关于加强肿瘤医院食管、胃、肺、乳腺癌治疗规范化建设的研究
作者：王士杰 温登瑰 张敬 刘 慧 满 欣
单位：河北省肿瘤医院石家庄050011
关键词：食管；胃；肺；乳腺癌；医学肿瘤学；肿瘤；流行病学；肿瘤；分类；综合疗法
河北医科大学学报990503 摘 要 目的 为提高恶性肿瘤治疗的规范化水平。方法 对照卫生部肿瘤防治办公室组织编写的《中国恶性肿瘤诊治规范》和国际抗癌联盟编写的《临床肿瘤手册》第5版，分析本院1981～1997年对食管、胃、肺、乳腺癌四种主要恶性肿瘤计28 534例患者的手术、放疗、化疗及其它抗癌治疗的情况。结果 发现了一些在今后肿瘤医疗工作中切待改进和加强的方面。结论 本研究对提高恶性肿瘤治疗的规范化水平提供了有益的启示。
中图号 R730.5
STUDY ON THE STANDARDIZATION OF ESOPHAGUS,STOMACH,LUNG
, http://www.100md.com
AND BREAST CANCER TREATMENT IN TUMOR HOSPITALS
Wang Shijie Wen Denggui Zhang Jin Liu Hui Man Xin
Hebei Tumor Hospital (Shijiazhuang 050011)
ABSTRACT Objective To standardize cancer treatment practice in tumor hospitals.Methods Surgical,radiational and chemotherapeutic situations of 28 534 cases of esophagus,stomach,lung and breast cancer patients in Hebei Tumor Hospital from 1981 to 1997 were examined to find aspects in the treatment which were not in accordance with the standard in the China Cancer Treatment Standard edited by The Cancer Prevention And Treatment Office of The China Health Ministry and Manual Of Clinical Oncology edited by The World Anticancer Association. Results Found several aspects in cancer treatment which needed to be improved or strengthened. Conclusion The results in this study provides clues for improvement of cancer treatment in tumor hospitals.
, 百拇医药
MeSH esophagus，stomach，lung and breast cancer/medical oncology;neoplasms/epidemiol;neoplasms/class;combined modality therapy
我院既是河北医科大学附属第四医院，又是河北省肿瘤医院，内设河北省肿瘤研究所，中日癌检中心等机构，是一家集医科教保健为一体的三级甲等医院。40多年来一直承担河北省中南部肿瘤防治的主要任务。由于该地域为食管癌、胃癌高发区，多年来我院在消化道肿瘤手术、放疗、化疗方面积累了一定的经验，形成了我院的特色。为使我院的肿瘤医疗建设能在保持原有优势的基础上再上一个新台阶，我们对照卫生部肿瘤防治办公室组织编写的《中国恶性肿瘤诊治规范》( 以下简称规范)[1]和国际抗癌联盟(UICC)编写的《临床肿瘤手册》(Manual of Clinical Oncology)第5版(以下简称手册)[2]等，分析了我院1981～1997年间对食管、胃、肺、乳腺癌4种主要恶性肿瘤计28 534例患者的手术、放疗、 化疗及其它非常规抗癌治疗的情况，认识到了一些我院在今后肿瘤医疗工作中需改进和加强的方面，相信所得结果会对肿瘤医院的建设和发展提供有益的帮助。
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1 材料和方法
对1981～1997年17年间全部住院的食管癌、胃癌、肺癌和乳腺癌患者病历首页项目进行质量检查，发现问题后按住院号索引对照病历核实纠正，然后将记录完整地输入到利用Foxprow软件包建立的DBF数据库中，数据库建成后用Fox 系列语言编程统计分析。
2结果
