结核病诊断方法的评价
http://www.100md.com
临床内科杂志 1999年第5期第16卷
作者：张天民
单位：430080 武汉科技大学医学院
关键词：
临床内科杂志/990505
结核病的诊断方法有两大部分，一为病因学诊断，包括病原学和组织学诊断，是最主要的；二为辅助诊断。病因学诊断中以病原学诊断方法用得最多。
结核病的病原学诊断
当今各种疾病的诊断方法有一共同趋势，都朝着微量、自动、程序、快速、简便和无创化的方向发展，结核病亦然，但又有明显的例外，即涂片和培养法目前仍是最主要的方法。
一、涂片抗酸染色镜检法：世界银行贷款结核病治疗项目、WHO国家结核病规划(NTP)的治疗方案中，涂片查抗酸菌是唯一必不可少的诊断和考核手段。
, 百拇医药
国内大多采用厚涂片，比薄涂片法可提高阳性率；综合医疗单位常因重视不够，致涂阳检出率竟低于5%，如又不进行培养，其结核病的诊断准确性令人置疑。国外痰涂片阳性率可达30%～40%，反复多次查，可增加到65%～75%；国内专业机构亦可达到30%。涂片萎尼抗酸染色法能保存较久，可备复查；所以到21世纪还要沿用下去。
二、荧光染色法：是涂片法中阳性率较高，较快速的方法，集菌与荧光染色相结合，则荧光显微镜下的抗酸杆菌阳性率可达50%，规范要求在涂片的不同部位查看50个视野。荧光法的缺点在于假阳性率较高，保存时间不到4个月，因此，在未开展培养法的单位以不用荧光染色为宜，否则对假阳性就无法纠正，以致误诊过治。
三、培养法：一般都用改良罗氏固体培养基，接种后第3第7天观察，以后每周观察一次菌落生长情况，第8周若仍无生长，报告为阴性。从培养基上生长的菌落挑出作涂片抗酸染色，阳性者为分枝杆菌。再接种于对硝基苯甲酸(PNB)及噻吩-2-羧酸肼(TCH)培养基，可初步鉴定出结核杆菌、牛分枝杆菌和非结核分枝杆菌(NTM)3个菌种。这种培养法虽然最快也需6周，但仍为金标准。
, 百拇医药
四、药敏试验：理想的是每例治疗者都作药敏试验，重点用于复发患者、痰菌阴转后复阳，化疗3个月持续阳性者，疑有耐药菌感染者和NTM感染者,以及进行流行病学调查等。
在测试药物的品种上，要齐全些，例如应包括吡嗪酰胺、阿米卡星和氧氟沙星等；联合药物测敏也值得研究。研究中的适合于普通细菌药敏试验的E-test，对分枝杆菌也具有良好的前景。
五、BACTEC TB460检测法：本法原理为应用含14C-棕榈酸的液体培养基，将分枝杆菌分解14C-棕榈酸而产生的14CO2由BACTEC 460仪自动检测的含量换算成生长指数(GI)。GI值0～10为阴性，GI>11为阳性，平均21天出结果。加硝基乙酰胺羟丙苯酮(NAP)可鉴别结核菌与NTM。但其仪器、培养基、试剂昂贵，还有放射性废物处理等问题。
六、色谱法：有气相色谱(GC)、气液相色谱、高效液相色谱(HPLC)等，GC等能检测分枝杆菌代谢过程中的挥发性物质如脂肪酸所产生的CO2含量，出现不同的色谱峰，从而可鉴定结核杆菌和大部分NTM菌种，且可测药敏。简单、快速、定量、重复性好，GC与质谱(MS)联用更好；缺点是仪器昂贵，维护不易，无法普及。
, http://www.100md.com
七、分子生物学技术或基因诊断技术
(一)聚合酶链反应(PCR)：PCR能快速扩增结核分枝杆菌DNA，但目前方法误差大，有待进一步研究。
(二)核酸探针(DNA-probe)：DNA探针是一小段带标记而能识别特异性核苷酸序列的单链分子。尚在研究中。
(三)染色体核酸指纹法：有多种方法，如限制性内切酶图谱(REA)和限制性酶切片段长度多态性(RFLP)分析等，RFLP用于菌株菌种鉴定和流行病学调查研究。1999年我国也有用IS 6110作DNA指纹法获成功的报道，并发现同一患者的痰液和膝关节脓液培养阳性者的菌株指纹差异较大。显示非同一感染来源。
(四)16s～23srDNA(rRNA)序列法：用于分枝杆菌的菌种鉴定，差不多所有种的分枝杆菌都可鉴定出来，优于GC法。是最佳的用于研究的鉴定方法。
