什么是颈性眩晕
作者：薛爽 王国相
单位：卫生部中日友好医院神经内科 100029 北京市樱花园东街
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990526 【编者按】自本期起，我们将陆续刊登一些与本专业临床有关的基础或边缘学科知识，以供广大年轻同道工作中参考。如本期“什么是颈性眩晕”是临床医生在门诊诊治颈椎病时常遇到并感到困惑的问题。
颈性眩晕是指椎动脉的颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起的眩晕综合征，又称椎动脉压迫综合征，椎动脉缺血综合征，颈后交感神经综合征等。颈性眩晕常见于中老年人，其特点是眩晕主要发生于头颈部活动时，如头颈部前后屈伸及左右转动时突发眩晕，一般持续时间较短，随着颈部位置的复原而缓解。颈性眩晕主要为中枢性眩晕，可伴有一系列脑干缺血的症状和体征。
1 病因和发病机理
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椎动脉左右各一，起始于锁骨下动脉，在进入颈椎横突孔之前，椎动脉行于前斜角肌和颈长肌之间，然后穿经第六至第一颈椎的横突孔上行，其位置在颈神经前支的前面，被来自颈部交感神经节的致密的交感神经丛所盘绕。从寰椎横突孔穿出后，椎动脉绕过寰椎侧块，经过寰椎后弓上的椎动脉沟，抵达寰枕后膜下方，形成了一个与颈内动脉相似的虹吸状弯曲，最后穿过寰枕后膜和硬脑膜经枕骨大孔入颅。在桥脑下方双侧椎动脉汇合成基底动脉，并在此前由椎动脉发出分支合成一脊髓前动脉，沿脊髓前正中裂下行。椎-基底动脉系统主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液〔1〕。位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感，因此椎-基底动脉系统供血不足时，眩晕常常是首发的甚至是唯一的症状。由于椎动脉在颈部走行的特点，下面这些原因均可影响到椎动脉的供血。
1.1 颈椎骨质增生
椎动脉颅外段的一部分在横突孔内上行，上下横突孔之间的距离大约是2cm，因此骨孔对穿行其间的椎动脉有相对固定作用，横突孔及其周围结构的改变都会影响到椎动脉，常见三个部位的骨质增生易影响：①钩椎关节(luschka关节) ：钩椎关节由颈椎椎体侧方的钩突和上位椎体下侧方的斜坡构成，椎动脉的内侧紧邻钩椎关节。随年龄增大，间盘组织退变，钩椎关节常有骨赘形成，当骨赘突向侧方时椎动脉易受压， 尤其是C5的横突孔距离椎体较近，颈椎的伸曲活动以C4～C5和C5～C6为中心，因此C4～5和C5～6椎间盘的活动最大，容易受到慢性损伤产生退行性变，创伤性修复反应也易形成骨赘。②上关节突：上关节突位于颈椎椎弓根部上方，紧邻横突孔，椎动脉和各上关节突的距离仅2mm左右， 因此上关节突增生也可刺激或压迫椎动脉。③横突孔本身也可因骨质增生而变窄造成对椎动脉的进一步限制或压迫。在这方面许多学者做过研究，如利用新鲜尸体，在椎动脉内注入造影剂后向一侧转颈，可造成该侧椎动脉的暂时受压。又如在手术直视下行椎动脉造影，证实骨赘对椎动脉可造成直接压迫。〔2〕
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1.2 椎动脉与颈椎的长度关系发生变化
正常时椎动脉与颈椎的长度相适应，双侧椎动脉在双侧横突孔内垂直上行，椎动脉富有弹性，可随颈部的活动适当伸长和回缩。椎间盘由于发生退行性变而变薄，椎间隙随之变窄，使颈椎的高度缩短。此外中年以后可伴发不同程度的动脉硬化，动脉弹性回缩力减弱。在颈部活动的牵拉下血管的绝对长度也有所增加，以上因素导致椎动脉相对或绝对长度增加并纡曲，使椎动脉血流速度减慢。
1.3 椎体移位或滑脱
在椎间盘发生退行性变后，椎间隙变窄，四周的韧带松弛，前纵韧带和后纵韧带的松弛会造成椎体失稳或滑脱移位，此时椎体的后侧缘可直接压迫椎动脉。如果患者已经有钩椎关节的增生，轻度滑脱也可以造成椎动脉的直接受压。
1.4 横突病变
横突发育不良或横突在外力作用下发生骨折、移位，可造成与横突有密切关系的椎动脉直接受压。
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1.5 颈部软组织病变
椎动脉从锁骨下动脉发出后先在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行，故前斜角肌的痉挛可以压迫椎动脉。颈部软组织的损伤造成炎症、水肿或创伤性结缔组织增生、斑痕形成也可以压迫椎动脉或刺激交感神经丛引起椎动脉痉挛。
1.6 交感神经受刺激
