低增生性骨髓增生异常综合征治疗
作者：游伟文 汪明春 陈俊雄 蔡云 卓家才
单位：深圳市红十字会医院血液科*
关键词：骨髓增生异常综合征，低增生性/药物治疗
临床血液学杂志990517 骨髓增生异常综合征(MDS)，是一种起源于全潜能干细胞水平，病态、无效造血的克隆异常增殖性疾病。其中增生低下占8%～20%不等。魏良雄〔1〕报道60例MDS中20%为低增生性，陈辉树等〔2〕报道128例MDS中有18%为低增生性。由于低增生性MDS骨髓增生减低，常伴有外周血白细胞、血小板减少，给临床治疗带来一定困难。我院对在1990年10月～1998年3月收治的9例低增生性骨髓异常综合征(Hpo-MDS)(占MDS同期总44例的20.5%)，采用多种方案联合治疗，取得一定疗效。
1 病例与方法
, 百拇医药
1.1 病例 9例中，男5例，女4例，年龄17～58岁，中位数46岁。经临床、血液、骨髓涂片及活检等检查确诊，按国内1994年全国血细胞学术交流会的标准分类〔3〕，计有RA、RAEB、RAEBT各3例。9例血红蛋白有不同程度减少(100%)，8例白细胞减少(88.9%)，其中4例有明显发热感染症状，4例血小板数减少，伴不同程度出血症状(44.4%)。
1.2 治疗方法 ①雄激素：采用康力龙或康复龙，其中康力龙4～6 mg/d，康复龙10～15 mg/d，两者交替应用，疗程3个月至缓解，3个月无效即停药。②糖皮质激素：采用甲基强的松龙1.0 g/d，冲击治疗3 d，停药后服用强的松30～60 mg/d。③诱导分化剂：全反式维甲酸(ATRA) 20～60 mg/d，罗钙全(1，25(OH) 2D3) 1.5～2.5 μg/d。④粒细胞生长因子(G-CSF)：惠尔血150 μg/d。化疗结束后7～10 d开始使用。⑤小剂量化疗：主要采用HHA方案(高三尖杉酯碱(HHar) 1 mg/d连用3～5 d，Ara-C 10 mg/d连用5 d)，和LDAra-C方案(Ara-C 100 mg/d连用7～21 d)，连续2个疗程。⑥辅助治疗：化疗及白细胞减少患者予以庆大霉素片16万U/d及制霉菌素150万U/d，含服，清洁肠道，加强口腔、肛周清洁护理，治疗开始2～5个月内，除必要时成份输血外，停用其他可引起血象改变药物。
, 百拇医药
1.3 观察指标 治疗前后查骨髓、心电图、肝肾功能，每周2～3次血常规。
1.4 疗效评定标准 参考Ogawa及潘氏、吴氏提出的标准〔4～6〕：①Hb升高>20 g/L；②WBC上升(1～15)×109/L；③PLT上升>50×109/L；④骨髓原始细胞数降至正常。凡符合上述3项者为显效，符合1～2项者为有效，全不符合者为无效。2 结果
附表 9例低增生性MDS治疗前后临床实验室结果 例
号
治疗方案
治疗后
骨髓增
生程度
, http://www.100md.com
骨髓原粒
细胞数(%)
血象
疗效
生存随访
WBC(109/L)
Hb(109/L)
PLT(109/L)
前
后
前
后
, http://www.100md.com
前
后
前
后
1
2
雄激素+糖皮
质激素
活跃
3.0
0
1.4
4.9
25.0
, http://www.100md.com
70.0
24.0
70.0
显效
死亡(5个月转M4)
活跃
2.5
0
3.7
3.8
61.0
67.0
14.0
, 百拇医药
11.0
有效
失访(治疗9周后失访)
3
雄激素+ATRA
+罗钙全
活跃
2.0
2.9
4.1
73.0
100.0
155.0
, 百拇医药
112.0
显效
存活(2年后转RAEB)
4
ATRA+罗钙全
减低
11.5
5.5
3.4
3.5
51.0
45.0
78.0
, http://www.100md.com
76.0
无效
存活(已19个月)
5
6
小剂量化疗
活跃
12.5
3.5
2.0
11.4
2.0
43.0
, 百拇医药
97.0
111.0
显效
存活(4个月后转M2a)
活跃
16.0
14.0
5.2
4.3
67.0
71.0
98.0
103.0
, 百拇医药
无效
存活(已17个月)
7
8
9
小剂量化疗
+G-CSF
活跃
24.0
3.5
2.4
7.0
65.0
, 百拇医药
86.0
85.0
111.0
显效
死亡(33个月后死于心衰)
减低
23.0
17.0
2.0
2.6
81.0
62.0
8.0
, http://www.100md.com
15.0
无效
5个月后失访
减低
27.0
16.5
0.8
2.1
60.0
58.0