2.1 食管癌：由表1可见手术和放疗为主要治疗手段，单纯手术占48.93 %，手术加放疗占3.58 %，手术加化疗占0.43 %，全部病例手术率为53 %， 所有手术病例出院时的治愈及好转率为92.86 %，据我院胸外科2 279例贲门癌外科手术经验总结，手术切除率为73.7 %，手术死亡率2.4 %，5年生存率19.0 %，10年生存率8.6 %。 我院张毓德1984年总结3 308例食管癌切除率82.6 %，手术死亡率5.9 %，5年生存率24.9%[3] 。食管癌单纯放疗占32.87 %，放疗配合手术3.58 %，配合化疗4例，全部病例放疗率36.76 %。手册237页17行指出:放疗作为综合措施用于术前治疗各段食管癌皆可。规范30页18行也指出：单一外科或单一放疗治疗食管癌效果均不满意，其主要障碍是肿瘤的复发和转移，采用术前和(或)术后放疗与外科综合治疗， 以减少肿瘤的转移复发是近年临床研究的重要课题。术前放疗能消灭或抑制活跃的肿瘤细胞，使原发肿瘤缩小，外侵减轻，淋巴转移率降低，从而提高手术切除率和远期生存率，对于中晚期食管癌尤其适用，术后放疗对防止残留肿瘤的转移复发有肯定的疗效。而我院单纯手术占48.93 %，单纯放疗占32.87 %，两者相结合仅348例占3.58 %，可见和国内外标准相比我们在开展手术和放疗相结合综合治疗方面有差距。当然住我院的食管癌患者有外院手术我院放疗或我院手术后转院放疗的情况，但这只是近几年肿瘤医疗无序竟争的产物，无论是食管癌外科手术还是放疗我院都居省内首位，我们必须充分利用自身优势大力宣传广造声势争取吸引更多的食管癌患者前来就诊，大力加强手术与术前和(或)术后放疗相结合的研究与治疗工作， 把我院食管癌治疗工作推向一个新台阶。
, 百拇医药
2.2 胃癌：针对胃癌唯一可靠的治疗手段为手术，表1中我院胃癌手术率为70.45%。由于胃癌极易扩散转移，一旦转移则限制了广泛有效的切除，所以提高胃癌治疗效果的关键是早期发现，即乘未转移之前发现“早癌”，发现“早癌”一是要提高内镜活检诊断水平，再就是开展高发区高危人群筛检，这是我院今后针对胃癌的工作重点。《实用肿瘤诊疗手册》600页倒4行指出：除了局限于粘膜内的早期无淋巴转移的胃癌单纯采用根治术5年生存率可达90 %～95 %无需辅以任何术后辅助治疗外，癌侵及粘膜下层或更深的病例均不同程度地出现淋巴转移，单一根治术很难将其完全根治，选择性进行术前放疗、术后化疗、术中放疗或术后局部放疗等综合治疗对提高患者的生存率极为重要[4]。而我院胃癌单纯手术率高达67.48 %，手术加化疗、手术加放疗仅占1.48 %和1.44 %。鉴于目前临床所见胃癌仍以进展期患者多见，这些患者采用单一手术根治效果未必理想，所以我们今后要充分吸取国内外最新研究成果，积极开展胃癌的综合治疗研究和推广工作。
表1 河北省肿瘤医院1981～1997年对食管、胃、肺、乳腺癌的治疗
, 百拇医药
Table 1 Treatment of esophagus,stomach,lung,breast cancer from 1981 to 1997 in Hebei Tumor Hospital
Cancer types
Treatment
Person
times
percent
%
Cure & improve
%
Cancer types
, http://www.100md.com
Treatment
Person
times
per
cent
%
Cure & improve
%
Operation
4683
48.93
92.70
, http://www.100md.com Operation
5328
67.48
59.51
Radiation
3146
32.87
93.01
Radiation
1758
22.26
56.66
Other
, http://www.100md.com
therapy
1064
11.12
53.20
Other therapy
307
3.89
83.71
Oesop
hagus
Operation+
Radiation
, http://www.100md.com
343
3.58
95.04
Stomach cancer
Operation+Radia
tion
260
3.29
93.85
cancer
Chemoth
erapy
, http://www.100md.com
264
2.76
91.67
Chemotherapy
117
1.48
84.62
Operation+
Chemoth
erapy
41
0.43
92.6
, 百拇医药
Operation+Chemot
herapy
114
1.44
88.60
Chemotherapy+
Radiation
24
0.25
87.50
Chemotherapy+
Radiation
, 百拇医药
8
87.50
