关死亡情况、骨髓CFU-GM产率变化，末次随访时患者疗效。并定期复查患者Rous试验、Ham试验、蛇毒因子溶血(COF)试验、微量补体溶血敏感试验(mCLST)、红细胞CD55及CD59表达以及染色体核型+SCD等，以明确有无晚期克隆性并发症。
, 百拇医药
1.7 诊断及疗效标准 按全国统一标准〔4〕确定诊断及判断疗效。
1.8 统计学处理 均数间比较用t检验，四格表资料用确切概率检验，生存率曲线比较用Kaplan-Meier评估法。
2 结果
2.1 两组患者一般临床资料 见表1，两组患者在年龄、性别、SAA型别、治疗前病程、就诊时严重感染及严重出血(脏器出血)症状、外周血网织红细胞(Ref)、中性粒细胞绝对值(ANC)及血小板(PLT)等方面均具有可比性。
表1 两组患者一般临床情况比较 项目
IST方案
项目
IST方案
, http://www.100md.com
Ⅰ组
Ⅱ组
Ⅰ组
Ⅱ组
例数
36
32
严重感染
28
20
性
别
男
21
, http://www.100md.com
22
脏器出血
32
25
女
15
10
治
前
Ref△
8.4
6.7
年龄*
, http://www.100md.com
29
34
ANC△
0.4
0.4
VSAA
12
10
PLT△
14
12
治前病程*
, http://www.100md.com 80
66
*中位数 △单位×109/L中位数
2.2 疗效 ①总有效率：68例SAA中，基本治愈19例(27.9%)，缓解10例(14.7%)，明显进步12例(17.6%)，无效27例(39.7%)，总有效率60.3%。②两组患者疗效比较见表2。尽管两组间总有效率差异不明显(P>0.05)，但两组间基本治愈率差异有显著性(P<0.05)。
2.3 两组患者造血功能恢复的比较 见表3，与IST方案Ⅰ组患者比较，IST方案Ⅱ组患者外周血细胞水平恢复更迅速。尤其是白细胞及血小板水平的恢复，两组间差异有显著性(P值均<0.05)；此外，后者骨髓CFU-GM恢复更为良好，且其中4例(12.5%)患者骨髓CFU-GM产率恢复至正常范围，而前者均未达正常。尽管两组间6，12，18个月总有效率差异均不明显，但IST方案Ⅱ组患者12个月及18个月生存率均显著高于IST方案Ⅰ组(P值均<0.05)。
, http://www.100md.com
表2 IST方案两组患者疗效比较 疗效
Ⅰ组(36)
Ⅱ组(32)
n值
%
n值
%
基本治愈
5
13.9
14
43.8
缓解
, 百拇医药
8
22.2
2
6.3
明显进步
6
16.7
4
12.5
无效
17
47.2
10
, http://www.100md.com 31.3
总有效率
52.8
68.8
表3 IST方案两组有效患者造血功能恢复的比较 造血功能
Ⅰ组
Ⅱ组
外周血细胞水平恢复(中位天数)
脱离红细胞输注
152
121
脱离血小板输注
, 百拇医药
194
106
ANC>1.0×109/L
185
102
获初步疗效(明显进步)中位时间
(d)
205
181
末次随访时骨髓CFU-GM产率
9.1
, http://www.100md.com
14.2
总有效率(%)
6个月
30.5
31.3
12个月
50.0
56.3
18个月
52.8
68.8
生存率(%)
12个月
, http://www.100md.com
50.6
84.3
18个月
50.0
78.1
96个月
30.6
-
*CFU-GM/1.0×105BMMNCs，正常对照组30.1±14.3/1.0×105BMMNCs
2.4 转归 截止末次随访时间，IST方案Ⅰ组中11例(30.6%)仍存活，其中4例为输血依赖者，3例转变为阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)；IST方案Ⅱ组中25例(78.1%)仍存活，其中3例成为输血依赖者，无1例进展为克隆性血液系统疾患。
, http://www.100md.com
3 讨论
回顾性分析1957～1983年我院应用雄性激素、补肾中药及支持疗法治疗107例SAA患者，1年死亡率高达91.6%〔1〕。1980年起，我院采用国产P-ATG治疗36例SAA患者，随访观察显示，长期生存率(96个月)30.6%，且11例存活者中4例为输血依赖者，另3例演变为PNH。患者长期生存率及生存质量均不令人满意。新近研究表明，激活的T淋巴细胞及其释放的某些过量的造血负调控因子可能是SAA免疫病理机制最为重要的环节〔5〕。理论上ATLG的免疫抑制效应较ATG应更具针对性；而作为特异性免疫抑制剂，CsA可通过阻断白细胞介素-2受体(IL-2R)抑制T淋巴细胞被激活进而抑制其释放过量的造血负调控因子，如IL-2、干扰素(IFN)-γ及肿瘤坏死因子(TNF)-α及-β等〔6〕。美国国立卫生研究院(NIH)已证实，ATG与CsA的体内协同效应良好〔6〕。我院近年来临床研究证实，rhu GM-CSF联合rhu EPO可减少SAA患者IST后感染相关死亡及促进造血重建〔7〕。基于上述考虑，我院试验性联合应用R-ATLG+CsA+rhu GM-CSF/rhu G-CSF+rhu EPO治疗32例SAA，初步疗效令人鼓舞，18个月总有效率及生存率分别达68.8%及84.3%；值得注意的是，与单一接受R-ATG治疗者比较，经上述联合方案治疗后有效患者造血功能恢复更为迅速及良好，且安全性亦好。为进一步明确适宜的IST方案及相应的造血生长因子组合，应进行更大系列的前瞻性随机研究。
, 百拇医药
*邮政编码：天津，300020
参考文献
[1] 储榆林，严文伟，李来全，等.392例再生障碍性贫血的生存率分析.中华血液学杂志，1985，6(4)：194～197
[2] Young NS,Barrett AJ.The treatment of severe aplastic anemia.Blood,1995,85(12):3367～3377
[3] 刘蕙玲，汤晓培，郭亚东，等.再生障碍性贫血患者粒、红祖细胞的观察.中华血液学杂志，1987，8(8)：603～605
[4] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：北京科学技术出版社，1998，33～36
[5] 李睿，郑以州，储榆林.再生障碍性贫血病理机制研究新进展.国外医学输血及血液学分册，1997，20(3)：129～133
[6] Rosenfeld SJ,Kimball JK,Vining D,et al.Intensive Immunosuppression with antithymocyte globulin and cyclosporine as treatment for severe aplastic anemia.Blood,1995,85(11):3058～3065
[7] 邵宗鸿，储榆林，张益枝，等.ALG、CsA并用GM-CSF、Epo治疗重型再生障碍性贫血初步观察.中华血液学杂志，1996，17(4)：176～178
1998-10-26 收稿, 百拇医药