腹腔镜胆囊切除术腹腔内残留结石的危害
作者：杨冬野 巩涛 焦洋 曹月敏
单位：河北省人民医院石家庄050051
关键词：外科学，腹腔镜；胆囊疾病，胆囊切除术；胆囊切除术，腹腔镜；腹腔，结石
河北医科大学学报990539
中图号 R657.4+2
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中分离胆囊和从穿刺部位取出胆囊时，常使结石从胆囊破口处溢出而落入腹腔内。Soper[1]报道250例LC手术， 术中有1/3的胆囊破裂穿孔。类似结果，Fitzgibbuns等[2]报道的450例LC手术，有30%胆囊穿孔，因之而引起的结石落入腹腔内发生率为20 %。Deziel等[3]统计全美77 604例LC手术，有35例结石溢出，其中3例患者术后形成脐部窦道和继发感染，另有3例患者术后发展成腹腔内脓肿。美国南方外科协会统计的1 518例LC患者，有2例于术后形成腹腔内脓肿，并发症发生率为0.13 %[4]。由此可见腹腔镜胆囊切除术中，结石落入腹腔并不少见,有一些可引起严重并发症,溢入腹腔内的结石，最常引起腹腔内脓肿。除此之外，还可见到其它极罕见的并发症。但目前有关LC术中胆囊分离破裂和结石溢入腹腔文献报道仍较少，由此可见人们对这方面并发症的重视程度还不够。本文综述因腹腔内结石而引起的严重并发症及其个案报道，以提醒从事腹腔镜的外科医师避免术中结石坠入腹腔内，预防该并发症的发生。
, 百拇医药
1 腹腔内脓肿
LC术中胆囊分离破裂、结石落入腹腔内、尤其伴有脓性胆汁污染腹腔后未及时彻底冲洗，或术中止血不彻底，术后血肿形成和胆漏等情况，是腹腔内脓肿形成的最常见原因。结石落入腹腔可在术后数周至数月内出现腹痛、腹部包块、低热及局限性腹膜炎等表现，血白细胞计数可升高，腹X线平片易见腹腔内结石影像，腹部B超和CT常见腹腔内积液区，且其内含结石灶。
预防LC术中结石落入腹腔的措施包括：①使用无创伤分离器械，避免损伤胆囊和防止胆汁流入腹腔内，一旦发生胆囊破损穿孔应及时夹闭、结扎或缝合，尽量吸净溢出的胆汁，并用生理盐水反复冲洗，再用0.2 %甲硝唑250 ml冲洗。②对已落入腹腔内的结石应尽量用网或塑料袋收取，腹腔内凝血块也应尽量吸尽。③对腹腔内渗血可用生理盐水配制的肝素液(1～5 u/ml)冲洗， 以防止凝血块引起的继发感染。④中转开腹，仅为腹腔内结石而中转开腹手术实无必要，但落入腹腔内结石较多而又不能取净时应及时中转开腹，尤其是急性胆囊炎患者。早期美国南方外科协会曾报道了2例因结石落入腹腔内而中转开腹者，2 肠坏死及肠梗阻
, 百拇医药
结石落入腹腔内可压迫肠管使其坏死穿孔，并继发肠梗阻的形成。Paul等[5]曾报道1例LC患者，术中使用单极电凝刀锐性分离慢性炎症变的胆囊，因不慎胆囊被分破数块大结石落入腹腔内,大多数结石被取出，LC术后恢复良好。3个月后患者自诉急性腹痛、恶心、呕吐1 d，腹部X线平片提示小肠扩张、积气， 右下腹见一钙性胆囊结石。急症开腹手术见末段回肠部分坏死、穿孔、系因大的腹腔内游离结石而引起，行小肠减压、坏死肠段切除术。患者术后恢复良好，随访3个月无异常。
3 膀胱穿孔
落入腹腔的胆囊结石下移至盆腔内可引起膀胱穿孔，既往盆腔手术史进一步增加了该并发症的发生机会。Chia和Ross[6]报道1例LC患者，术中数枚结石落入腹腔内，术后2年半患大肠杆菌引起的尿道感染，并排出2枚小结石，检验结果是胆固醇和含钙胆色素性结石。膀胱镜检见膀胱右后壁窦道形成，内有脓性物质和1枚结石。经口服及静脉抗生素治疗后，再次排出2枚结石。复查膀胱镜又发现1枚胆固醇结石(约1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm)，再无脓液及其它结石。随访6个月患者无症状。
, 百拇医药
4 支气管胆囊结石病