, 百拇医药
(五)耐药基因的检则：业已查出的结核杆菌耐药基因有rpoB(对利福平)，Kat、inhA、ahpC(对异烟肼)，embl(对乙胺丁醇)，rpsL、rrs(对链霉素)，pncA(对吡嗪酰胺)和gyrA(对氟喹诺酮类，gyrB则为低度耐药)等，其中用线条探针杂交法测rpoB的敏感性97%，特异性100%，但杂交条件要求极严格。上述半数以上的耐药基因我国也已研究成功。利福平和异烟肼等种主要药物耐药基因检测，可能最先用于临床，但为时仍遥远。
分子生物学技术全都处于研究阶段，有的已相当成熟，但在最近几年都不可能普遍用于临床，以免重蹈PCR临床应用的覆辙。
结核病的辅助性诊断
一、免疫学诊断方法：(1)PPD皮试，用于鉴别诊断有参考意义。(2)T细胞亚群和一些细胞因子：CD3、CD4/CD8、IL-2(R)、干扰素、肿瘤坏死因子等检查，以了解细胞免疫状态，或作为考核指标前后对比。
, 百拇医药
二、血清学诊断：用快速或浓缩ELISA检测血清结核抗体。(1)结明试验(MycoDot)，分枝杆菌细胞壁富含脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)，为一种抗原，能诱发宿主产生相应抗体，激发迟发超敏反应，不提供保护性免疫。LAM-IgG有试剂盒供应，操作方便，敏感性70%左右，特异性90%左右，适用于菌阴肺结核病和肺外结核病；菌阴肺结核病如果证明试验阳性，示有活动性，可给予化疗。本法20分钟可出结果。(2)金免疫斑点渗滤试验(DIGFA，金标法)，用H37Rv PPD-IgG作为抗原，产生与LAM-IgG同样结果，国产、价格较廉。(3)38 KD蛋白质抗原，是主要免疫原，用以区别结核感染还是NTM感染，甚有价值。正在研究中。
三、酶学诊断:用于胸水鉴别诊断。(1)溶菌酶(LIM)，结核>30μg/ml，癌<30μg/ml;胸水(P)LZM/血清(s)LZM，结核>1，癌<1。(2)血管紧张素转化酶(ACE)，结核>25mg/ml>癌；PACE/SACF,结核>1>癌。(3)腺苷脱氨酶(ADA)，结核>45V/L，癌<45V/L;PADA/SADA,结核>1>癌。
, http://www.100md.com
结核病的组织学诊断
组织学诊断不列为结核病的常规检查，仅对菌阴病例且鉴别诊断困难的结核病或肺外结核才采取这种病因学的诊断手段。
一、肺活组织检查：应在有条件的医院由有经验的医师进行，经纤支镜肺活检应用最多，其次为经胸腔镜肺活检，再次为经皮肺活检；要在不同部位多取几个活检标本，对标本尽可能既作细胞、组织病理学检查，也作病原学检查。
二、胸膜活组织检查：对胸腔积液病因不明者可进行胸膜活检，阳性率明显高于胸水结核菌检查；经皮胸膜活检盲目性大,宜用胸腔镜或以纤支镜代替作检查，并作活检。
三、淋巴结活检：一般较多采用的是进行浅表淋巴结活检和前斜角肌淋巴结活检。
四、经纵隔淋巴结活检：经纵隔镜检的并发症约1.0%，死亡率0.2%，一般视为畏途,国内多年来极少开展。最近京沪等地由胸外科医师操作，在手术室全麻下进行，对鉴别纵隔淋巴结结核、结节病和淋巴瘤很有价值，均可得到确诊。
, http://www.100md.com
以上活检都是有创性检查，如果在纤支镜检查的基础上行支气管肺泡灌洗术，回收支气管肺泡灌洗液(BALF)作检查，则为无创性的、肺的液体活组织检查，检查项目包括细菌学、细胞学、免疫学、生化学和酶学等。
结核病的影像学诊断
一、普通X线检查：肺结核病的诊断已由以往主要靠X线检查转变为主要靠痰菌检查。X线检查对发现肺部病变的敏感性较高，可反映病灶部位、范围、形态、密度和动态变化，但无特异性，且胸片低读率达17.6%，过读率17%，读者间误差率27%～30%，自身前后误差率19%～24%。尽管如此，X线检查对肺结核病的初筛、诊断等仍起重要辅助作用。我国1998年修订的结核病分类法仍将胸片病变特点作为分类的基础之一。一般情况下，胸片加上不同体位摄片和断层，结合痰菌和临床表现的综合分析，足可提供肺结核病的诊断依据。