Operation
+Radiation+
Chemotherapy
5
100.00
Operation+Radiat
ion+Chemotherapy
4
75.00
Total
, http://www.100md.com
9570
88.46
Total
7896
84.04
Operation
1904
30.74
66.07
Operation
3276
67.20
99.51
, 百拇医药
Radiation
1709
27.60
88.65
Radiotion
580
11.90
96.90
Other
therapy
1171
18.91
90.09
, 百拇医药
Other therapy
360
7.38
74.17
Lung cancer
Operation+
Radiation
1003
16.20
85.64
Breast cancer
Operation+Radia
, 百拇医药
tion
302
6.19
94.04
Chemotherapy
143
2.31
97.90
Chemotherapy
206
4.23
97.09
Operation+
, http://www.100md.com
Chemotherapy
123
1.99
88.62
Operation+
Chemothrapy
107
2.19
99.07
Chemotherapy+
Radiation
115
, 百拇医药
1.86
91.30
Chemotherapy+
Radiation
27
0.55
96.38
Operation+
Radiation+
Chemotherapy
25
100.00
, 百拇医药
Operation+Radiat
ion+Chemotherapy
17
94.12
Total
6193
81.80
Total
4875
96.84
胃癌治疗方案选择的关键是准确的TNM分期。规范52 页指出：凡无淋巴转移的早期胃癌无论局限于粘膜内还是已侵及粘膜下，根治术后勿需辅以任何针对肿瘤的辅助性治疗；如早癌发生转移则需辅以化疗；进展期胃癌应争取作根治切除，对Ⅱ、Ⅲ期还应争取术前放疗，所有进展期胃癌无论根治或姑息性切除，也不论有无淋巴转移均应辅以化疗。由此可见准确熟练地掌握TNM分期具有的重要意义。不仅于此，我院目前为止只对食管癌贲门癌开展随访，将来对其它癌症的随访也势在必行，而准确的TNM分期，规范详细的分期记录于随访至关重要，关于TNM这方面知识的学习掌握必须马上开始，务求彻底。
, 百拇医药
2.3 肺癌：表1可见肺癌单纯手术1 709例占27.06 %，手术加化疗仅123例占1.99 %，《规范》41页19行指出，小细胞肺癌术后均应化疗；非小细胞肺癌的Ⅱ、Ⅲ期患者术后应化疗，既使是Ⅰ期非小细胞肺癌，如癌组织已在组织着床或存在于血道或淋巴道内仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌或癌细胞分化差者更应如此。考虑到2/3的肺癌患者确诊时已无法做根治性切除，另外10 %手术中也会发现已无法根治切除，那么我们单纯手术的1 709例患者不可能多属Ⅰ期非小细胞患者，这样的话他们中的多数都应术后再继续化疗，而且也应该在我院就近化疗，因为一是便于手术医师与化疗医师共同制定治疗方案，再者我院化疗科人员与设备都比其它医院占优。再如我院单纯化疗肺癌1 171人次占18.9 %，而《规范》48页倒2行指出：近年来化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而应作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法，如术后化疗。在51页21行指出：肺癌的化疗一般尚不能达到根治，故在化疗的一定阶段，可能时应配合手术或放射治疗，以加强肿瘤局部或区域性控制。《手册》230页倒10行和《规范》41页第5行都指出：已证实为小细胞癌的N1、N2期患者应作术前化疗或放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞肺癌，范围虽广泛，经过化疗获得部分缓解后，也可争取手术治疗。总之针对肺癌我们同样要学习国内外先进经验，坚持综合治疗的原则，充分利用我院手术放化疗整体优势，尽最大努力延长患者的生存期限与质量。
