机械通气治疗重症哮喘合并纵隔气肿一例
作者：高蓓兰 彭丽芳 何国钧 马俭 李慧萍
单位：200433 上海市肺科医院
关键词：
临床内科杂志/990537 患者,女性,20岁。自幼有哮喘史。本次因进行性气促、剧烈咳嗽24小时,于1997年10月急诊入院,给予溴化异丙托品气雾剂喷雾、地塞米松10 mg静推及头孢拉啶静滴,经抗炎治疗无效,6小时后气促进行性加剧,不能平卧,大汗淋漓,颈、面、胸壁及双上臂肿胀。体检:体温37.5℃,血压20/10 kPa,呼吸:34次/分,心率:132次/分,神清,大汗淋漓,口唇紫绀,颜面、颈部、胸部及上臂均肿胀,两肺可闻及广泛哮鸣音,胸壁及皮肤触之有捻发感,心尖部可听到Ham man征,胸部叩诊为过清音。实验室检查:周围血白细胞18.2×109/L,中性粒细胞0.90,入院时动脉血气:pH 7.5,PaCO2 10.62 kPa,PaO2 5.6 kPa,SaO 70%,胸片示:桶状胸,肋骨平举,两肺透亮度增加,纵隔影增宽,纵隔胸膜下结缔组织有多发、不规则透亮区,两下肺纹理粗乱。诊断为:(1)哮喘持续状态合并纵隔气肿;(2)Ⅱ型呼吸衰竭。
治疗经过:给予呼吸机口插管机械通气,SIMV+ASB模式。VT 500 ml,f 10次/分,FiO2 40%,吸∶呼=1∶2,PEEP 3 CmH2O,压力支持19 CmH2O,静脉加用甲基强的松龙160毫克/天,静滴,氨茶碱1.0/天,24小时静滴维持,每日补液量2 500 ml,局部溴化异丙托品溶液雾化,异丙酚70 mg及安定20 mg肌注,以减少人机对抗,并胸骨上窝皮肤切开引流,一天后动脉血气恢复正常,四天后皮下气肿完全消退,一周后哮鸣音完全消失。
讨论 重症哮喘时支气管平滑肌持续痉挛,分泌物阻塞,咳嗽后肺泡内压骤升,致某些肺泡破裂,气体再沿血管周围间隙经肺门致纵隔气肿,故临床上对经哮喘治疗后仍出现进行性气促者,应早期摄X线片观察。支气管哮喘发作时,机械通气加用PEEP易造成气压伤,加重纵隔气肿,而配合胸骨上窝切开排气疗效佳,而机械通气时加用PEEP可起到机械性解痉作用,配合气道雾化有利哮喘治疗。另一方面说明PEEP可减少肺间质水肿,改善
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比例,使氧分压上升,纠正呼吸衰竭。重症哮喘可产生内源性PEEP,机械通气时加用PEEP,可对抗自主呼吸的吸气肌负荷,减少呼吸功消耗,并可防止细支气管塌陷,扩张萎缩气道和肺泡,起到机械性解痉作用。故哮喘经治疗后仍出现进行性气促者应尽早摄片观察,适当加用PEEP机械通气,使哮喘及早控制,纵隔气肿及早恢复,并迅速纠正呼吸衰竭。
(收稿:1998-12-17 修回:1999-04-26), 百拇医药
单位：200433 上海市肺科医院
关键词：
临床内科杂志/990537 患者,女性,20岁。自幼有哮喘史。本次因进行性气促、剧烈咳嗽24小时,于1997年10月急诊入院,给予溴化异丙托品气雾剂喷雾、地塞米松10 mg静推及头孢拉啶静滴,经抗炎治疗无效,6小时后气促进行性加剧,不能平卧,大汗淋漓,颈、面、胸壁及双上臂肿胀。体检:体温37.5℃,血压20/10 kPa,呼吸:34次/分,心率:132次/分,神清,大汗淋漓,口唇紫绀,颜面、颈部、胸部及上臂均肿胀,两肺可闻及广泛哮鸣音,胸壁及皮肤触之有捻发感,心尖部可听到Ham man征,胸部叩诊为过清音。实验室检查:周围血白细胞18.2×109/L,中性粒细胞0.90,入院时动脉血气:pH 7.5,PaCO2 10.62 kPa,PaO2 5.6 kPa,SaO 70%,胸片示:桶状胸,肋骨平举,两肺透亮度增加,纵隔影增宽,纵隔胸膜下结缔组织有多发、不规则透亮区,两下肺纹理粗乱。诊断为:(1)哮喘持续状态合并纵隔气肿;(2)Ⅱ型呼吸衰竭。
治疗经过:给予呼吸机口插管机械通气,SIMV+ASB模式。VT 500 ml,f 10次/分,FiO2 40%,吸∶呼=1∶2,PEEP 3 CmH2O,压力支持19 CmH2O,静脉加用甲基强的松龙160毫克/天,静滴,氨茶碱1.0/天,24小时静滴维持,每日补液量2 500 ml,局部溴化异丙托品溶液雾化,异丙酚70 mg及安定20 mg肌注,以减少人机对抗,并胸骨上窝皮肤切开引流,一天后动脉血气恢复正常,四天后皮下气肿完全消退,一周后哮鸣音完全消失。
讨论 重症哮喘时支气管平滑肌持续痉挛,分泌物阻塞,咳嗽后肺泡内压骤升,致某些肺泡破裂,气体再沿血管周围间隙经肺门致纵隔气肿,故临床上对经哮喘治疗后仍出现进行性气促者,应早期摄X线片观察。支气管哮喘发作时,机械通气加用PEEP易造成气压伤,加重纵隔气肿,而配合胸骨上窝切开排气疗效佳,而机械通气时加用PEEP可起到机械性解痉作用,配合气道雾化有利哮喘治疗。另一方面说明PEEP可减少肺间质水肿,改善
/比例,使氧分压上升,纠正呼吸衰竭。重症哮喘可产生内源性PEEP,机械通气时加用PEEP,可对抗自主呼吸的吸气肌负荷,减少呼吸功消耗,并可防止细支气管塌陷,扩张萎缩气道和肺泡,起到机械性解痉作用。故哮喘经治疗后仍出现进行性气促者应尽早摄片观察,适当加用PEEP机械通气,使哮喘及早控制,纵隔气肿及早恢复,并迅速纠正呼吸衰竭。(收稿:1998-12-17 修回:1999-04-26), 百拇医药