支气管结石病(broncholithiasis)是指支气管周围钙化的淋巴结经支气管壁侵入支气管内，再被咳出。这种“结石”常是磷酸钙或碳酸钙，多见于肉芽肿性疾病(如结核)。而支气管胆囊结石病(cholelithoptysis)是指咳出胆囊结石。常见诱因有：膈肌先天性缺损、胸腹部创伤、胆道梗阻、隔下或肝内脓肿等。Gugenheim等[7]回顾16例非创伤性支气管胆瘘患者，8例是由于包虫囊肿、厌氧脓肿或术后胆道梗阻引起。Oschner和Debakey[8]统计3 608例膈下脓肿病例，支气管胆道瘘发生率是10.5 %。LC手术后支气管胆囊结石病主要是由于感染的胆汁和落入腹腔内的结石破入胸腔内，继之胸膜和隔肌互相粘连，胸腔内的结石进一步进入支气管中引起该并发症的发生。它与支气管结石病不同点是分析咳出的结石成分与胆囊结石成分相一致，即含有大量的胆固醇，胆色素和混合性胆汁色素。Thompson[9]等报道1例患者，因腹痛、恶心、厌食，腹部B超提示多发性胆囊结石而行LC 手术，术中多枚结石落入腹腔。术后数月无症状，至入院前1个月患者间断性咳出小结石、厌食、体质量下降，1周前发热、盗汗、咳黄痰、咯血。肺X线片见右下叶中段炎性浸润。因肺门钙化灶侵及右支气管，最初考虑为支气管结石病。气管镜检查因出血而未能见到右肺下叶炎症浸润。B超见膈上、下积液，内含结石。 对咳出的结石检验分析，结果为87 %胆固醇、5 %胆色素、8 %混合性胆色素，与胆囊结石成分相一致。ERCP见胆总管扩张16 mm，肝总管达26 mm，胰管无扩张，无胆漏。脓肿吸收，停止咳结石和咯血后，患者出院。出院1个月随访患者自诉上腹疼痛、LC原切口瘢痕处触痛，B超见膈下多发积液区，大者7.5 cm×2.1 cm×1.1 cm，内含结石，前腹壁也可见含结石的液体性暗区。再次入院后剖腹探查见右上腹多发脓肿含结石，行引流术，前腹壁脓肿自愈，患者术后恢复良好。
, 百拇医药
5 既往手术切口胆囊结石病
既往手术切口胆囊结石病(cholelithorrhea) 是指胆囊结石从既往手术切口窦道处排出。Lee[10]等，报道1例LC患者，女性52岁，即往有腰部手术史，LC手术中胆囊破裂，胆汁和结石落入腹腔内，术后胆囊病理检查呈急慢性炎症，内含多发小色素结石。患者出院后除腹部不适和间歇性低热外，无其它异常。因吸入灰尘而咳出黑色硬物，并持续数天。分析硬物结果为：95 %钙性胆红素,5 %胆固醇。CT示:右肺下叶实变, 肋膈胸膜沟处有数枚3～5 mm大小不清楚钙化灶。另外，腹膜后间隙、 脊柱旁见一积液区、内含多枚结石。气管镜下见右下肺支气管内肉芽组织增生、无结石。细菌培养为克雷伯菌生长。患者还诉原腰部L5～S1切口处肿痛、有分泌物流出，结石从后正中切口窦道内排出。剖腹手术见皮下、肝门、肝后间隙数个脓肿，大部分隔肌有致密的肉芽组织形成，切开窦道有大量3～4 mm黑色结石，无膈肌穿孔,切开骶部窦道见多个结石。手术后数周伤口愈合。
, 百拇医药
参考文献
1.Soper NJ.Laparoscopic cholecystectormy. Curr Probl Surg,1991,28(9):581
2.Fitzgibbons RJ,Annibali R,Litke BS. Gallbladder and gallstone removal,open versus closed laparoscopy and pneumoperitoneum. Am J Surgery,1993,165(4):497
3.Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national surrey of 4292 hospitals and an Analysis of 77604 cases. Am J Surgery,1993,165(1):9
, 百拇医药
4.William C,Meyers MD,Gene D,et al. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. New Engl J Med,1991,324(16):1073