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2.4 乳腺癌：表1可见针对乳腺癌我院以手术为主，化放疗为辅，但仍存在单一治疗比例过高，综合或后续治疗没普遍实行，治疗不规范之嫌。近年来由于乳腺癌研究观念的更新，临床治疗模式也出现了根本性变革，表现在：一、乳腺癌是一种全身性疾病的观点已被大家所接受，手术范围逐渐缩小，全身治疗越来越受到重视，目前乳腺癌术式的趋势是：早期多施行区段切除加根治性放疗，中晚期采用改良根治术，而经典根治术已很少施行，我院单纯手术占67.20 %，关于术式的改进今后肯定有大量工作要做。另外我院的放疗条件很好，完全应该多开展区段切除后根治性放疗的试推广工作。二、尽管术后辅助性放疗或化疗已被大家熟知，但许多人认为这二者可以互相代替，择一即可。事实上放疗只是局部治疗，仅是手术的延续，如果术后病理检查发现有腋下淋巴转移，或病灶位于乳房内限，都需要进行相应淋巴引流区域的术后辅助放疗，如果肿块>5 cm乳房皮肤有改变还应加行胸壁照射。 合适的术后放疗可以减少局部复发，但并不延长患者的总生存期，因为表面看似局限可手术的患者其中50 %将死于癌转移，若要预防术后远处转移，还需进行全身治疗，而目前确有疗效的全身治疗就是化疗和内分泌治疗，又称保驾性化疗或保驾性内分泌治疗。保驾性内分泌治疗适宜于闭经后妇女腋下淋巴结阳性者，特别是原癌内雌激素受体(ER)阳性的患者。ER的发现和临床运用有效地推动了内分泌治疗，因为ER阳性者内分泌疗法的有效率在50 %以上，阴性者仅5 %，为此有人称ER为仅次于腋淋巴转移的二级预后指标。对淋巴结阴性患者是否需要辅助性全身治疗目前仍有争议，虽然他们预后较好，但仍有20 %～30 %的患者在10年内复发转移，这些患者如能及早接受辅助性全身治疗可减少1/3的复发[5]。对照上述保驾性治疗的优势，深感我们差距很大，必须迎头赶上。
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3 讨论
通过以上对四种癌治疗情况的总结，对照国内外规范和发展动态，发现我院存在下述切待加强解决的问题。
3.1 必须在不断学习掌握新的知识技能方面下功夫：肿瘤不是一种疾病，而是二百余种具有各自病因、发展过程和治疗手段的不同疾病，需要一个个学习研究，不断掌握国内外最新动态。各级医务人员要养成平时积极主动浏览专业书刊的习惯，高职人员要定期讲解本学科的新发现新观念，年青医务人员每人至少学好一门外语做为提高自身的工具。
3.2 积极开展肿瘤综合治疗的研究推广工作：肿瘤综合治疗是近10多年来肿瘤学科的重大进展，经验证明用区域的手术或放疗治疗患者既使已没有了微小转移癌的证据，以后仍有50 %以上的患者发生远处转移，如果当时在手术或放疗后再给予进一步的全身治疗，就能提高某些癌症的治愈率。手术时尽可能根治性切除肉眼可见的肿瘤，针对局部残留术后放疗，再辅以全身化疗消除微小转移灶，这样的方法已明显提高了许多儿童癌症的治愈率。今后我们一定要充分利用国内外先进经验，发挥我院手术放化疗整体优势，加大综合治疗的研究和投入以提高我院肿瘤总体医疗水平。
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3.3 完善随访制度，逐步实行病案的正规化微机管理：肿瘤医疗科研离不开对患者的长期随访工作，而我院迄今为止仅对手术后的食管癌患者随访,对其它患者没有开展,这无疑限制了对治疗效果的准确评价, 也是本研究的不足之处。长期彻底的随访工作对病案管理工作的要求极高，手工操作无法完成，只有尽快建立病案的微机管理和网络化，采用《规范》制定的全国统一病历格式，有关医务人员加强责任心，严守职业规范，才能建立起一套完整准确利用价值高的信息服务系统，从而克服目前资料不全，数据分散联接不起来、信息资源浪费的现象，为开创我院肿瘤医疗、科研新局面提供“后勤”保障。
参考文献
1.中华人民共和国医政司编.中国常见恶性肿瘤诊治规范.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1991.1～560
2.孙燕等译.国际抗癌联盟编.临床肿瘤学手册.第5版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1992.1～350
3.邵令方,张毓德主编.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.452
4.周绪堂主编.实用肿瘤诊疗手册.南昌:江西科学技术出版社，1997.600。
5.宋三泰.乳腺癌的临床现状和策略.中国癌症研究进展.北京:军事医学科学出版社，1998.43
收稿日期：1998-11-09, 百拇医药
单位：河北省肿瘤医院石家庄050011
关键词：食管；胃；肺；乳腺癌；医学肿瘤学；肿瘤；流行病学；肿瘤；分类；综合疗法
河北医科大学学报990503 摘 要 目的 为提高恶性肿瘤治疗的规范化水平。方法 对照卫生部肿瘤防治办公室组织编写的《中国恶性肿瘤诊治规范》和国际抗癌联盟编写的《临床肿瘤手册》第5版，分析本院1981～1997年对食管、胃、肺、乳腺癌四种主要恶性肿瘤计28 534例患者的手术、放疗、化疗及其它抗癌治疗的情况。结果 发现了一些在今后肿瘤医疗工作中切待改进和加强的方面。结论 本研究对提高恶性肿瘤治疗的规范化水平提供了有益的启示。
