热缺血下肾切开取石术8例
作者：闭克明
单位：广西民族医院泌尿外科 南宁 530001
关键词：
广西医科大学学报990564
1994～1998年我院共行热缺血下肾脏切开取石术8例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组8例均为男性患者，年龄26～57岁，平均37岁。所有病人均为肾鹿角形结石、多发性结石，其中右肾铸形结石3例，左肾铸形结石、多发性结石5例；术前造影检查、B超检查以及术中探查均见所有病人的患肾均为肾内型肾盂，肾皮质较厚，均在1 cm以上，行肾窦内切开或肾后唇切开无法完整取出铸形的结石，或者取净结石。8例患者中有5例对侧肾正常，另3例对侧肾有结石和轻度积水。所有病例术前检查血清肌酐、尿素氮等均正常。
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1.2 手术方法：硬膜外麻醉。手术经十一肋间切口显露肾脏。将肾脏完全游离并且充分游离肾脏血管，在阻断肾血流前10 min，经肢体浅表静脉注射肌苷2 g，阻断肾血流。沿Brodel氏线切开肾实质，打开肾盂肾盏，取净结石，将肾盂肾盏作必要的整形，8字缝扎肾实质切面较大的血管断端处，连续缝合肾切口的粘膜层，8字缝合肾切口全层，恢复肾脏血流，静脉注射速尿40 mg和静脉滴注体积分数为20%甘露醇250 ml。阻断肾血流时间为50～65 min，平均为60 min。有5例留置双J管，3例作肾盂造瘘。肾脏切口旁留置负压引流管。手术后观察尿量、尿颜色，特别是经肾造瘘管引出的尿。手术后3，7，15 d检测血清肌酐值。30 d检查肾图和IVP。
1.3 结果：所有的患者耐受手术的情况良好，手术中、后出血很少，无其它并发症。手术后3 d的尿量均比手术前增多，3 d后与手术前相同。经肾造瘘管引出尿量每天为1 000～2 000 ml。手术后3，7，15 d检测血清肌酐值均正常。手后30 d有5例行同位素肾图检查，6例行IVP检查，与手术前比较有好转。
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2 讨 论
肾结石手术的主要目的是取净全部结石，尽可能地保持肾功能而使术后尿流恢复正常。在复杂地铸形结石时，由于肾门部原有发育不良或者手术疤痕形成狭窄，或者因结石呈分枝状，或者肾盂口细小而肾盂内结石大，这些只能通过扩大的肾实质切口才能取出结石，这在15～20 min内是很难完成的，沿Brodel氏线的简单的肾切开术，可在较短的时间内打开全部肾盂肾盏，但是，由于时间紧迫，迫使术者忽视外科手术细节，术后早期并发症发生率高，晚期疗效不佳。在肾脏缺血期间重复的术中摄片，有助于残余结石位置的确定和取出，手术中反复多次的探查才能保证结石完全摘除干净，细致的肾盂肾盏系统的重建，特别是在去除肾内尿流梗阻原因之后，最终造成一个预防结石复发的良好条件。但是，这些措施的前提，必然是先要改善肾脏对缺血的耐受性，使之能在无血条件下进行较长时间的操作。
保护肾脏免受缺血损害的措施有肾低温和热缺血情况下使用药物保护两种，最常用的方法是局部的肾脏降温法，其能在肾脏较长时间缺血情况下有效地保护肾功能免受损害，肾脏降温法有经动脉灌注肾脏降温法和表面降温法，经肾动脉灌注肾脏降温法能使肾脏降温均匀，而且易于控制肾脏的温度，对肾脏缺血的保护最有效，维持时间也最长，但是操作复杂，而且有损伤肾脏动脉、可能发生血栓的危险。表面降温法是使用消毒的冰盐水或冰屑放在肾脏周围进行降温，方法简单、有效，也不需要特殊设备，但是附加的冰水或冰屑会妨得手术操作，而且温度太低时可能引起肾脏周围脂肪坏死，如简单使用一种药物，便能改善肾脏缺血耐受性的措施无疑是最受欢迎的。许多药物都能改善肾脏缺血的耐受性，但是临床应用方面国内的报告却不多。肌苷是一种嘌呤核苷，从血液循环进入肾脏后分解成为次黄嘌呤，再转化成TMP、AMP和ADP，这些即是ATP的降解产物，也是ATP的前体物质。肾缺血前给予肌苷，可使肾脏组织内的ATP前体物质保持一定的浓度，在肾脏血流恢复后能迅速转化为ATP，为缺血后的肾脏提供能量，并且在恢复肾小管功能、保护微绒毛和细胞的完整性以及在肾组织修复等方面发挥重要的作用。另外，肌苷还对因缺血缺氧引起的肾动脉收缩有扩张作用。我们使用肌苷在肾脏缺血前静脉注射、恢复肾脏血流后静脉注射速尿和静脉滴注甘露醇，应用在肾脏热缺血下肾实质切开取石术，肾脏缺血时间为55～65 min，平均为60 min，手术效果满意，手术后检查患肾功能恢复良好。该方法简单、有效，既没有肾脏低温法所要的附加设备而妨碍手术操作和动脉损伤、可能的肾周脂肪坏死等并发症，也不需要特殊的设备、器械准备，在手术需要时临时静脉注射肌苷2 g，10 min后便可阻断肾血流60 min左右，这段时间足够完成较为复杂的肾脏切开取石手术，以及细致的肾脏集合系统重建、缝扎肾实质切口中较大的血管断端以防术后肾切口出血。本组8例患者均无手术后出血、感染、肾萎缩失功等并发症。我们体会在肾脏缺血1 h左右能完成肾切开手术时，可以选择药物保护下肾热缺血手术，如果手术时间太长药物保护是否还有效，还有待于进一步探讨。
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关键词：