5.Paul A, Eypasch EP,Holthausen U, et al.Bowel obstruction caused by a free intraperitoneal gallstone-a late complication after laparoscopic cholecystectomy. Surgery,1995,117(5):595
6.Chia JKS, Ross M. Gallstones exiting the urinary bladder:a complication of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surgery,1995,130(6):677
, 百拇医药
7.Gugenheim J,Ciardullo M,Traynor O,et al. Bronchobiliary fistulas in adults.Ann surg,1988,207 (1):90
8.OschnerA,Debakey M.Subphrenic abscess, collected review and analysis of 3608 collected andpersonal. Int Astr Surg,1938,66:426
9.Thompson J,Pisano E,Warshauer D.Cholelithoptysis:an unusual complication of laparoscopic cholecystectomy.Clinical Imaging,1995,19(2):118
10.Lee VS,Panlson EK,Libby E, et al. Cholelithoptysis and cholelithorrhea:rare complication of laparoscopic cholecystectomy.Gastroenterology,1993,105(6):1877
收稿日期：1998-10-22, http://www.100md.com
单位：河北省人民医院石家庄050051
关键词：外科学，腹腔镜；胆囊疾病，胆囊切除术；胆囊切除术，腹腔镜；腹腔，结石
河北医科大学学报990539
中图号 R657.4+2
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中分离胆囊和从穿刺部位取出胆囊时，常使结石从胆囊破口处溢出而落入腹腔内。Soper[1]报道250例LC手术， 术中有1/3的胆囊破裂穿孔。类似结果，Fitzgibbuns等[2]报道的450例LC手术，有30%胆囊穿孔，因之而引起的结石落入腹腔内发生率为20 %。Deziel等[3]统计全美77 604例LC手术，有35例结石溢出，其中3例患者术后形成脐部窦道和继发感染，另有3例患者术后发展成腹腔内脓肿。美国南方外科协会统计的1 518例LC患者，有2例于术后形成腹腔内脓肿，并发症发生率为0.13 %[4]。由此可见腹腔镜胆囊切除术中，结石落入腹腔并不少见,有一些可引起严重并发症,溢入腹腔内的结石，最常引起腹腔内脓肿。除此之外，还可见到其它极罕见的并发症。但目前有关LC术中胆囊分离破裂和结石溢入腹腔文献报道仍较少，由此可见人们对这方面并发症的重视程度还不够。本文综述因腹腔内结石而引起的严重并发症及其个案报道，以提醒从事腹腔镜的外科医师避免术中结石坠入腹腔内，预防该并发症的发生。
, 百拇医药
1 腹腔内脓肿
LC术中胆囊分离破裂、结石落入腹腔内、尤其伴有脓性胆汁污染腹腔后未及时彻底冲洗，或术中止血不彻底，术后血肿形成和胆漏等情况，是腹腔内脓肿形成的最常见原因。结石落入腹腔可在术后数周至数月内出现腹痛、腹部包块、低热及局限性腹膜炎等表现，血白细胞计数可升高，腹X线平片易见腹腔内结石影像，腹部B超和CT常见腹腔内积液区，且其内含结石灶。