中图号 R730.5
STUDY ON THE STANDARDIZATION OF ESOPHAGUS,STOMACH,LUNG
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AND BREAST CANCER TREATMENT IN TUMOR HOSPITALS
Wang Shijie Wen Denggui Zhang Jin Liu Hui Man Xin
Hebei Tumor Hospital (Shijiazhuang 050011)
ABSTRACT Objective To standardize cancer treatment practice in tumor hospitals.Methods Surgical,radiational and chemotherapeutic situations of 28 534 cases of esophagus,stomach,lung and breast cancer patients in Hebei Tumor Hospital from 1981 to 1997 were examined to find aspects in the treatment which were not in accordance with the standard in the China Cancer Treatment Standard edited by The Cancer Prevention And Treatment Office of The China Health Ministry and Manual Of Clinical Oncology edited by The World Anticancer Association. Results Found several aspects in cancer treatment which needed to be improved or strengthened. Conclusion The results in this study provides clues for improvement of cancer treatment in tumor hospitals.
, 百拇医药
MeSH esophagus，stomach，lung and breast cancer/medical oncology;neoplasms/epidemiol;neoplasms/class;combined modality therapy
我院既是河北医科大学附属第四医院，又是河北省肿瘤医院，内设河北省肿瘤研究所，中日癌检中心等机构，是一家集医科教保健为一体的三级甲等医院。40多年来一直承担河北省中南部肿瘤防治的主要任务。由于该地域为食管癌、胃癌高发区，多年来我院在消化道肿瘤手术、放疗、化疗方面积累了一定的经验，形成了我院的特色。为使我院的肿瘤医疗建设能在保持原有优势的基础上再上一个新台阶，我们对照卫生部肿瘤防治办公室组织编写的《中国恶性肿瘤诊治规范》( 以下简称规范)[1]和国际抗癌联盟(UICC)编写的《临床肿瘤手册》(Manual of Clinical Oncology)第5版(以下简称手册)[2]等，分析了我院1981～1997年间对食管、胃、肺、乳腺癌4种主要恶性肿瘤计28 534例患者的手术、放疗、 化疗及其它非常规抗癌治疗的情况，认识到了一些我院在今后肿瘤医疗工作中需改进和加强的方面，相信所得结果会对肿瘤医院的建设和发展提供有益的帮助。
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1 材料和方法
对1981～1997年17年间全部住院的食管癌、胃癌、肺癌和乳腺癌患者病历首页项目进行质量检查，发现问题后按住院号索引对照病历核实纠正，然后将记录完整地输入到利用Foxprow软件包建立的DBF数据库中，数据库建成后用Fox 系列语言编程统计分析。
2结果