二、CT：胸部CT可发现普通胸片上的隐蔽区如心脏后、气管内、肺尖区、脊柱旁、胸水掩盖处、肺门旁、奇食窝、胸膜缘、膈面上和膈面后的病变。CT亦能较好地显示肺块影、外周毛刺、空洞内壁、钙化灶、空泡征和胸膜凹陷征等而有助于肺结核鉴别诊断；对结核性脑膜炎颅内并发症的诊断很有裨益。城镇地区以下无CT者，胸透、胸片(侧、斜位，高压)加断层片可以弥补或代替CT。
, http://www.100md.com
三、磁共振成像(MRI)：MRI是利用原子核在磁场内共振而产生影像，是分辨率强、准确性高的无创性检查，对中枢神经是首选检查方法，优于CT；对胸部则不如CT和X线，尤其第四代螺旋和第五代电子束CT也可构成三维图像。但增强MRI扫描能清晰显现病变解剖结构及邻近组织，有利于鉴别结核球与肿瘤。仪器笨重、昂贵，检查时间长，不能普及。
四、数字减影血管造影(DSA)：用电子计算机将检查靶区软组织与骨骼阴影减去，突显血管影像；分辨率高、成功率高、安全可靠，并发症少,省时省片；但对肺结核病只用于查清大咯血的原因和部位，便于作栓塞治疗止血。仪器昂贵、检查费用高。
五、发射性CT(ECT):其原理是脏器内放射性核素发射出的单光子或正电子为射线源,构成断层,三维图象,显示脏器功能代谢变化,即形态学变化之前的情况,得以早期诊断。但它用核素,发射单光子者为SPECT,正电子者为PECT,后者最新;仪器昂贵,无法推广应用。
六、超声断层显像(ultrasonics):(1)B超:对少量胸腔积液都能精确定位与定量,区分胸腔积液与胸膜增厚,明显优于X线检查,但区分骨与肺组织则不及X线。(2)彩色多普勒血流显像(彩超):有报告它对肺的部分肿块病变能鉴别良恶性肿瘤,是无创性方法,但较昂贵。
(收稿:1999-04-22), http://www.100md.com
单位：430080 武汉科技大学医学院
关键词：
临床内科杂志/990505
结核病的诊断方法有两大部分，一为病因学诊断，包括病原学和组织学诊断，是最主要的；二为辅助诊断。病因学诊断中以病原学诊断方法用得最多。
结核病的病原学诊断
当今各种疾病的诊断方法有一共同趋势，都朝着微量、自动、程序、快速、简便和无创化的方向发展，结核病亦然，但又有明显的例外，即涂片和培养法目前仍是最主要的方法。
一、涂片抗酸染色镜检法：世界银行贷款结核病治疗项目、WHO国家结核病规划(NTP)的治疗方案中，涂片查抗酸菌是唯一必不可少的诊断和考核手段。
, 百拇医药
国内大多采用厚涂片，比薄涂片法可提高阳性率；综合医疗单位常因重视不够，致涂阳检出率竟低于5%，如又不进行培养，其结核病的诊断准确性令人置疑。国外痰涂片阳性率可达30%～40%，反复多次查，可增加到65%～75%；国内专业机构亦可达到30%。涂片萎尼抗酸染色法能保存较久，可备复查；所以到21世纪还要沿用下去。
二、荧光染色法：是涂片法中阳性率较高，较快速的方法，集菌与荧光染色相结合，则荧光显微镜下的抗酸杆菌阳性率可达50%，规范要求在涂片的不同部位查看50个视野。荧光法的缺点在于假阳性率较高，保存时间不到4个月，因此，在未开展培养法的单位以不用荧光染色为宜，否则对假阳性就无法纠正，以致误诊过治。
三、培养法：一般都用改良罗氏固体培养基，接种后第3第7天观察，以后每周观察一次菌落生长情况，第8周若仍无生长，报告为阴性。从培养基上生长的菌落挑出作涂片抗酸染色，阳性者为分枝杆菌。再接种于对硝基苯甲酸(PNB)及噻吩-2-羧酸肼(TCH)培养基，可初步鉴定出结核杆菌、牛分枝杆菌和非结核分枝杆菌(NTM)3个菌种。这种培养法虽然最快也需6周，但仍为金标准。
, 百拇医药