早在1926年Barre和Lieon就描述了颈交感神经受刺激引起的眩晕、耳鸣、眼花、走路不稳、出汗异常等一系列症状，许多临床事实也证实交感神经受刺激是椎-基底动脉缺血的原因。如手术中刺激患者的星状神经节可引起一过性眩晕、耳鸣等症状，用普鲁卡因浸润星状神经节后再刺激则不引起发作〔2〕，得到间接证明。有些病人X光检查骨质增生很轻或正常，但症状明显。其中的原因与交感神经受刺激后引起椎动脉痉挛或病变由软组织压迫，X光片显示不出有关。颈部活动过程中骨赘和软组织的病变皆可对交感神经丛产生刺激引起继发的椎动脉痉挛。不少学者认为，这种间接的因素较直接的压迫更常见。
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2 引起颈性眩晕的常见疾病
2.1 颈椎病
根据受累部位的不同，临床上将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及兼有两种或两种以上类型的混合型。与颈性眩晕有关的主要是椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病。前者为骨质增生造成椎动脉的活动空间变小，颈部活动时椎动脉受压产生症状。后者是交感神经受刺激后反射性引起椎动脉痉挛，导致供血障碍。由于交感神经与椎动脉伴行，形成椎动脉神经丛，故临床上椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病易于合并发生。
2.2 颈椎或颅底先天畸形
例如扁平颅底、颅底凹陷、寰枕融合、寰枢关节脱位、颈椎融合、横突发育不良等，在这些颈椎和颅底先天畸形的基础上，当患者到达成年期从事体力活动后，由于长期劳损或轻度外伤，可以出现一系列神经系统症状和体征，其中也可表现为颈性眩晕。
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寰椎后桥又称寰椎椎动脉沟环，是一种尚未引起广泛重视的颈椎解剖学异常。前面提到椎动脉从寰椎横突孔穿出后， 绕过寰椎侧块，经过椎动脉沟形成一个虹吸状弯曲，寰椎后桥跨越椎动脉沟上方，使椎动脉沟成为一个骨性孔道。使椎动脉在急转弯中又受到骨环的限制。正常时椎动脉随头颈的活动而滑动，头颈部屈伸时椎动脉分别向后下和前上滑动。头颈向侧位旋转时椎动脉也相应移动。后桥的存在限制椎动脉的滑动，当头颈部活动到某种姿势时，椎动脉或其周围的交感神经纤维在椎动脉沟内受到挤压或激惹痉挛，导致眩晕发作。寰椎后桥为先天畸形，但到中老年时才出现明显症状，这与中老年颈椎退行性变、椎体失稳以及动脉硬化都有关系。孙静宜等治疗的923例颈性眩晕的患者中69例由寰椎后桥引起，占7.4%。童荣璋等在94例有头颈疼痛、眩晕、肩背不适患者的颈椎片中发现寰椎后桥38例，占40.4%。
2.3 颈部外伤
颈部外伤可造成颈椎骨折、脱位、软组织损伤使椎动脉受压导致颈性眩晕。如高速行车中突然刹车造成颈部损伤(称鞭索综合征)，是由于刹车瞬间乘车人颈部极度屈曲，椎体后软组织断裂，可同时有颈椎的脱位或半脱位，随极度前屈的反作用力颈椎又复位，因此X线检查可正常。
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2.4 胸廓上口综合征
前斜角肌综合征、颈肋综合征、锁骨肋骨综合征和胸小肌综合征等统称胸廓上口综合征，其中由于前斜角肌综合征和先天性颈肋导致的颈肋综合征可压迫椎动脉起始段，引起颈性眩晕。
3 诊断
3.1 症状与体征
3.1.1 突发眩晕 颈性眩晕多数是在颈部活动中突发眩晕，随着颈部位置复原，眩晕可很快消失，发作时患者头颈部活动常受限。此外，在睡眠中突发的眩晕很多也属于颈性眩晕。这是因为人在熟睡后颈肩肌肉松弛，只靠椎间韧带和关节囊的弹性维持椎间结构的正常关系，如果枕头的高度不适合会造成颈椎关节扭曲，甚至颈椎失稳、关节错乱，如有骨质增生，更易引起椎动脉血流减少导致半夜或清晨突发眩晕。睡眠中发生的眩晕由于椎动脉受压时间较长，眩晕的持续时间也较长。颈性眩晕的又一特点是向健侧转颈时易出现眩晕，这是因为向患侧转颈时患侧椎动脉受压，健侧椎动脉血供可代偿增加。而向健侧转颈时健侧椎动脉受压，患侧椎动脉不能充分代偿而产生症状。
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3.1.2 可伴有以下症状和体征 (1)头痛：常与眩晕同时存在,因椎动脉痉挛可引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区的疼痛，头痛常为间歇性跳痛，有些病人出现局部痛觉过敏。(2)视觉障碍：视雾，一过性黑蒙，视力减退或暂时性视野缺损，为椎-基底动脉供血不足造成枕叶视觉中枢缺血所致。(3)神经根受压症状：合并神经根型颈椎病者，可有放射性疼痛和根性分布的感觉运动障碍。(4)猝倒发作:表现为回头转颈时突然双下肢无力摔倒，摔倒时并无意识丧失， 能很快恢复正常。原因是椎动脉受压引起脑干的下行网状结构短暂缺血，肌张力突然降低所致。(5)其它脑干小脑缺血的症状体征：如短暂失神及运动失调、行走不稳、复视、眼震、耳鸣、耳聋等。(6)脊髓症状:可有T4水平的感觉障碍，下肢肌张力高，腱反射亢进或出现病理反射。
