筋膜内层全子宫切除术79例报告
作者：陈玉萍 蓝雪琴 梁金梅
单位：广西桂平市人民医院妇产科 桂平 537200
关键词：
广西医科大学学报990586
我科1998年1月至11月对79例有子宫全切除指征的病人,采取筋膜层内宫颈纤维间断环形螺旋形将宫颈完整切除的筋膜内层子宫全切除术，并随机抽同期筋膜外全宫切除术54例作对照，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：①两组病人病种及术前情况见表1。②手术范围：两组分别有34例和23例做单纯子宫切除术，余均同时进行附件等手术。
表1 两组病人病种及术前情况
, 百拇医药
组 别
n
子宫
肌瘤
功血
子宫腺
肌症
子宫
正常
子宫如
孕周
子宫
粘连
筋膜内组
, 百拇医药
79
55
19
5
19
45
15
对照组
54
39
11
4
14
31
, http://www.100md.com
9
1.2 手术方法：①按传统手术麻醉，取下腹耻骨联合上横切口长约8～12cm，有时根据子宫大小稍长或稍短些，从切口至推开膀胱方法同传统切法；②探查，盐水巾垫好筋管，处理韧带，血管基本同传统切法相同；③下推膀胱至子宫峡部以下2～3cm，在子宫峡部稍下方钳夹切断，缝扎子宫动静脉，缝扎时不穿透颈筋膜层；④术者一手提起子宫尽量向上牵，一手持刀在子宫血管结扎线稍上方处，沿前筋膜层螺旋形逐层向下切开，深达子宫血管层表面，深度约3～4cm，持续牵拉子宫体，则宫颈上升裸露，宫颈筋膜及其附着主骶韧带顺利剥脱下移，阴道窟窿暴露于术野，沿宫颈阴道周围窟窿环形切断阴道粘膜全层；⑤残端常规用碘酒、酒精、盐水棉球消毒，用2-0VIcrl合成线缝合残端：4-0线间断3～4针缝合宫颈筋膜层，腹膜缝合同传统缝法。
2 结 果
2.1 两组手术所需时间见表2。
, 百拇医药
表2 两组手术所需时间比较(t/min)
组 别
最长
最短
平均
筋膜内组
112
35
70
对 照 组
140
80
102
, 百拇医药
从上表数据，经统计学处理，有显著性差异(P<0.05),筋膜内组手术时间短于对照组。
2.2 出血量：由于本术式是在筋膜与肌层的疏松组织间隙进行环形螺旋形逐层切开切下子宫，故出血少，手术创面少，筋膜内组(150±30)ml,对照组(240±40)ml，统计学上有显著性差异。
2.3 术后恢复情况：术后阴道点滴状出血筋膜组5例，对照组3例。阴道点滴状出血，体温恢复无显著性差异，术后住院日筋膜内组8d对照组13d。
2.4 术后随访:术后3个月后复查，筋膜内组无1例有术后腰骶胀、腹部下坠、阴道干涩感，性生活无影响，此术并无阴道前后壁膨出，并有一小宫颈感，而对照组有下腹、腰骶坠胀19例(35%)，阴道干涩感8例(14.8%)，阴道前后壁膨出12例(22%)，性生活满意度较术前差。
3 讨 论
, http://www.100md.com
3.1 筋膜内层子宫全切术早在40年前AIdride[2]已提出，由于有人认为此术式复杂不常规开展。近年来，越来越多的同道们采纳了此术的优点，不断改进，并作为常规开展，据不少文献报道，传统的全宫切，术后宫颈残端癌发生率为1%～63%，腺癌和鳞癌 的发生率各占50%[3,4]。预后极差，采用筋膜内层全宫切。去除残端发生机会，同时不影响盆底结构，保持阴道解剖上的完整性，不缩短阴道，不影响术后性生活，手术时间短等。
3.2 子宫颈筋膜是由成束的平滑肌纤维组成，束向有少量结缔组织，其中弹性纤维较多，平滑肌排列方向不一致，有内向外分四层，内层纵行平滑肌称为粘膜下肌层，其外为一环形的平滑肌，内有较多较大的血管通过，称为血管层，其外只为一层斜行的平滑肌，含有许多小血管称为血管上肌层，最外方为一层纵行肌称为下层肌，浆膜下层肌与血管上层肌从子宫颈体部发起，经过子宫颈部延伸，形成子宫筋膜[5]，从解剖上可知道宫颈筋膜组织血循环丰富，手术时一定要加倍小心。