14.0
47.0
有效
, http://www.100md.com
存活(12个月后转M2a)
注：例1～3为RA，例4～6为RAEB，例7～9为RAEBT
附表为9例低增生性MDS治疗前后临床及实验室检查所见。显效4例(44.4%)，有效3例(33.3%)，无效2例(22.2%)，有效率77.7%。其中RA组显效2例(66.7%)，有效1例(33.3%)，RAEB组显效1例(33.3%)，无效2例(66.7%)，RAEBt显效1例(33.3%)，有效2例(66.7%)。
3 讨论
目前MDS的治疗方法很多，其治疗需根据个人基本情况而定〔7〕，而对低增生性MDS的报道则较少，由于低增生性MDS骨髓增生低下，常伴有血三系细胞的减少，因而给治疗带来一定困难，在RA治疗中，我们主要予以诱导分化剂，刺激骨髓造血药物及支持治疗，3例均取得较好疗效，对于低增生性RAEB、RAEBT患者，由于强化疗常致骨髓出现长时间甚至不可逆的抑制，加重贫血、感染、出血症状。我们在5例RAEB，RAEBT患者中采用小剂量、易耐受、低细胞毒性药物，患者均能完成治疗，且有效率80%，对于造血因子，由于粒单细胞刺激生长因子(GM-CSF)与G-CSF在刺激正常骨髓前体细胞生长同时，也可能刺激骨髓恶性细胞的生长。有报道GM-CSF治疗中循环原始细胞可增加33%，使用G-CSF未见原始细胞增加。浦权等认为G-CSF促使白血病增殖风险较小，RAEBT从诊断到急性白血病(AL)病发病时间为4～18个月(平均9.3个月)。我院采用G-CSF治疗3例低增生性RAEBT中，1例5个月后失访，1例生存33个月后死于心脏病，1例12个月后转M2a，未发现RAEBT加速向AL转化迹象。由于G-CSF能增加网红计数，提高全部有核细胞，提高循环中性粒细胞数、中性粒细胞功能、减少输血需求量和感染危险性〔8〕，3例入院时有感染、发热症状患者，经G-CSF治疗后随着白细胞的升高而症状消失，这可使低增生性MDS在治疗中减少感染机会。1例RAEB患者由于入院时身体情况较差，采用诱导分化治疗，患者至今已生存19个月。没有患者因药物副作用而中止治疗。总之，低增生性MDS的治疗应按患者的基本情况而定，以刺激造血、细胞生长药物，诱导分化剂，小剂量化疗为主，常可取得满意疗效。
, http://www.100md.com
*邮政编码：深圳市，518035
参考文献
[1] 魏良雄，蔡学杰，任立奋，等.低增生性骨髓异常综合征.安徽医科大学学报，1997，32(04)：332～334
[2] 陈辉树，梁晓岚，王若洁.骨髓增生异常综合征骨髓组织学分型的探讨.天津医药，1995，23(3)：131～136
[3] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版，北京：科学出版社，1998.289～262
[4] Ogawa M,et al.Apabase Ⅱ clinical trial of recombinant interferon gamma (G1～3) on myelodysplasia syndrome Blnt 56;First international symposium on myelodys-plastic syndrome C21,1988～1998
, http://www.100md.com
[5] 潘峻，董作仁，林风茹，等.H(A)LIDP方案治疗骨髓增生异常综合征临床研究.中华血液学杂志，1990，11(8)：426～426
[6] 吴昌平，华静，吴浩清.全反式维甲酸治疗骨髓增生异常综合征的临床研究.中华血液学杂志，1991，12(8)：429
[7] Tricot GJ,et al.Management of myelodysplastic syndromes.Semin Oncol,1987,14:444～447
[8] 艾辉胜，罗荣城，乐晓锋主编.现代白血病学，北京：人民军医出版社，1997.292～293
1998-10-13 收稿 1999-03-02 修回, http://www.100md.com
单位：深圳市红十字会医院血液科*
关键词：骨髓增生异常综合征，低增生性/药物治疗
临床血液学杂志990517 骨髓增生异常综合征(MDS)，是一种起源于全潜能干细胞水平，病态、无效造血的克隆异常增殖性疾病。其中增生低下占8%～20%不等。魏良雄〔1〕报道60例MDS中20%为低增生性，陈辉树等〔2〕报道128例MDS中有18%为低增生性。由于低增生性MDS骨髓增生减低，常伴有外周血白细胞、血小板减少，给临床治疗带来一定困难。我院对在1990年10月～1998年3月收治的9例低增生性骨髓异常综合征(Hpo-MDS)(占MDS同期总44例的20.5%)，采用多种方案联合治疗，取得一定疗效。