3.1.3 体检 (1)椎动脉扭曲试验：颈部后伸然后分别向左右旋转颈部，出现眩晕者支持颈性眩晕。(2)短颈、发际低，颅形或面颊不对称者应考虑颈椎和颅底的先天畸形。(3)颈后部触诊发现病人患椎移位，相应关节囊肿胀压痛,部分病人锁骨上部听到椎动脉近端血流受阻的杂音，多为颈椎病。(4)斜角肌试验(Adson试验)：医生触及患者桡动脉，同时让患者深吸气， 头后伸并将下颌转向患侧，若桡动脉搏动减弱或消失，手部发凉、苍白为前斜角肌综合征。在下颌转动之前即有脉搏改变应疑有颈肋。(5)有明确外伤史和颈部外伤后阳性体征的颈性眩晕，应考虑头颈部外伤所致。
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3.2 辅助检查
3.2.1 影像学检查 (1)颈椎X光检查。包括常规的正位、侧位、双斜位，根据情况选择开口位和功能位。正位像显示双侧钩椎关节及其间隙，可观察钩椎关节有无突出的骨赘，棘突有无移位，有无颈椎横突发育畸形和颈肋。侧位像可观察椎体的排列、关节突关节位置和棘突位置的改变及颈椎的生理曲度。如有椎间隙变窄、椎体前后缘骨赘、项韧带钙化、椎体移位等在侧位像易观察到。侧位片还可清楚显示寰椎后桥，包括完整骨桥和不完整骨桥。斜位像可观察椎间孔的形态和钩椎关节部骨质增生的程度，颈椎有旋转移位时，上关节突移向前上方，椎间孔的正常卵圆形改变。寰枢椎如有旋转、向前或侧方移位时，C1～C2开口位表现为寰椎侧块和枢椎齿状突两侧间距不等，枢椎棘突向一侧移动，寰枢椎侧方关节间隙模糊或寰椎侧块向一侧移位。功能位片即颈椎过伸过屈位片，可以显示由于颈椎失稳引起的移位。(2)颈椎横突孔CT(TFCT)。轴位扫描颈椎各横突孔，可检查横突孔的形态大小，有无孔内骨刺，能较准确判定椎动脉在颈椎横突孔内是否受压。(3)磁共振(MRI)。MRI对软组织的分辨率高，矢状位T1加权像在寰枕畸形的诊断中可直接显示齿状突的高度、齿状突与寰椎前结节间距、寰椎与枕骨基底间距，发现各种骨关节畸形，并且可以同时显示小脑扁桃体下疝、脊髓空洞及颈髓受压的情况〔3〕。(4)椎动脉造影。可显示椎动脉狭窄、受压、纡曲等改变。但属于有创性检查，诊断有困难或需要手术治疗时可选择此项检查。(5)磁共振血管造影(MRA)是一种无创性、无需造影剂的血管造影技术，利用流动增强效应的三维时间飞跃法(TOF法)MRA可显示清晰的脑血管图像，检出椎动脉狭窄等病变，但有病灶夸大现象。
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3.2.2 脑血流超声检查 (1)经颅多普勒超声(TCD)。TCD于1982年问世，采用低频(2MHz)和脉冲发射相结合的方法，使超声波能够穿透颅骨较薄的部位检测颅底大动脉的血流速度。由于TCD可无创性地直接探测到基底动脉和椎动脉颅内段的血流速度，对椎-基底动脉供血不足是一种有效的诊断方法。对椎动脉型颈椎病患者做TCD检查同时用Xe131吸入法测定脑血流〔4〕，显示TCD血流速度降低者，脑血流量也相对减少，两者呈正相关，因此TCD是评价椎动脉型颈椎病脑血流状态和血流量的有效方法。椎动脉的颅外段受压，TCD显示椎动脉的颅内段流速减低，如果椎动脉的颅内段狭窄或由于骨赘等刺激交感神经丛引起椎动脉痉挛则流速增快。对有颈性眩晕表现而TCD流速正常者可行转颈试验〔5、6〕，方法是取头中位测定双侧椎动脉流速后，将头向左及右方转至极限，在相同的深度再测定一次，如果平均血流速度(Vm)下降较多可诊断为椎动脉型颈椎病。除了血流速度的指标，TCD的频谱图像可反应出血管的弹性，如果TCD频谱出现波峰后移或波形圆钝，脉动指数增高，支持动脉硬化的诊断。(2)彩色多普勒超声(CDFI)。CDFI使用5MHz探头，只能检测椎动脉的颅外段。但CDFI不仅能够显示频谱还可以显示血管的形态，测量椎动脉的内径。在做颈动脉颅外段的超声检查时，CDFI可以显示出血管内膜上的粥样硬化斑块，较TCD更直观。但因椎动脉的粥样硬化斑块发生在骨遮盖的部位，故CDFI对检出椎动脉的斑块无帮助。另外除有局限性狭窄者，椎动脉内径可正常。检查中要注意对椎动脉在每个横突孔的上下两侧取样〔7、8〕。对于交感神经丛受刺激引起椎动脉痉挛造成的供血不足，在无症状期TCD和CDFI都难以发现异常。(3)经颅彩色双功超声(TCCD)。TCCD将TCD与CDFI技术相结合，既可穿透颅骨，又可显示血管的二维图像，可以观察到颅内解剖结构，操作者易于根据颅内解剖学标志识别所观察的血管，跟踪血管走向，校正超声角度，从而测得真实血流速度，改善检查结果的可重复性〔9〕。