, http://www.100md.com
3.3 由于在筋膜内层操作，膀胱只下推到子宫峡部以下2～3cm，不切断子宫之骶韧带，不易损伤输尿管及膀胱，尤适于盆腔粘连的病例，初学者易掌握。另一个优点，手术结扎血管位置较高，且保留了子宫颈筋膜组织的血运及盆底血运好，使之恢复快，住院日少。
3.4 注意事项：①掌握子宫切除的适应证，排除宫颈恶性倾向，无手术禁忌证；②膀胱下推只需到子宫侠部以下2～3cm；③结扎子宫血管时，不宜穿透宫颈筋膜，否则影响筋膜下移；④环形切除宫颈筋膜层需要层次清楚，深度一定要达到血管层表面，深度约3～4cm，露出光滑发白的疏松剥离面，否则易在手术中渗血，向下分离困难，层次准确时切开自然，缝合筋膜时注意不留死腔，以预防术后出血引起盆腔血肿。
本术式操作简便安全，不易损伤邻近器官，减少出血，缩短手术时间，术后恢复快，有效防止宫颈残端癌，保持盆底结构及阴道的完整性，不致于引起内腔下垂及影响性生活，值得推广。
参考文献
, http://www.100md.com
1 冯秀英，邝健全.改良式子宫全切术术式探讨.实用妇产科杂志，1993，9(3):173
2 AIdride M.Compiele ohdomne hysterectomg.Am J obster Gynecol，1950:59:748
3 焦书竹.子宫肌瘤切除术式与卵巢去留的探讨.中华妇产科杂志，1984，19(4):71
4 实用肿瘤学编辑委员会.实用肿瘤学.北京：人民卫生出版社.1978.497 498
5 吴诗琦，李妍，陈永连，等.筋膜下脱袖式子宫全切术术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1996；3(2):111
收稿日期：1999-01-20, http://www.100md.com
单位：广西桂平市人民医院妇产科 桂平 537200
关键词：
广西医科大学学报990586
我科1998年1月至11月对79例有子宫全切除指征的病人,采取筋膜层内宫颈纤维间断环形螺旋形将宫颈完整切除的筋膜内层子宫全切除术，并随机抽同期筋膜外全宫切除术54例作对照，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：①两组病人病种及术前情况见表1。②手术范围：两组分别有34例和23例做单纯子宫切除术，余均同时进行附件等手术。
表1 两组病人病种及术前情况
, 百拇医药
组 别
n
子宫
肌瘤
功血
子宫腺
肌症
子宫
正常
子宫如
孕周
子宫
粘连
筋膜内组
, 百拇医药
79
55
19
5
19
45
15
对照组
54
39
11
4
14
31
, http://www.100md.com
9
1.2 手术方法：①按传统手术麻醉，取下腹耻骨联合上横切口长约8～12cm，有时根据子宫大小稍长或稍短些，从切口至推开膀胱方法同传统切法；②探查，盐水巾垫好筋管，处理韧带，血管基本同传统切法相同；③下推膀胱至子宫峡部以下2～3cm，在子宫峡部稍下方钳夹切断，缝扎子宫动静脉，缝扎时不穿透颈筋膜层；④术者一手提起子宫尽量向上牵，一手持刀在子宫血管结扎线稍上方处，沿前筋膜层螺旋形逐层向下切开，深达子宫血管层表面，深度约3～4cm，持续牵拉子宫体，则宫颈上升裸露，宫颈筋膜及其附着主骶韧带顺利剥脱下移，阴道窟窿暴露于术野，沿宫颈阴道周围窟窿环形切断阴道粘膜全层；⑤残端常规用碘酒、酒精、盐水棉球消毒，用2-0VIcrl合成线缝合残端：4-0线间断3～4针缝合宫颈筋膜层，腹膜缝合同传统缝法。
2 结 果
2.1 两组手术所需时间见表2。
, 百拇医药