预防LC术中结石落入腹腔的措施包括：①使用无创伤分离器械，避免损伤胆囊和防止胆汁流入腹腔内，一旦发生胆囊破损穿孔应及时夹闭、结扎或缝合，尽量吸净溢出的胆汁，并用生理盐水反复冲洗，再用0.2 %甲硝唑250 ml冲洗。②对已落入腹腔内的结石应尽量用网或塑料袋收取，腹腔内凝血块也应尽量吸尽。③对腹腔内渗血可用生理盐水配制的肝素液(1～5 u/ml)冲洗， 以防止凝血块引起的继发感染。④中转开腹，仅为腹腔内结石而中转开腹手术实无必要，但落入腹腔内结石较多而又不能取净时应及时中转开腹，尤其是急性胆囊炎患者。早期美国南方外科协会曾报道了2例因结石落入腹腔内而中转开腹者，2 肠坏死及肠梗阻
, 百拇医药
结石落入腹腔内可压迫肠管使其坏死穿孔，并继发肠梗阻的形成。Paul等[5]曾报道1例LC患者，术中使用单极电凝刀锐性分离慢性炎症变的胆囊，因不慎胆囊被分破数块大结石落入腹腔内,大多数结石被取出，LC术后恢复良好。3个月后患者自诉急性腹痛、恶心、呕吐1 d，腹部X线平片提示小肠扩张、积气， 右下腹见一钙性胆囊结石。急症开腹手术见末段回肠部分坏死、穿孔、系因大的腹腔内游离结石而引起，行小肠减压、坏死肠段切除术。患者术后恢复良好，随访3个月无异常。
3 膀胱穿孔
落入腹腔的胆囊结石下移至盆腔内可引起膀胱穿孔，既往盆腔手术史进一步增加了该并发症的发生机会。Chia和Ross[6]报道1例LC患者，术中数枚结石落入腹腔内，术后2年半患大肠杆菌引起的尿道感染，并排出2枚小结石，检验结果是胆固醇和含钙胆色素性结石。膀胱镜检见膀胱右后壁窦道形成，内有脓性物质和1枚结石。经口服及静脉抗生素治疗后，再次排出2枚结石。复查膀胱镜又发现1枚胆固醇结石(约1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm)，再无脓液及其它结石。随访6个月患者无症状。
, 百拇医药
4 支气管胆囊结石病
支气管结石病(broncholithiasis)是指支气管周围钙化的淋巴结经支气管壁侵入支气管内，再被咳出。这种“结石”常是磷酸钙或碳酸钙，多见于肉芽肿性疾病(如结核)。而支气管胆囊结石病(cholelithoptysis)是指咳出胆囊结石。常见诱因有：膈肌先天性缺损、胸腹部创伤、胆道梗阻、隔下或肝内脓肿等。Gugenheim等[7]回顾16例非创伤性支气管胆瘘患者，8例是由于包虫囊肿、厌氧脓肿或术后胆道梗阻引起。Oschner和Debakey[8]统计3 608例膈下脓肿病例，支气管胆道瘘发生率是10.5 %。LC手术后支气管胆囊结石病主要是由于感染的胆汁和落入腹腔内的结石破入胸腔内，继之胸膜和隔肌互相粘连，胸腔内的结石进一步进入支气管中引起该并发症的发生。它与支气管结石病不同点是分析咳出的结石成分与胆囊结石成分相一致，即含有大量的胆固醇，胆色素和混合性胆汁色素。Thompson[9]等报道1例患者，因腹痛、恶心、厌食，腹部B超提示多发性胆囊结石而行LC 手术，术中多枚结石落入腹腔。术后数月无症状，至入院前1个月患者间断性咳出小结石、厌食、体质量下降，1周前发热、盗汗、咳黄痰、咯血。肺X线片见右下叶中段炎性浸润。因肺门钙化灶侵及右支气管，最初考虑为支气管结石病。气管镜检查因出血而未能见到右肺下叶炎症浸润。B超见膈上、下积液，内含结石。 对咳出的结石检验分析，结果为87 %胆固醇、5 %胆色素、8 %混合性胆色素，与胆囊结石成分相一致。ERCP见胆总管扩张16 mm，肝总管达26 mm，胰管无扩张，无胆漏。脓肿吸收，停止咳结石和咯血后，患者出院。出院1个月随访患者自诉上腹疼痛、LC原切口瘢痕处触痛，B超见膈下多发积液区，大者7.5 cm×2.1 cm×1.1 cm，内含结石，前腹壁也可见含结石的液体性暗区。再次入院后剖腹探查见右上腹多发脓肿含结石，行引流术，前腹壁脓肿自愈，患者术后恢复良好。
, 百拇医药
5 既往手术切口胆囊结石病