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3.2.3 电生理检查 脑干诱发电位(BAEP)从电生理方面反应脑干的功能状态。当椎-基底动脉缺血时BAEP出现相应改变，如Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期和Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ峰间潜伏期延长，发作期的异常率明显高于缓解期。部分患者在缓解期TCD正常而BAEP异常，可反应亚临床的血液循环障碍，对椎-基底动脉缺血也是一种有效的检查手段〔10、11〕。但应注意，BAEP不是针对脑循环的特异性检查，任何引起脑干听通路异常的病变都可引起BAEP的异常，应注意鉴别。
4 鉴别诊断
4.1 美尼尔氏病
美尼尔氏病为内耳病变，其眩晕也常是突然发作，发作时头位不敢动，易与颈性眩晕混淆。但美尼尔氏病起病年龄较轻，属于周围性眩晕，发作有一定规律，症状重，持续时间较长，多伴恶心呕吐、耳鸣和眼震，反复发作后听力逐渐下降，前庭功能检查异常。椎动脉型颈椎病引起的眩晕属于中枢性眩晕，可伴有一系列脑干缺血的症状体征，发作时间多短暂，多与转颈有关。
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4.2 良性阵发性位置性眩晕
常见于青年女性，属于周围性位置性眩晕。为各种原因导致的椭圆囊耳石变性脱落游离，直立位时游离的耳石沉积在功能良好的后半规管壶腹上，卧位或改变头位时，后半规管壶腹嵴升高，耳石滑离此壶腹嵴引起刺激冲动出现短暂眩晕和眼震。做头位位置性试验时有易疲劳性的水平及旋转性眼震，检查前庭功能正常。经数周或数月多数可自行缓解。由于本病发作与头位有关，应与颈性眩晕鉴别。颈性眩晕多见于中老年人，为中枢性眩晕，发作与头颈活动有关而与卧立位无关。症状可随颈部的退行性变而加重。
4.3 锁骨下动脉盗血综合征
表现为椎-基底动脉供血不足和上肢缺血的症状，眩晕也常出现在活动中但常常是在上肢用力后，患者双侧血压和脉搏不对称，部分患者可听到锁骨下动脉区的杂音。TCD、CDFI和头臂动脉造影均有助诊断。
4.4 第四脑室占位病变
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第四脑室的占位性病变，如肿瘤或囊虫等可压迫第四脑室底部，刺激前庭神经核和迷走背核，引起剧烈眩晕和呕吐，并且发作也常与头部位置有关。确诊需要头部CT或MRI检查。
4.5 颈动脉窦综合征
由于颈动脉窦反射过敏或颈动脉窦处的化学感受器肿瘤引起。发作以突然转头为诱因，因此需要与颈性眩晕鉴别。但本症发作时出现心动过缓、血压下降和短暂的意识丧失，压迫颈动脉窦可诱发本病，脑电图检查压颈试验出现慢波。
参考文献
1 张致身,方伯渊,林锴.人脑血管解剖与临床.北京:人民卫生出版社,1981.37.
2 潘之清主编.实用脊柱病学.山东:山东科学技术出版社,1996.307.
3 余永强，王仁贵，李松年.MRI诊断先天性寰枕畸形.中国医学影像技术，1995，11(6):430.
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4 李飞，邓时慧，马玉美,等.椎动脉型颈椎病TCD与脑血流量测定.中国超声医学杂志，1996，12(8):51.
5 方都.经颅多普勒超声诊断颅脑疾患的新进展.中华超声影像学杂志，1995，4(1):41.
6 任瑛,安丽亚,吴赛君.TCD转颈试验对椎-基底动脉供血不足病人的诊断价值.中国急救医学,1996,16(1):17.
7 张佩文，吴家干，崔玉萍,等.彩色多普勒超声血流图对颈椎病椎动脉供血不足的诊断价值.中国超声医学杂志,1997，13(5):26.
8 张新书，李玉兰，姜凡.颈椎病对椎动脉血流影响的CDFI观察.中国超声医学杂志,1995，11(12):899.
9 Bogdahn U,Becker G,Winkler J,et al.Utrasound Med, 1991,10:349.
10 何新霞，潘殿卿，李志梅,等.TCD、BAEP对椎基底动脉供血不足的诊断价值. 脑与神经疾病杂志.1997，5(4):233.
11 王兆玉，宋和凤.椎基底动脉系统供血不足的听觉诱发电位研究.中华神经科杂志,1992，25(1):41.
