平卧位背部直切口在输尿管上段取石术中的应用(附136例报告)
作者：蒋 波 王华强 莫宏辉
单位：广西区南溪山医院泌尿外科 桂林 541000
关键词：
广西医科大学学报990554
1993年7月以来我科采用平卧位背部直切口手术治疗输尿管上段结石136例，均获满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组136例，男97例，女39例，年龄15～68岁，平均41岁，肥胖者36例，其中单侧者98例，双侧者38例。双侧中一次行双侧输尿管切开取石者21例，分次手术者17例。结石伴肾积脓12例，伴肾积水94例，结石最小者约0.5 cm×0.5 cm×0.7 cm，最大者3 cm×1.4 cm×0.7 cm，ESWL(体外震波碎石)治疗后结石已碎而未能排出者27例。
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1.2 手术方法
均取平卧位，腹部垫小枕，升高腰桥10～15 cm，麻醉前触摸骶棘肌外缘并以美蓝划线作标记，手术时沿标记线切开皮肤，上达12肋下，下达髂嵴上缘。切开皮肤组织，先找到腰下三解，将腹外斜肌及背阔肌向两侧拉开，即可显露腰背筋膜，距骶棘肌外缘0.3 cm处切开腰背筋膜，向上至12肋下约1cm处，有时须切开部分下后锯肌及胸腰筋膜，即可暴露肾周脂肪囊[1]。打开脂肪囊伸手入内在腰大肌腹侧面向腹侧触摸到结石，自上而下在输尿管与腰大肌之间钝性游离输尿管周围后，以结石固定钳钳夹结石上方输尿管并将之拉近切口取出结石，输尿管可留置支架管内引流。
2 结 果
136例均顺利取出结石，失血约50～100 ml，基本无肌肉损伤，手术时间60～100 min，术后2～3 d可起床活动，2 d可拔除输尿管旁引流管。患者痛苦少，术后无尿瘘及感染。
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3 讨 论
背阔肌以腱膜起自第7～12胸椎棘突，全部腰椎棘突，骶中嵴及髂嵴后部，纤维向外上止于肱骨小结节嵴；腹外斜肌后缘则自第12肋尖端向外下止于髂嵴。两者在髂嵴附着处分离，形成腰下三角。骶棘肌位于棘突两侧，被坚韧的腰背筋膜所包绕。腰背筋膜分浅深两层，两层在骶嵴外缘融合[2]，并向外延伸与腹内斜肌腱膜相连，此延伸部仅0.5 cm左右，为手术切开部位，其内外均无肌肉，此为其解剖基础。
本手术方式适用于单纯输尿管上段结石不宜行ESWL治疗或ESWL治疗后结石无法排出者，对于输尿管上段多个结石也同样适用。对肥胖者虽然切口显著稍差，但仍能满足手术所需。而对于合并输尿管上段狭窄、粘连及再次手术者宜慎且，对于肾盂内结石因暴露困难，操作难度大，取石不方便，如结石较大，不宜用此手术入路。
输尿管上段结石的手术方式，1880年Morris创用腰部斜切口，虽然暴露充分，操作方便，但手术损伤肌肉血管多，出血多，常造成12肋下神经损伤，出现术后下腹部感觉异常，术后恢复也慢，并发症多，且手术切口较大。1983年沈恒祥[3]总结了腰背部直切口行上尿路取石术的体会，采用侧卧位行输尿管上段及肾盂内取石，为暴露肾脏必须切断肋腰韧带，且侧卧位患者感觉不太舒适。对于双侧输尿管上段结石如同时取双侧结石则必须改变体位，延长手术时间。我们采用平卧位背部切口行输尿管上段切开取石，此径路肌肉损伤少。术后反应小，能同时作两侧手术而不必变动体位[4]，出血少，手术切口显露较好，手术时间短。因此，我们认为在输尿管上段结石的手术治疗中采用平卧位背部直切口是一种值得推广的新方法。
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参考文献
1 李运康.腰部直切口在泌尿外科的应用.中华泌尿外科杂志，1983，4(1)：10
2 王大政主编.实用外科手术解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社，1972.317
3 沈恒祥.腰背部直切口在上尿路取石术中的应用.临床泌尿外科杂志，1996，11(3)：148
4 谢桐，尤国才，睦元康，等主编.泌尿外科手术图解.江苏：江苏科学技术出版社，1996.138
收稿日期：1999-05-10