四、药敏试验：理想的是每例治疗者都作药敏试验，重点用于复发患者、痰菌阴转后复阳，化疗3个月持续阳性者，疑有耐药菌感染者和NTM感染者,以及进行流行病学调查等。
在测试药物的品种上，要齐全些，例如应包括吡嗪酰胺、阿米卡星和氧氟沙星等；联合药物测敏也值得研究。研究中的适合于普通细菌药敏试验的E-test，对分枝杆菌也具有良好的前景。
五、BACTEC TB460检测法：本法原理为应用含14C-棕榈酸的液体培养基，将分枝杆菌分解14C-棕榈酸而产生的14CO2由BACTEC 460仪自动检测的含量换算成生长指数(GI)。GI值0～10为阴性，GI>11为阳性，平均21天出结果。加硝基乙酰胺羟丙苯酮(NAP)可鉴别结核菌与NTM。但其仪器、培养基、试剂昂贵，还有放射性废物处理等问题。
六、色谱法：有气相色谱(GC)、气液相色谱、高效液相色谱(HPLC)等，GC等能检测分枝杆菌代谢过程中的挥发性物质如脂肪酸所产生的CO2含量，出现不同的色谱峰，从而可鉴定结核杆菌和大部分NTM菌种，且可测药敏。简单、快速、定量、重复性好，GC与质谱(MS)联用更好；缺点是仪器昂贵，维护不易，无法普及。
, http://www.100md.com
七、分子生物学技术或基因诊断技术
(一)聚合酶链反应(PCR)：PCR能快速扩增结核分枝杆菌DNA，但目前方法误差大，有待进一步研究。
(二)核酸探针(DNA-probe)：DNA探针是一小段带标记而能识别特异性核苷酸序列的单链分子。尚在研究中。
(三)染色体核酸指纹法：有多种方法，如限制性内切酶图谱(REA)和限制性酶切片段长度多态性(RFLP)分析等，RFLP用于菌株菌种鉴定和流行病学调查研究。1999年我国也有用IS 6110作DNA指纹法获成功的报道，并发现同一患者的痰液和膝关节脓液培养阳性者的菌株指纹差异较大。显示非同一感染来源。
(四)16s～23srDNA(rRNA)序列法：用于分枝杆菌的菌种鉴定，差不多所有种的分枝杆菌都可鉴定出来，优于GC法。是最佳的用于研究的鉴定方法。
, 百拇医药
(五)耐药基因的检则：业已查出的结核杆菌耐药基因有rpoB(对利福平)，Kat、inhA、ahpC(对异烟肼)，embl(对乙胺丁醇)，rpsL、rrs(对链霉素)，pncA(对吡嗪酰胺)和gyrA(对氟喹诺酮类，gyrB则为低度耐药)等，其中用线条探针杂交法测rpoB的敏感性97%，特异性100%，但杂交条件要求极严格。上述半数以上的耐药基因我国也已研究成功。利福平和异烟肼等种主要药物耐药基因检测，可能最先用于临床，但为时仍遥远。
分子生物学技术全都处于研究阶段，有的已相当成熟，但在最近几年都不可能普遍用于临床，以免重蹈PCR临床应用的覆辙。
结核病的辅助性诊断
一、免疫学诊断方法：(1)PPD皮试，用于鉴别诊断有参考意义。(2)T细胞亚群和一些细胞因子：CD3、CD4/CD8、IL-2(R)、干扰素、肿瘤坏死因子等检查，以了解细胞免疫状态，或作为考核指标前后对比。
, 百拇医药
二、血清学诊断：用快速或浓缩ELISA检测血清结核抗体。(1)结明试验(MycoDot)，分枝杆菌细胞壁富含脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)，为一种抗原，能诱发宿主产生相应抗体，激发迟发超敏反应，不提供保护性免疫。LAM-IgG有试剂盒供应，操作方便，敏感性70%左右，特异性90%左右，适用于菌阴肺结核病和肺外结核病；菌阴肺结核病如果证明试验阳性，示有活动性，可给予化疗。本法20分钟可出结果。(2)金免疫斑点渗滤试验(DIGFA，金标法)，用H37Rv PPD-IgG作为抗原，产生与LAM-IgG同样结果，国产、价格较廉。(3)38 KD蛋白质抗原，是主要免疫原，用以区别结核感染还是NTM感染，甚有价值。正在研究中。