收稿日期：1999-03-24, http://www.100md.com
单位：卫生部中日友好医院神经内科 100029 北京市樱花园东街
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990526 【编者按】自本期起，我们将陆续刊登一些与本专业临床有关的基础或边缘学科知识，以供广大年轻同道工作中参考。如本期“什么是颈性眩晕”是临床医生在门诊诊治颈椎病时常遇到并感到困惑的问题。
颈性眩晕是指椎动脉的颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起的眩晕综合征，又称椎动脉压迫综合征，椎动脉缺血综合征，颈后交感神经综合征等。颈性眩晕常见于中老年人，其特点是眩晕主要发生于头颈部活动时，如头颈部前后屈伸及左右转动时突发眩晕，一般持续时间较短，随着颈部位置的复原而缓解。颈性眩晕主要为中枢性眩晕，可伴有一系列脑干缺血的症状和体征。
1 病因和发病机理
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椎动脉左右各一，起始于锁骨下动脉，在进入颈椎横突孔之前，椎动脉行于前斜角肌和颈长肌之间，然后穿经第六至第一颈椎的横突孔上行，其位置在颈神经前支的前面，被来自颈部交感神经节的致密的交感神经丛所盘绕。从寰椎横突孔穿出后，椎动脉绕过寰椎侧块，经过寰椎后弓上的椎动脉沟，抵达寰枕后膜下方，形成了一个与颈内动脉相似的虹吸状弯曲，最后穿过寰枕后膜和硬脑膜经枕骨大孔入颅。在桥脑下方双侧椎动脉汇合成基底动脉，并在此前由椎动脉发出分支合成一脊髓前动脉，沿脊髓前正中裂下行。椎-基底动脉系统主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液〔1〕。位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感，因此椎-基底动脉系统供血不足时，眩晕常常是首发的甚至是唯一的症状。由于椎动脉在颈部走行的特点，下面这些原因均可影响到椎动脉的供血。
1.1 颈椎骨质增生
椎动脉颅外段的一部分在横突孔内上行，上下横突孔之间的距离大约是2cm，因此骨孔对穿行其间的椎动脉有相对固定作用，横突孔及其周围结构的改变都会影响到椎动脉，常见三个部位的骨质增生易影响：①钩椎关节(luschka关节) ：钩椎关节由颈椎椎体侧方的钩突和上位椎体下侧方的斜坡构成，椎动脉的内侧紧邻钩椎关节。随年龄增大，间盘组织退变，钩椎关节常有骨赘形成，当骨赘突向侧方时椎动脉易受压， 尤其是C5的横突孔距离椎体较近，颈椎的伸曲活动以C4～C5和C5～C6为中心，因此C4～5和C5～6椎间盘的活动最大，容易受到慢性损伤产生退行性变，创伤性修复反应也易形成骨赘。②上关节突：上关节突位于颈椎椎弓根部上方，紧邻横突孔，椎动脉和各上关节突的距离仅2mm左右， 因此上关节突增生也可刺激或压迫椎动脉。③横突孔本身也可因骨质增生而变窄造成对椎动脉的进一步限制或压迫。在这方面许多学者做过研究，如利用新鲜尸体，在椎动脉内注入造影剂后向一侧转颈，可造成该侧椎动脉的暂时受压。又如在手术直视下行椎动脉造影，证实骨赘对椎动脉可造成直接压迫。〔2〕
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1.2 椎动脉与颈椎的长度关系发生变化
正常时椎动脉与颈椎的长度相适应，双侧椎动脉在双侧横突孔内垂直上行，椎动脉富有弹性，可随颈部的活动适当伸长和回缩。椎间盘由于发生退行性变而变薄，椎间隙随之变窄，使颈椎的高度缩短。此外中年以后可伴发不同程度的动脉硬化，动脉弹性回缩力减弱。在颈部活动的牵拉下血管的绝对长度也有所增加，以上因素导致椎动脉相对或绝对长度增加并纡曲，使椎动脉血流速度减慢。
1.3 椎体移位或滑脱
在椎间盘发生退行性变后，椎间隙变窄，四周的韧带松弛，前纵韧带和后纵韧带的松弛会造成椎体失稳或滑脱移位，此时椎体的后侧缘可直接压迫椎动脉。如果患者已经有钩椎关节的增生，轻度滑脱也可以造成椎动脉的直接受压。
1.4 横突病变
横突发育不良或横突在外力作用下发生骨折、移位，可造成与横突有密切关系的椎动脉直接受压。
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1.5 颈部软组织病变
椎动脉从锁骨下动脉发出后先在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行，故前斜角肌的痉挛可以压迫椎动脉。颈部软组织的损伤造成炎症、水肿或创伤性结缔组织增生、斑痕形成也可以压迫椎动脉或刺激交感神经丛引起椎动脉痉挛。
1.6 交感神经受刺激