2.1 食管癌：由表1可见手术和放疗为主要治疗手段，单纯手术占48.93 %，手术加放疗占3.58 %，手术加化疗占0.43 %，全部病例手术率为53 %， 所有手术病例出院时的治愈及好转率为92.86 %，据我院胸外科2 279例贲门癌外科手术经验总结，手术切除率为73.7 %，手术死亡率2.4 %，5年生存率19.0 %，10年生存率8.6 %。 我院张毓德1984年总结3 308例食管癌切除率82.6 %，手术死亡率5.9 %，5年生存率24.9%[3] 。食管癌单纯放疗占32.87 %，放疗配合手术3.58 %，配合化疗4例，全部病例放疗率36.76 %。手册237页17行指出:放疗作为综合措施用于术前治疗各段食管癌皆可。规范30页18行也指出：单一外科或单一放疗治疗食管癌效果均不满意，其主要障碍是肿瘤的复发和转移，采用术前和(或)术后放疗与外科综合治疗， 以减少肿瘤的转移复发是近年临床研究的重要课题。术前放疗能消灭或抑制活跃的肿瘤细胞，使原发肿瘤缩小，外侵减轻，淋巴转移率降低，从而提高手术切除率和远期生存率，对于中晚期食管癌尤其适用，术后放疗对防止残留肿瘤的转移复发有肯定的疗效。而我院单纯手术占48.93 %，单纯放疗占32.87 %，两者相结合仅348例占3.58 %，可见和国内外标准相比我们在开展手术和放疗相结合综合治疗方面有差距。当然住我院的食管癌患者有外院手术我院放疗或我院手术后转院放疗的情况，但这只是近几年肿瘤医疗无序竟争的产物，无论是食管癌外科手术还是放疗我院都居省内首位，我们必须充分利用自身优势大力宣传广造声势争取吸引更多的食管癌患者前来就诊，大力加强手术与术前和(或)术后放疗相结合的研究与治疗工作， 把我院食管癌治疗工作推向一个新台阶。
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2.2 胃癌：针对胃癌唯一可靠的治疗手段为手术，表1中我院胃癌手术率为70.45%。由于胃癌极易扩散转移，一旦转移则限制了广泛有效的切除，所以提高胃癌治疗效果的关键是早期发现，即乘未转移之前发现“早癌”，发现“早癌”一是要提高内镜活检诊断水平，再就是开展高发区高危人群筛检，这是我院今后针对胃癌的工作重点。《实用肿瘤诊疗手册》600页倒4行指出：除了局限于粘膜内的早期无淋巴转移的胃癌单纯采用根治术5年生存率可达90 %～95 %无需辅以任何术后辅助治疗外，癌侵及粘膜下层或更深的病例均不同程度地出现淋巴转移，单一根治术很难将其完全根治，选择性进行术前放疗、术后化疗、术中放疗或术后局部放疗等综合治疗对提高患者的生存率极为重要[4]。而我院胃癌单纯手术率高达67.48 %，手术加化疗、手术加放疗仅占1.48 %和1.44 %。鉴于目前临床所见胃癌仍以进展期患者多见，这些患者采用单一手术根治效果未必理想，所以我们今后要充分吸取国内外最新研究成果，积极开展胃癌的综合治疗研究和推广工作。
表1 河北省肿瘤医院1981～1997年对食管、胃、肺、乳腺癌的治疗
, 百拇医药
Table 1 Treatment of esophagus,stomach,lung,breast cancer from 1981 to 1997 in Hebei Tumor Hospital
Cancer types
Treatment
Person
times
percent
%
Cure & improve
%
Cancer types
, http://www.100md.com
Treatment
Person
times
per
cent
%
Cure & improve
%
Operation
4683
48.93
92.70
, http://www.100md.com Operation
5328
67.48
59.51
Radiation
3146
32.87
93.01
Radiation
1758
22.26
56.66
Other
, http://www.100md.com
therapy
1064
11.12
53.20
Other therapy
307
3.89
83.71
Oesop
hagus
Operation+
Radiation
, http://www.100md.com
343
3.58
95.04
Stomach cancer
Operation+Radia
tion
260
3.29
93.85
cancer
Chemoth
erapy
, http://www.100md.com
264
2.76
91.67
Chemotherapy
117
1.48
84.62
Operation+
Chemoth
erapy
41
0.43
92.6
, 百拇医药
Operation+Chemot
herapy
114
1.44
88.60
Chemotherapy+
Radiation
24
0.25
87.50
Chemotherapy+
Radiation
, 百拇医药
8
87.50
Operation
+Radiation+
Chemotherapy
5
100.00
Operation+Radiat
ion+Chemotherapy
4
75.00
Total
, http://www.100md.com
9570
88.46
Total
7896
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Operation