1 病例与方法
, 百拇医药
1.1 病例 9例中，男5例，女4例，年龄17～58岁，中位数46岁。经临床、血液、骨髓涂片及活检等检查确诊，按国内1994年全国血细胞学术交流会的标准分类〔3〕，计有RA、RAEB、RAEBT各3例。9例血红蛋白有不同程度减少(100%)，8例白细胞减少(88.9%)，其中4例有明显发热感染症状，4例血小板数减少，伴不同程度出血症状(44.4%)。
1.2 治疗方法 ①雄激素：采用康力龙或康复龙，其中康力龙4～6 mg/d，康复龙10～15 mg/d，两者交替应用，疗程3个月至缓解，3个月无效即停药。②糖皮质激素：采用甲基强的松龙1.0 g/d，冲击治疗3 d，停药后服用强的松30～60 mg/d。③诱导分化剂：全反式维甲酸(ATRA) 20～60 mg/d，罗钙全(1，25(OH) 2D3) 1.5～2.5 μg/d。④粒细胞生长因子(G-CSF)：惠尔血150 μg/d。化疗结束后7～10 d开始使用。⑤小剂量化疗：主要采用HHA方案(高三尖杉酯碱(HHar) 1 mg/d连用3～5 d，Ara-C 10 mg/d连用5 d)，和LDAra-C方案(Ara-C 100 mg/d连用7～21 d)，连续2个疗程。⑥辅助治疗：化疗及白细胞减少患者予以庆大霉素片16万U/d及制霉菌素150万U/d，含服，清洁肠道，加强口腔、肛周清洁护理，治疗开始2～5个月内，除必要时成份输血外，停用其他可引起血象改变药物。
, 百拇医药
1.3 观察指标 治疗前后查骨髓、心电图、肝肾功能，每周2～3次血常规。
1.4 疗效评定标准 参考Ogawa及潘氏、吴氏提出的标准〔4～6〕：①Hb升高>20 g/L；②WBC上升(1～15)×109/L；③PLT上升>50×109/L；④骨髓原始细胞数降至正常。凡符合上述3项者为显效，符合1～2项者为有效，全不符合者为无效。2 结果
附表 9例低增生性MDS治疗前后临床实验室结果 例
号
治疗方案
治疗后
骨髓增
生程度
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骨髓原粒
细胞数(%)
血象
疗效
生存随访
WBC(109/L)
Hb(109/L)
PLT(109/L)
前
后
前
后
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前
后
前
后
1
2
雄激素+糖皮
质激素
活跃
3.0
0
1.4
4.9
25.0
, http://www.100md.com
70.0
24.0
70.0
显效
死亡(5个月转M4)
活跃
2.5
0
3.7
3.8
61.0
67.0
14.0
, 百拇医药
11.0
有效
失访(治疗9周后失访)
3
雄激素+ATRA
+罗钙全
活跃
2.0
2.9
4.1
73.0
100.0
155.0
, 百拇医药
112.0
显效
存活(2年后转RAEB)
4
ATRA+罗钙全
减低
11.5
5.5
3.4
3.5
51.0
45.0
78.0
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无效
存活(已19个月)
5
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小剂量化疗
活跃
12.5
3.5
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11.4
2.0
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97.0
111.0
显效
存活(4个月后转M2a)
活跃
16.0
14.0
5.2
4.3
67.0
71.0
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103.0
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无效
存活(已17个月)
7
8
9
小剂量化疗
+G-CSF
活跃
24.0
3.5
2.4
7.0
65.0
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86.0
85.0