早在1926年Barre和Lieon就描述了颈交感神经受刺激引起的眩晕、耳鸣、眼花、走路不稳、出汗异常等一系列症状，许多临床事实也证实交感神经受刺激是椎-基底动脉缺血的原因。如手术中刺激患者的星状神经节可引起一过性眩晕、耳鸣等症状，用普鲁卡因浸润星状神经节后再刺激则不引起发作〔2〕，得到间接证明。有些病人X光检查骨质增生很轻或正常，但症状明显。其中的原因与交感神经受刺激后引起椎动脉痉挛或病变由软组织压迫，X光片显示不出有关。颈部活动过程中骨赘和软组织的病变皆可对交感神经丛产生刺激引起继发的椎动脉痉挛。不少学者认为，这种间接的因素较直接的压迫更常见。
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2 引起颈性眩晕的常见疾病
2.1 颈椎病
根据受累部位的不同，临床上将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及兼有两种或两种以上类型的混合型。与颈性眩晕有关的主要是椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病。前者为骨质增生造成椎动脉的活动空间变小，颈部活动时椎动脉受压产生症状。后者是交感神经受刺激后反射性引起椎动脉痉挛，导致供血障碍。由于交感神经与椎动脉伴行，形成椎动脉神经丛，故临床上椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病易于合并发生。
2.2 颈椎或颅底先天畸形
例如扁平颅底、颅底凹陷、寰枕融合、寰枢关节脱位、颈椎融合、横突发育不良等，在这些颈椎和颅底先天畸形的基础上，当患者到达成年期从事体力活动后，由于长期劳损或轻度外伤，可以出现一系列神经系统症状和体征，其中也可表现为颈性眩晕。
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寰椎后桥又称寰椎椎动脉沟环，是一种尚未引起广泛重视的颈椎解剖学异常。前面提到椎动脉从寰椎横突孔穿出后， 绕过寰椎侧块，经过椎动脉沟形成一个虹吸状弯曲，寰椎后桥跨越椎动脉沟上方，使椎动脉沟成为一个骨性孔道。使椎动脉在急转弯中又受到骨环的限制。正常时椎动脉随头颈的活动而滑动，头颈部屈伸时椎动脉分别向后下和前上滑动。头颈向侧位旋转时椎动脉也相应移动。后桥的存在限制椎动脉的滑动，当头颈部活动到某种姿势时，椎动脉或其周围的交感神经纤维在椎动脉沟内受到挤压或激惹痉挛，导致眩晕发作。寰椎后桥为先天畸形，但到中老年时才出现明显症状，这与中老年颈椎退行性变、椎体失稳以及动脉硬化都有关系。孙静宜等治疗的923例颈性眩晕的患者中69例由寰椎后桥引起，占7.4%。童荣璋等在94例有头颈疼痛、眩晕、肩背不适患者的颈椎片中发现寰椎后桥38例，占40.4%。
2.3 颈部外伤
颈部外伤可造成颈椎骨折、脱位、软组织损伤使椎动脉受压导致颈性眩晕。如高速行车中突然刹车造成颈部损伤(称鞭索综合征)，是由于刹车瞬间乘车人颈部极度屈曲，椎体后软组织断裂，可同时有颈椎的脱位或半脱位，随极度前屈的反作用力颈椎又复位，因此X线检查可正常。
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2.4 胸廓上口综合征
前斜角肌综合征、颈肋综合征、锁骨肋骨综合征和胸小肌综合征等统称胸廓上口综合征，其中由于前斜角肌综合征和先天性颈肋导致的颈肋综合征可压迫椎动脉起始段，引起颈性眩晕。
3 诊断
3.1 症状与体征
3.1.1 突发眩晕 颈性眩晕多数是在颈部活动中突发眩晕，随着颈部位置复原，眩晕可很快消失，发作时患者头颈部活动常受限。此外，在睡眠中突发的眩晕很多也属于颈性眩晕。这是因为人在熟睡后颈肩肌肉松弛，只靠椎间韧带和关节囊的弹性维持椎间结构的正常关系，如果枕头的高度不适合会造成颈椎关节扭曲，甚至颈椎失稳、关节错乱，如有骨质增生，更易引起椎动脉血流减少导致半夜或清晨突发眩晕。睡眠中发生的眩晕由于椎动脉受压时间较长，眩晕的持续时间也较长。颈性眩晕的又一特点是向健侧转颈时易出现眩晕，这是因为向患侧转颈时患侧椎动脉受压，健侧椎动脉血供可代偿增加。而向健侧转颈时健侧椎动脉受压，患侧椎动脉不能充分代偿而产生症状。
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3.1.2 可伴有以下症状和体征 (1)头痛：常与眩晕同时存在,因椎动脉痉挛可引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区的疼痛，头痛常为间歇性跳痛，有些病人出现局部痛觉过敏。(2)视觉障碍：视雾，一过性黑蒙，视力减退或暂时性视野缺损，为椎-基底动脉供血不足造成枕叶视觉中枢缺血所致。(3)神经根受压症状：合并神经根型颈椎病者，可有放射性疼痛和根性分布的感觉运动障碍。(4)猝倒发作:表现为回头转颈时突然双下肢无力摔倒，摔倒时并无意识丧失， 能很快恢复正常。原因是椎动脉受压引起脑干的下行网状结构短暂缺血，肌张力突然降低所致。(5)其它脑干小脑缺血的症状体征：如短暂失神及运动失调、行走不稳、复视、眼震、耳鸣、耳聋等。(6)脊髓症状:可有T4水平的感觉障碍，下肢肌张力高，腱反射亢进或出现病理反射。