既往手术切口胆囊结石病(cholelithorrhea) 是指胆囊结石从既往手术切口窦道处排出。Lee[10]等，报道1例LC患者，女性52岁，即往有腰部手术史，LC手术中胆囊破裂，胆汁和结石落入腹腔内，术后胆囊病理检查呈急慢性炎症，内含多发小色素结石。患者出院后除腹部不适和间歇性低热外，无其它异常。因吸入灰尘而咳出黑色硬物，并持续数天。分析硬物结果为：95 %钙性胆红素,5 %胆固醇。CT示:右肺下叶实变, 肋膈胸膜沟处有数枚3～5 mm大小不清楚钙化灶。另外，腹膜后间隙、 脊柱旁见一积液区、内含多枚结石。气管镜下见右下肺支气管内肉芽组织增生、无结石。细菌培养为克雷伯菌生长。患者还诉原腰部L5～S1切口处肿痛、有分泌物流出，结石从后正中切口窦道内排出。剖腹手术见皮下、肝门、肝后间隙数个脓肿，大部分隔肌有致密的肉芽组织形成，切开窦道有大量3～4 mm黑色结石，无膈肌穿孔,切开骶部窦道见多个结石。手术后数周伤口愈合。
, 百拇医药
参考文献
1.Soper NJ.Laparoscopic cholecystectormy. Curr Probl Surg,1991,28(9):581
2.Fitzgibbons RJ,Annibali R,Litke BS. Gallbladder and gallstone removal,open versus closed laparoscopy and pneumoperitoneum. Am J Surgery,1993,165(4):497
3.Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national surrey of 4292 hospitals and an Analysis of 77604 cases. Am J Surgery,1993,165(1):9
, 百拇医药
4.William C,Meyers MD,Gene D,et al. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. New Engl J Med,1991,324(16):1073
5.Paul A, Eypasch EP,Holthausen U, et al.Bowel obstruction caused by a free intraperitoneal gallstone-a late complication after laparoscopic cholecystectomy. Surgery,1995,117(5):595
6.Chia JKS, Ross M. Gallstones exiting the urinary bladder:a complication of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surgery,1995,130(6):677
, 百拇医药
7.Gugenheim J,Ciardullo M,Traynor O,et al. Bronchobiliary fistulas in adults.Ann surg,1988,207 (1):90
8.OschnerA,Debakey M.Subphrenic abscess, collected review and analysis of 3608 collected andpersonal. Int Astr Surg,1938,66:426
9.Thompson J,Pisano E,Warshauer D.Cholelithoptysis:an unusual complication of laparoscopic cholecystectomy.Clinical Imaging,1995,19(2):118
10.Lee VS,Panlson EK,Libby E, et al. Cholelithoptysis and cholelithorrhea:rare complication of laparoscopic cholecystectomy.Gastroenterology,1993,105(6):1877
收稿日期：1998-10-22, http://www.100md.com