111.0
显效
死亡(33个月后死于心衰)
减低
23.0
17.0
2.0
2.6
81.0
62.0
8.0
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15.0
无效
5个月后失访
减低
27.0
16.5
0.8
2.1
60.0
58.0
14.0
47.0
有效
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存活(12个月后转M2a)
注：例1～3为RA，例4～6为RAEB，例7～9为RAEBT
附表为9例低增生性MDS治疗前后临床及实验室检查所见。显效4例(44.4%)，有效3例(33.3%)，无效2例(22.2%)，有效率77.7%。其中RA组显效2例(66.7%)，有效1例(33.3%)，RAEB组显效1例(33.3%)，无效2例(66.7%)，RAEBt显效1例(33.3%)，有效2例(66.7%)。
3 讨论
目前MDS的治疗方法很多，其治疗需根据个人基本情况而定〔7〕，而对低增生性MDS的报道则较少，由于低增生性MDS骨髓增生低下，常伴有血三系细胞的减少，因而给治疗带来一定困难，在RA治疗中，我们主要予以诱导分化剂，刺激骨髓造血药物及支持治疗，3例均取得较好疗效，对于低增生性RAEB、RAEBT患者，由于强化疗常致骨髓出现长时间甚至不可逆的抑制，加重贫血、感染、出血症状。我们在5例RAEB，RAEBT患者中采用小剂量、易耐受、低细胞毒性药物，患者均能完成治疗，且有效率80%，对于造血因子，由于粒单细胞刺激生长因子(GM-CSF)与G-CSF在刺激正常骨髓前体细胞生长同时，也可能刺激骨髓恶性细胞的生长。有报道GM-CSF治疗中循环原始细胞可增加33%，使用G-CSF未见原始细胞增加。浦权等认为G-CSF促使白血病增殖风险较小，RAEBT从诊断到急性白血病(AL)病发病时间为4～18个月(平均9.3个月)。我院采用G-CSF治疗3例低增生性RAEBT中，1例5个月后失访，1例生存33个月后死于心脏病，1例12个月后转M2a，未发现RAEBT加速向AL转化迹象。由于G-CSF能增加网红计数，提高全部有核细胞，提高循环中性粒细胞数、中性粒细胞功能、减少输血需求量和感染危险性〔8〕，3例入院时有感染、发热症状患者，经G-CSF治疗后随着白细胞的升高而症状消失，这可使低增生性MDS在治疗中减少感染机会。1例RAEB患者由于入院时身体情况较差，采用诱导分化治疗，患者至今已生存19个月。没有患者因药物副作用而中止治疗。总之，低增生性MDS的治疗应按患者的基本情况而定，以刺激造血、细胞生长药物，诱导分化剂，小剂量化疗为主，常可取得满意疗效。
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参考文献
[1] 魏良雄，蔡学杰，任立奋，等.低增生性骨髓异常综合征.安徽医科大学学报，1997，32(04)：332～334
[2] 陈辉树，梁晓岚，王若洁.骨髓增生异常综合征骨髓组织学分型的探讨.天津医药，1995，23(3)：131～136
[3] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版，北京：科学出版社，1998.289～262
[4] Ogawa M,et al.Apabase Ⅱ clinical trial of recombinant interferon gamma (G1～3) on myelodysplasia syndrome Blnt 56;First international symposium on myelodys-plastic syndrome C21,1988～1998
, http://www.100md.com
[5] 潘峻，董作仁，林风茹，等.H(A)LIDP方案治疗骨髓增生异常综合征临床研究.中华血液学杂志，1990，11(8)：426～426
[6] 吴昌平，华静，吴浩清.全反式维甲酸治疗骨髓增生异常综合征的临床研究.中华血液学杂志，1991，12(8)：429
[7] Tricot GJ,et al.Management of myelodysplastic syndromes.Semin Oncol,1987,14:444～447
[8] 艾辉胜，罗荣城，乐晓锋主编.现代白血病学，北京：人民军医出版社，1997.292～293
1998-10-13 收稿 1999-03-02 修回, http://www.100md.com