3.1.3 体检 (1)椎动脉扭曲试验：颈部后伸然后分别向左右旋转颈部，出现眩晕者支持颈性眩晕。(2)短颈、发际低，颅形或面颊不对称者应考虑颈椎和颅底的先天畸形。(3)颈后部触诊发现病人患椎移位，相应关节囊肿胀压痛,部分病人锁骨上部听到椎动脉近端血流受阻的杂音，多为颈椎病。(4)斜角肌试验(Adson试验)：医生触及患者桡动脉，同时让患者深吸气， 头后伸并将下颌转向患侧，若桡动脉搏动减弱或消失，手部发凉、苍白为前斜角肌综合征。在下颌转动之前即有脉搏改变应疑有颈肋。(5)有明确外伤史和颈部外伤后阳性体征的颈性眩晕，应考虑头颈部外伤所致。
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3.2 辅助检查
3.2.1 影像学检查 (1)颈椎X光检查。包括常规的正位、侧位、双斜位，根据情况选择开口位和功能位。正位像显示双侧钩椎关节及其间隙，可观察钩椎关节有无突出的骨赘，棘突有无移位，有无颈椎横突发育畸形和颈肋。侧位像可观察椎体的排列、关节突关节位置和棘突位置的改变及颈椎的生理曲度。如有椎间隙变窄、椎体前后缘骨赘、项韧带钙化、椎体移位等在侧位像易观察到。侧位片还可清楚显示寰椎后桥，包括完整骨桥和不完整骨桥。斜位像可观察椎间孔的形态和钩椎关节部骨质增生的程度，颈椎有旋转移位时，上关节突移向前上方，椎间孔的正常卵圆形改变。寰枢椎如有旋转、向前或侧方移位时，C1～C2开口位表现为寰椎侧块和枢椎齿状突两侧间距不等，枢椎棘突向一侧移动，寰枢椎侧方关节间隙模糊或寰椎侧块向一侧移位。功能位片即颈椎过伸过屈位片，可以显示由于颈椎失稳引起的移位。(2)颈椎横突孔CT(TFCT)。轴位扫描颈椎各横突孔，可检查横突孔的形态大小，有无孔内骨刺，能较准确判定椎动脉在颈椎横突孔内是否受压。(3)磁共振(MRI)。MRI对软组织的分辨率高，矢状位T1加权像在寰枕畸形的诊断中可直接显示齿状突的高度、齿状突与寰椎前结节间距、寰椎与枕骨基底间距，发现各种骨关节畸形，并且可以同时显示小脑扁桃体下疝、脊髓空洞及颈髓受压的情况〔3〕。(4)椎动脉造影。可显示椎动脉狭窄、受压、纡曲等改变。但属于有创性检查，诊断有困难或需要手术治疗时可选择此项检查。(5)磁共振血管造影(MRA)是一种无创性、无需造影剂的血管造影技术，利用流动增强效应的三维时间飞跃法(TOF法)MRA可显示清晰的脑血管图像，检出椎动脉狭窄等病变，但有病灶夸大现象。
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3.2.2 脑血流超声检查 (1)经颅多普勒超声(TCD)。TCD于1982年问世，采用低频(2MHz)和脉冲发射相结合的方法，使超声波能够穿透颅骨较薄的部位检测颅底大动脉的血流速度。由于TCD可无创性地直接探测到基底动脉和椎动脉颅内段的血流速度，对椎-基底动脉供血不足是一种有效的诊断方法。对椎动脉型颈椎病患者做TCD检查同时用Xe131吸入法测定脑血流〔4〕，显示TCD血流速度降低者，脑血流量也相对减少，两者呈正相关，因此TCD是评价椎动脉型颈椎病脑血流状态和血流量的有效方法。椎动脉的颅外段受压，TCD显示椎动脉的颅内段流速减低，如果椎动脉的颅内段狭窄或由于骨赘等刺激交感神经丛引起椎动脉痉挛则流速增快。对有颈性眩晕表现而TCD流速正常者可行转颈试验〔5、6〕，方法是取头中位测定双侧椎动脉流速后，将头向左及右方转至极限，在相同的深度再测定一次，如果平均血流速度(Vm)下降较多可诊断为椎动脉型颈椎病。除了血流速度的指标，TCD的频谱图像可反应出血管的弹性，如果TCD频谱出现波峰后移或波形圆钝，脉动指数增高，支持动脉硬化的诊断。(2)彩色多普勒超声(CDFI)。CDFI使用5MHz探头，只能检测椎动脉的颅外段。但CDFI不仅能够显示频谱还可以显示血管的形态，测量椎动脉的内径。在做颈动脉颅外段的超声检查时，CDFI可以显示出血管内膜上的粥样硬化斑块，较TCD更直观。但因椎动脉的粥样硬化斑块发生在骨遮盖的部位，故CDFI对检出椎动脉的斑块无帮助。另外除有局限性狭窄者，椎动脉内径可正常。检查中要注意对椎动脉在每个横突孔的上下两侧取样〔7、8〕。对于交感神经丛受刺激引起椎动脉痉挛造成的供血不足，在无症状期TCD和CDFI都难以发现异常。(3)经颅彩色双功超声(TCCD)。TCCD将TCD与CDFI技术相结合，既可穿透颅骨，又可显示血管的二维图像，可以观察到颅内解剖结构，操作者易于根据颅内解剖学标志识别所观察的血管，跟踪血管走向，校正超声角度，从而测得真实血流速度，改善检查结果的可重复性〔9〕。