三、酶学诊断:用于胸水鉴别诊断。(1)溶菌酶(LIM)，结核>30μg/ml，癌<30μg/ml;胸水(P)LZM/血清(s)LZM，结核>1，癌<1。(2)血管紧张素转化酶(ACE)，结核>25mg/ml>癌；PACE/SACF,结核>1>癌。(3)腺苷脱氨酶(ADA)，结核>45V/L，癌<45V/L;PADA/SADA,结核>1>癌。
, http://www.100md.com
结核病的组织学诊断
组织学诊断不列为结核病的常规检查，仅对菌阴病例且鉴别诊断困难的结核病或肺外结核才采取这种病因学的诊断手段。
一、肺活组织检查：应在有条件的医院由有经验的医师进行，经纤支镜肺活检应用最多，其次为经胸腔镜肺活检，再次为经皮肺活检；要在不同部位多取几个活检标本，对标本尽可能既作细胞、组织病理学检查，也作病原学检查。
二、胸膜活组织检查：对胸腔积液病因不明者可进行胸膜活检，阳性率明显高于胸水结核菌检查；经皮胸膜活检盲目性大,宜用胸腔镜或以纤支镜代替作检查，并作活检。
三、淋巴结活检：一般较多采用的是进行浅表淋巴结活检和前斜角肌淋巴结活检。
四、经纵隔淋巴结活检：经纵隔镜检的并发症约1.0%，死亡率0.2%，一般视为畏途,国内多年来极少开展。最近京沪等地由胸外科医师操作，在手术室全麻下进行，对鉴别纵隔淋巴结结核、结节病和淋巴瘤很有价值，均可得到确诊。
, http://www.100md.com
以上活检都是有创性检查，如果在纤支镜检查的基础上行支气管肺泡灌洗术，回收支气管肺泡灌洗液(BALF)作检查，则为无创性的、肺的液体活组织检查，检查项目包括细菌学、细胞学、免疫学、生化学和酶学等。
结核病的影像学诊断
一、普通X线检查：肺结核病的诊断已由以往主要靠X线检查转变为主要靠痰菌检查。X线检查对发现肺部病变的敏感性较高，可反映病灶部位、范围、形态、密度和动态变化，但无特异性，且胸片低读率达17.6%，过读率17%，读者间误差率27%～30%，自身前后误差率19%～24%。尽管如此，X线检查对肺结核病的初筛、诊断等仍起重要辅助作用。我国1998年修订的结核病分类法仍将胸片病变特点作为分类的基础之一。一般情况下，胸片加上不同体位摄片和断层，结合痰菌和临床表现的综合分析，足可提供肺结核病的诊断依据。
二、CT：胸部CT可发现普通胸片上的隐蔽区如心脏后、气管内、肺尖区、脊柱旁、胸水掩盖处、肺门旁、奇食窝、胸膜缘、膈面上和膈面后的病变。CT亦能较好地显示肺块影、外周毛刺、空洞内壁、钙化灶、空泡征和胸膜凹陷征等而有助于肺结核鉴别诊断；对结核性脑膜炎颅内并发症的诊断很有裨益。城镇地区以下无CT者，胸透、胸片(侧、斜位，高压)加断层片可以弥补或代替CT。
, http://www.100md.com
三、磁共振成像(MRI)：MRI是利用原子核在磁场内共振而产生影像，是分辨率强、准确性高的无创性检查，对中枢神经是首选检查方法，优于CT；对胸部则不如CT和X线，尤其第四代螺旋和第五代电子束CT也可构成三维图像。但增强MRI扫描能清晰显现病变解剖结构及邻近组织，有利于鉴别结核球与肿瘤。仪器笨重、昂贵，检查时间长，不能普及。
四、数字减影血管造影(DSA)：用电子计算机将检查靶区软组织与骨骼阴影减去，突显血管影像；分辨率高、成功率高、安全可靠，并发症少,省时省片；但对肺结核病只用于查清大咯血的原因和部位，便于作栓塞治疗止血。仪器昂贵、检查费用高。
五、发射性CT(ECT):其原理是脏器内放射性核素发射出的单光子或正电子为射线源,构成断层,三维图象,显示脏器功能代谢变化,即形态学变化之前的情况,得以早期诊断。但它用核素,发射单光子者为SPECT,正电子者为PECT,后者最新;仪器昂贵,无法推广应用。
六、超声断层显像(ultrasonics):(1)B超:对少量胸腔积液都能精确定位与定量,区分胸腔积液与胸膜增厚,明显优于X线检查,但区分骨与肺组织则不及X线。(2)彩色多普勒血流显像(彩超):有报告它对肺的部分肿块病变能鉴别良恶性肿瘤,是无创性方法,但较昂贵。
(收稿:1999-04-22), http://www.100md.com