广西医科大学学报990564
1994～1998年我院共行热缺血下肾脏切开取石术8例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组8例均为男性患者，年龄26～57岁，平均37岁。所有病人均为肾鹿角形结石、多发性结石，其中右肾铸形结石3例，左肾铸形结石、多发性结石5例；术前造影检查、B超检查以及术中探查均见所有病人的患肾均为肾内型肾盂，肾皮质较厚，均在1 cm以上，行肾窦内切开或肾后唇切开无法完整取出铸形的结石，或者取净结石。8例患者中有5例对侧肾正常，另3例对侧肾有结石和轻度积水。所有病例术前检查血清肌酐、尿素氮等均正常。
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1.2 手术方法：硬膜外麻醉。手术经十一肋间切口显露肾脏。将肾脏完全游离并且充分游离肾脏血管，在阻断肾血流前10 min，经肢体浅表静脉注射肌苷2 g，阻断肾血流。沿Brodel氏线切开肾实质，打开肾盂肾盏，取净结石，将肾盂肾盏作必要的整形，8字缝扎肾实质切面较大的血管断端处，连续缝合肾切口的粘膜层，8字缝合肾切口全层，恢复肾脏血流，静脉注射速尿40 mg和静脉滴注体积分数为20%甘露醇250 ml。阻断肾血流时间为50～65 min，平均为60 min。有5例留置双J管，3例作肾盂造瘘。肾脏切口旁留置负压引流管。手术后观察尿量、尿颜色，特别是经肾造瘘管引出的尿。手术后3，7，15 d检测血清肌酐值。30 d检查肾图和IVP。
1.3 结果：所有的患者耐受手术的情况良好，手术中、后出血很少，无其它并发症。手术后3 d的尿量均比手术前增多，3 d后与手术前相同。经肾造瘘管引出尿量每天为1 000～2 000 ml。手术后3，7，15 d检测血清肌酐值均正常。手后30 d有5例行同位素肾图检查，6例行IVP检查，与手术前比较有好转。
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2 讨 论
肾结石手术的主要目的是取净全部结石，尽可能地保持肾功能而使术后尿流恢复正常。在复杂地铸形结石时，由于肾门部原有发育不良或者手术疤痕形成狭窄，或者因结石呈分枝状，或者肾盂口细小而肾盂内结石大，这些只能通过扩大的肾实质切口才能取出结石，这在15～20 min内是很难完成的，沿Brodel氏线的简单的肾切开术，可在较短的时间内打开全部肾盂肾盏，但是，由于时间紧迫，迫使术者忽视外科手术细节，术后早期并发症发生率高，晚期疗效不佳。在肾脏缺血期间重复的术中摄片，有助于残余结石位置的确定和取出，手术中反复多次的探查才能保证结石完全摘除干净，细致的肾盂肾盏系统的重建，特别是在去除肾内尿流梗阻原因之后，最终造成一个预防结石复发的良好条件。但是，这些措施的前提，必然是先要改善肾脏对缺血的耐受性，使之能在无血条件下进行较长时间的操作。
保护肾脏免受缺血损害的措施有肾低温和热缺血情况下使用药物保护两种，最常用的方法是局部的肾脏降温法，其能在肾脏较长时间缺血情况下有效地保护肾功能免受损害，肾脏降温法有经动脉灌注肾脏降温法和表面降温法，经肾动脉灌注肾脏降温法能使肾脏降温均匀，而且易于控制肾脏的温度，对肾脏缺血的保护最有效，维持时间也最长，但是操作复杂，而且有损伤肾脏动脉、可能发生血栓的危险。表面降温法是使用消毒的冰盐水或冰屑放在肾脏周围进行降温，方法简单、有效，也不需要特殊设备，但是附加的冰水或冰屑会妨得手术操作，而且温度太低时可能引起肾脏周围脂肪坏死，如简单使用一种药物，便能改善肾脏缺血耐受性的措施无疑是最受欢迎的。许多药物都能改善肾脏缺血的耐受性，但是临床应用方面国内的报告却不多。肌苷是一种嘌呤核苷，从血液循环进入肾脏后分解成为次黄嘌呤，再转化成TMP、AMP和ADP，这些即是ATP的降解产物，也是ATP的前体物质。肾缺血前给予肌苷，可使肾脏组织内的ATP前体物质保持一定的浓度，在肾脏血流恢复后能迅速转化为ATP，为缺血后的肾脏提供能量，并且在恢复肾小管功能、保护微绒毛和细胞的完整性以及在肾组织修复等方面发挥重要的作用。另外，肌苷还对因缺血缺氧引起的肾动脉收缩有扩张作用。我们使用肌苷在肾脏缺血前静脉注射、恢复肾脏血流后静脉注射速尿和静脉滴注甘露醇，应用在肾脏热缺血下肾实质切开取石术，肾脏缺血时间为55～65 min，平均为60 min，手术效果满意，手术后检查患肾功能恢复良好。该方法简单、有效，既没有肾脏低温法所要的附加设备而妨碍手术操作和动脉损伤、可能的肾周脂肪坏死等并发症，也不需要特殊的设备、器械准备，在手术需要时临时静脉注射肌苷2 g，10 min后便可阻断肾血流60 min左右，这段时间足够完成较为复杂的肾脏切开取石手术，以及细致的肾脏集合系统重建、缝扎肾实质切口中较大的血管断端以防术后肾切口出血。本组8例患者均无手术后出血、感染、肾萎缩失功等并发症。我们体会在肾脏缺血1 h左右能完成肾切开手术时，可以选择药物保护下肾热缺血手术，如果手术时间太长药物保护是否还有效，还有待于进一步探讨。
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