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3.2.3 电生理检查 脑干诱发电位(BAEP)从电生理方面反应脑干的功能状态。当椎-基底动脉缺血时BAEP出现相应改变，如Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期和Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ峰间潜伏期延长，发作期的异常率明显高于缓解期。部分患者在缓解期TCD正常而BAEP异常，可反应亚临床的血液循环障碍，对椎-基底动脉缺血也是一种有效的检查手段〔10、11〕。但应注意，BAEP不是针对脑循环的特异性检查，任何引起脑干听通路异常的病变都可引起BAEP的异常，应注意鉴别。
4 鉴别诊断
4.1 美尼尔氏病
美尼尔氏病为内耳病变，其眩晕也常是突然发作，发作时头位不敢动，易与颈性眩晕混淆。但美尼尔氏病起病年龄较轻，属于周围性眩晕，发作有一定规律，症状重，持续时间较长，多伴恶心呕吐、耳鸣和眼震，反复发作后听力逐渐下降，前庭功能检查异常。椎动脉型颈椎病引起的眩晕属于中枢性眩晕，可伴有一系列脑干缺血的症状体征，发作时间多短暂，多与转颈有关。
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4.2 良性阵发性位置性眩晕
常见于青年女性，属于周围性位置性眩晕。为各种原因导致的椭圆囊耳石变性脱落游离，直立位时游离的耳石沉积在功能良好的后半规管壶腹上，卧位或改变头位时，后半规管壶腹嵴升高，耳石滑离此壶腹嵴引起刺激冲动出现短暂眩晕和眼震。做头位位置性试验时有易疲劳性的水平及旋转性眼震，检查前庭功能正常。经数周或数月多数可自行缓解。由于本病发作与头位有关，应与颈性眩晕鉴别。颈性眩晕多见于中老年人，为中枢性眩晕，发作与头颈活动有关而与卧立位无关。症状可随颈部的退行性变而加重。
4.3 锁骨下动脉盗血综合征
表现为椎-基底动脉供血不足和上肢缺血的症状，眩晕也常出现在活动中但常常是在上肢用力后，患者双侧血压和脉搏不对称，部分患者可听到锁骨下动脉区的杂音。TCD、CDFI和头臂动脉造影均有助诊断。
4.4 第四脑室占位病变
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第四脑室的占位性病变，如肿瘤或囊虫等可压迫第四脑室底部，刺激前庭神经核和迷走背核，引起剧烈眩晕和呕吐，并且发作也常与头部位置有关。确诊需要头部CT或MRI检查。
4.5 颈动脉窦综合征
由于颈动脉窦反射过敏或颈动脉窦处的化学感受器肿瘤引起。发作以突然转头为诱因，因此需要与颈性眩晕鉴别。但本症发作时出现心动过缓、血压下降和短暂的意识丧失，压迫颈动脉窦可诱发本病，脑电图检查压颈试验出现慢波。
参考文献
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2 潘之清主编.实用脊柱病学.山东:山东科学技术出版社,1996.307.
3 余永强，王仁贵，李松年.MRI诊断先天性寰枕畸形.中国医学影像技术，1995，11(6):430.
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4 李飞，邓时慧，马玉美,等.椎动脉型颈椎病TCD与脑血流量测定.中国超声医学杂志，1996，12(8):51.
5 方都.经颅多普勒超声诊断颅脑疾患的新进展.中华超声影像学杂志，1995，4(1):41.
6 任瑛,安丽亚,吴赛君.TCD转颈试验对椎-基底动脉供血不足病人的诊断价值.中国急救医学,1996,16(1):17.
7 张佩文，吴家干，崔玉萍,等.彩色多普勒超声血流图对颈椎病椎动脉供血不足的诊断价值.中国超声医学杂志,1997，13(5):26.
8 张新书，李玉兰，姜凡.颈椎病对椎动脉血流影响的CDFI观察.中国超声医学杂志,1995，11(12):899.
9 Bogdahn U,Becker G,Winkler J,et al.Utrasound Med, 1991,10:349.
10 何新霞，潘殿卿，李志梅,等.TCD、BAEP对椎基底动脉供血不足的诊断价值. 脑与神经疾病杂志.1997，5(4):233.
11 王兆玉，宋和凤.椎基底动脉系统供血不足的听觉诱发电位研究.中华神经科杂志,1992，25(1):41.
收稿日期：1999-03-24, http://www.100md.com