表2 两组手术所需时间比较(t/min)
组 别
最长
最短
平均
筋膜内组
112
35
70
对 照 组
140
80
102
, 百拇医药
从上表数据，经统计学处理，有显著性差异(P<0.05),筋膜内组手术时间短于对照组。
2.2 出血量：由于本术式是在筋膜与肌层的疏松组织间隙进行环形螺旋形逐层切开切下子宫，故出血少，手术创面少，筋膜内组(150±30)ml,对照组(240±40)ml，统计学上有显著性差异。
2.3 术后恢复情况：术后阴道点滴状出血筋膜组5例，对照组3例。阴道点滴状出血，体温恢复无显著性差异，术后住院日筋膜内组8d对照组13d。
2.4 术后随访:术后3个月后复查，筋膜内组无1例有术后腰骶胀、腹部下坠、阴道干涩感，性生活无影响，此术并无阴道前后壁膨出，并有一小宫颈感，而对照组有下腹、腰骶坠胀19例(35%)，阴道干涩感8例(14.8%)，阴道前后壁膨出12例(22%)，性生活满意度较术前差。
3 讨 论
, http://www.100md.com
3.1 筋膜内层子宫全切术早在40年前AIdride[2]已提出，由于有人认为此术式复杂不常规开展。近年来，越来越多的同道们采纳了此术的优点，不断改进，并作为常规开展，据不少文献报道，传统的全宫切，术后宫颈残端癌发生率为1%～63%，腺癌和鳞癌 的发生率各占50%[3,4]。预后极差，采用筋膜内层全宫切。去除残端发生机会，同时不影响盆底结构，保持阴道解剖上的完整性，不缩短阴道，不影响术后性生活，手术时间短等。
3.2 子宫颈筋膜是由成束的平滑肌纤维组成，束向有少量结缔组织，其中弹性纤维较多，平滑肌排列方向不一致，有内向外分四层，内层纵行平滑肌称为粘膜下肌层，其外为一环形的平滑肌，内有较多较大的血管通过，称为血管层，其外只为一层斜行的平滑肌，含有许多小血管称为血管上肌层，最外方为一层纵行肌称为下层肌，浆膜下层肌与血管上层肌从子宫颈体部发起，经过子宫颈部延伸，形成子宫筋膜[5]，从解剖上可知道宫颈筋膜组织血循环丰富，手术时一定要加倍小心。
, http://www.100md.com
3.3 由于在筋膜内层操作，膀胱只下推到子宫峡部以下2～3cm，不切断子宫之骶韧带，不易损伤输尿管及膀胱，尤适于盆腔粘连的病例，初学者易掌握。另一个优点，手术结扎血管位置较高，且保留了子宫颈筋膜组织的血运及盆底血运好，使之恢复快，住院日少。
3.4 注意事项：①掌握子宫切除的适应证，排除宫颈恶性倾向，无手术禁忌证；②膀胱下推只需到子宫侠部以下2～3cm；③结扎子宫血管时，不宜穿透宫颈筋膜，否则影响筋膜下移；④环形切除宫颈筋膜层需要层次清楚，深度一定要达到血管层表面，深度约3～4cm，露出光滑发白的疏松剥离面，否则易在手术中渗血，向下分离困难，层次准确时切开自然，缝合筋膜时注意不留死腔，以预防术后出血引起盆腔血肿。
本术式操作简便安全，不易损伤邻近器官，减少出血，缩短手术时间，术后恢复快，有效防止宫颈残端癌，保持盆底结构及阴道的完整性，不致于引起内腔下垂及影响性生活，值得推广。
参考文献
, http://www.100md.com
1 冯秀英，邝健全.改良式子宫全切术术式探讨.实用妇产科杂志，1993，9(3):173
2 AIdride M.Compiele ohdomne hysterectomg.Am J obster Gynecol，1950:59:748
3 焦书竹.子宫肌瘤切除术式与卵巢去留的探讨.中华妇产科杂志，1984，19(4):71
4 实用肿瘤学编辑委员会.实用肿瘤学.北京：人民卫生出版社.1978.497 498
5 吴诗琦，李妍，陈永连，等.筋膜下脱袖式子宫全切术术式探讨.中国实用妇科与产科杂志，1996；3(2):111
收稿日期：1999-01-20, http://www.100md.com