1904
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Operation
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67.20
99.51
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Radiation
1709
27.60
88.65
Radiotion
580
11.90
96.90
Other
therapy
1171
18.91
90.09
, 百拇医药
Other therapy
360
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Lung cancer
Operation+
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Breast cancer
Operation+Radia
, 百拇医药
tion
302
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Chemotherapy
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Chemotherapy
206
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Operation+
, http://www.100md.com
Chemotherapy
123
1.99
88.62
Operation+
Chemothrapy
107
2.19
99.07
Chemotherapy+
Radiation
115
, 百拇医药
1.86
91.30
Chemotherapy+
Radiation
27
0.55
96.38
Operation+
Radiation+
Chemotherapy
25
100.00
, 百拇医药
Operation+Radiat
ion+Chemotherapy
17
94.12
Total
6193
81.80
Total
4875
96.84
胃癌治疗方案选择的关键是准确的TNM分期。规范52 页指出：凡无淋巴转移的早期胃癌无论局限于粘膜内还是已侵及粘膜下，根治术后勿需辅以任何针对肿瘤的辅助性治疗；如早癌发生转移则需辅以化疗；进展期胃癌应争取作根治切除，对Ⅱ、Ⅲ期还应争取术前放疗，所有进展期胃癌无论根治或姑息性切除，也不论有无淋巴转移均应辅以化疗。由此可见准确熟练地掌握TNM分期具有的重要意义。不仅于此，我院目前为止只对食管癌贲门癌开展随访，将来对其它癌症的随访也势在必行，而准确的TNM分期，规范详细的分期记录于随访至关重要，关于TNM这方面知识的学习掌握必须马上开始，务求彻底。
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2.3 肺癌：表1可见肺癌单纯手术1 709例占27.06 %，手术加化疗仅123例占1.99 %，《规范》41页19行指出，小细胞肺癌术后均应化疗；非小细胞肺癌的Ⅱ、Ⅲ期患者术后应化疗，既使是Ⅰ期非小细胞肺癌，如癌组织已在组织着床或存在于血道或淋巴道内仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌或癌细胞分化差者更应如此。考虑到2/3的肺癌患者确诊时已无法做根治性切除，另外10 %手术中也会发现已无法根治切除，那么我们单纯手术的1 709例患者不可能多属Ⅰ期非小细胞患者，这样的话他们中的多数都应术后再继续化疗，而且也应该在我院就近化疗，因为一是便于手术医师与化疗医师共同制定治疗方案，再者我院化疗科人员与设备都比其它医院占优。再如我院单纯化疗肺癌1 171人次占18.9 %，而《规范》48页倒2行指出：近年来化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而应作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法，如术后化疗。在51页21行指出：肺癌的化疗一般尚不能达到根治，故在化疗的一定阶段，可能时应配合手术或放射治疗，以加强肿瘤局部或区域性控制。《手册》230页倒10行和《规范》41页第5行都指出：已证实为小细胞癌的N1、N2期患者应作术前化疗或放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞肺癌，范围虽广泛，经过化疗获得部分缓解后，也可争取手术治疗。总之针对肺癌我们同样要学习国内外先进经验，坚持综合治疗的原则，充分利用我院手术放化疗整体优势，尽最大努力延长患者的生存期限与质量。