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单位：广西区南溪山医院泌尿外科 桂林 541000
关键词：
广西医科大学学报990554
1993年7月以来我科采用平卧位背部直切口手术治疗输尿管上段结石136例，均获满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组136例，男97例，女39例，年龄15～68岁，平均41岁，肥胖者36例，其中单侧者98例，双侧者38例。双侧中一次行双侧输尿管切开取石者21例，分次手术者17例。结石伴肾积脓12例，伴肾积水94例，结石最小者约0.5 cm×0.5 cm×0.7 cm，最大者3 cm×1.4 cm×0.7 cm，ESWL(体外震波碎石)治疗后结石已碎而未能排出者27例。
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1.2 手术方法
均取平卧位，腹部垫小枕，升高腰桥10～15 cm，麻醉前触摸骶棘肌外缘并以美蓝划线作标记，手术时沿标记线切开皮肤，上达12肋下，下达髂嵴上缘。切开皮肤组织，先找到腰下三解，将腹外斜肌及背阔肌向两侧拉开，即可显露腰背筋膜，距骶棘肌外缘0.3 cm处切开腰背筋膜，向上至12肋下约1cm处，有时须切开部分下后锯肌及胸腰筋膜，即可暴露肾周脂肪囊[1]。打开脂肪囊伸手入内在腰大肌腹侧面向腹侧触摸到结石，自上而下在输尿管与腰大肌之间钝性游离输尿管周围后，以结石固定钳钳夹结石上方输尿管并将之拉近切口取出结石，输尿管可留置支架管内引流。
2 结 果
136例均顺利取出结石，失血约50～100 ml，基本无肌肉损伤，手术时间60～100 min，术后2～3 d可起床活动，2 d可拔除输尿管旁引流管。患者痛苦少，术后无尿瘘及感染。
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3 讨 论
背阔肌以腱膜起自第7～12胸椎棘突，全部腰椎棘突，骶中嵴及髂嵴后部，纤维向外上止于肱骨小结节嵴；腹外斜肌后缘则自第12肋尖端向外下止于髂嵴。两者在髂嵴附着处分离，形成腰下三角。骶棘肌位于棘突两侧，被坚韧的腰背筋膜所包绕。腰背筋膜分浅深两层，两层在骶嵴外缘融合[2]，并向外延伸与腹内斜肌腱膜相连，此延伸部仅0.5 cm左右，为手术切开部位，其内外均无肌肉，此为其解剖基础。
本手术方式适用于单纯输尿管上段结石不宜行ESWL治疗或ESWL治疗后结石无法排出者，对于输尿管上段多个结石也同样适用。对肥胖者虽然切口显著稍差，但仍能满足手术所需。而对于合并输尿管上段狭窄、粘连及再次手术者宜慎且，对于肾盂内结石因暴露困难，操作难度大，取石不方便，如结石较大，不宜用此手术入路。
输尿管上段结石的手术方式，1880年Morris创用腰部斜切口，虽然暴露充分，操作方便，但手术损伤肌肉血管多，出血多，常造成12肋下神经损伤，出现术后下腹部感觉异常，术后恢复也慢，并发症多，且手术切口较大。1983年沈恒祥[3]总结了腰背部直切口行上尿路取石术的体会，采用侧卧位行输尿管上段及肾盂内取石，为暴露肾脏必须切断肋腰韧带，且侧卧位患者感觉不太舒适。对于双侧输尿管上段结石如同时取双侧结石则必须改变体位，延长手术时间。我们采用平卧位背部切口行输尿管上段切开取石，此径路肌肉损伤少。术后反应小，能同时作两侧手术而不必变动体位[4]，出血少，手术切口显露较好，手术时间短。因此，我们认为在输尿管上段结石的手术治疗中采用平卧位背部直切口是一种值得推广的新方法。
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参考文献
1 李运康.腰部直切口在泌尿外科的应用.中华泌尿外科杂志，1983，4(1)：10
2 王大政主编.实用外科手术解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社，1972.317
3 沈恒祥.腰背部直切口在上尿路取石术中的应用.临床泌尿外科杂志，1996，11(3)：148
4 谢桐，尤国才，睦元康，等主编.泌尿外科手术图解.江苏：江苏科学技术出版社，1996.138
收稿日期：1999-05-10
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