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2.4 乳腺癌：表1可见针对乳腺癌我院以手术为主，化放疗为辅，但仍存在单一治疗比例过高，综合或后续治疗没普遍实行，治疗不规范之嫌。近年来由于乳腺癌研究观念的更新，临床治疗模式也出现了根本性变革，表现在：一、乳腺癌是一种全身性疾病的观点已被大家所接受，手术范围逐渐缩小，全身治疗越来越受到重视，目前乳腺癌术式的趋势是：早期多施行区段切除加根治性放疗，中晚期采用改良根治术，而经典根治术已很少施行，我院单纯手术占67.20 %，关于术式的改进今后肯定有大量工作要做。另外我院的放疗条件很好，完全应该多开展区段切除后根治性放疗的试推广工作。二、尽管术后辅助性放疗或化疗已被大家熟知，但许多人认为这二者可以互相代替，择一即可。事实上放疗只是局部治疗，仅是手术的延续，如果术后病理检查发现有腋下淋巴转移，或病灶位于乳房内限，都需要进行相应淋巴引流区域的术后辅助放疗，如果肿块>5 cm乳房皮肤有改变还应加行胸壁照射。 合适的术后放疗可以减少局部复发，但并不延长患者的总生存期，因为表面看似局限可手术的患者其中50 %将死于癌转移，若要预防术后远处转移，还需进行全身治疗，而目前确有疗效的全身治疗就是化疗和内分泌治疗，又称保驾性化疗或保驾性内分泌治疗。保驾性内分泌治疗适宜于闭经后妇女腋下淋巴结阳性者，特别是原癌内雌激素受体(ER)阳性的患者。ER的发现和临床运用有效地推动了内分泌治疗，因为ER阳性者内分泌疗法的有效率在50 %以上，阴性者仅5 %，为此有人称ER为仅次于腋淋巴转移的二级预后指标。对淋巴结阴性患者是否需要辅助性全身治疗目前仍有争议，虽然他们预后较好，但仍有20 %～30 %的患者在10年内复发转移，这些患者如能及早接受辅助性全身治疗可减少1/3的复发[5]。对照上述保驾性治疗的优势，深感我们差距很大，必须迎头赶上。
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3 讨论
通过以上对四种癌治疗情况的总结，对照国内外规范和发展动态，发现我院存在下述切待加强解决的问题。
3.1 必须在不断学习掌握新的知识技能方面下功夫：肿瘤不是一种疾病，而是二百余种具有各自病因、发展过程和治疗手段的不同疾病，需要一个个学习研究，不断掌握国内外最新动态。各级医务人员要养成平时积极主动浏览专业书刊的习惯，高职人员要定期讲解本学科的新发现新观念，年青医务人员每人至少学好一门外语做为提高自身的工具。
3.2 积极开展肿瘤综合治疗的研究推广工作：肿瘤综合治疗是近10多年来肿瘤学科的重大进展，经验证明用区域的手术或放疗治疗患者既使已没有了微小转移癌的证据，以后仍有50 %以上的患者发生远处转移，如果当时在手术或放疗后再给予进一步的全身治疗，就能提高某些癌症的治愈率。手术时尽可能根治性切除肉眼可见的肿瘤，针对局部残留术后放疗，再辅以全身化疗消除微小转移灶，这样的方法已明显提高了许多儿童癌症的治愈率。今后我们一定要充分利用国内外先进经验，发挥我院手术放化疗整体优势，加大综合治疗的研究和投入以提高我院肿瘤总体医疗水平。
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3.3 完善随访制度，逐步实行病案的正规化微机管理：肿瘤医疗科研离不开对患者的长期随访工作，而我院迄今为止仅对手术后的食管癌患者随访,对其它患者没有开展,这无疑限制了对治疗效果的准确评价, 也是本研究的不足之处。长期彻底的随访工作对病案管理工作的要求极高，手工操作无法完成，只有尽快建立病案的微机管理和网络化，采用《规范》制定的全国统一病历格式，有关医务人员加强责任心，严守职业规范，才能建立起一套完整准确利用价值高的信息服务系统，从而克服目前资料不全，数据分散联接不起来、信息资源浪费的现象，为开创我院肿瘤医疗、科研新局面提供“后勤”保障。
参考文献
1.中华人民共和国医政司编.中国常见恶性肿瘤诊治规范.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1991.1～560
2.孙燕等译.国际抗癌联盟编.临床肿瘤学手册.第5版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1992.1～350
3.邵令方,张毓德主编.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.452
4.周绪堂主编.实用肿瘤诊疗手册.南昌:江西科学技术出版社，1997.600。
5.宋三泰.乳腺癌的临床现状和策略.中国癌症研究进展.北京:军事医学科学出版社，1998.43
收稿日期：1998-11-09, 百拇医药