腔镜胃结肠手术中腹腔镜超声的应用
作者：郑民华 王灏
单位：200025上海第二医科大学附属瑞金医院外科
关键词：
临床外科杂志990529 腹腔镜超声对于大多数腹腔镜医师和超声医师来说并不陌生,Okita等[1]最初开展的研究就是应用腹腔镜超声技术检测慢性肝病患者中肝细胞肝癌的发生率,结果发现腹腔镜超声诊断的敏感性比普通B超高。80年代末至90年代初,腹腔镜超声技术的临床应用则主要致力于常规剖腹手术前对恶性肿瘤患者的综合评估(如恶性肿瘤是否可进行根治切除、探查有无微小转移灶),在此领域的研究一直延续至今,但除了在探查恶性肿瘤的种类上有所增多外,并无多大进展。90年代中期至今,随着腹腔镜技术临床应用的不断推广和适应证的逐步拓宽,腹腔镜超声技术在腹腔镜手术中的应用逐渐受到重视,目前较多应用于肝胆疾病,但腹腔镜超声技术运用于腹腔镜胃结肠手术中的报道仍为数甚少,对于某些方面的应用尚有争议。为此,本文就近年来腹腔镜超声技术应用于腹腔镜胃结肠手术中的最新进展作一综述。
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众所周知,腹腔镜手术探查时通常只能用肉眼进行观察,而无法用手触摸。器械的操作远比不上用手直接探查灵巧,因此可能遗漏微小病灶,使手术探查不彻底、不全面,这是腹腔镜手术探查的一大缺点。特别在胃结肠恶性肿瘤手术中,由于术前的各项辅助检查手段(包括CT、B超、MRI等)无法正确判定患者是否存在微小转移灶,因此通常在手术中辅以腹腔镜超声作进一步检测。若检测结果发现患者存在远处多发性转移灶无法手术切除,则需相应地改变治疗方案,避免不必要的“根治性”手术。反之,超声检查中若发现远处孤立性小转移灶,则可一并切除,使手术做到真正的根治。因此,如果在进行腹腔镜胃结肠恶性肿瘤手术不注意这一点,极有可能遗漏远处小转移灶,而误以为施行了根治切除术,待术后不久发现病灶则为时己晚。这样既延误治疗时机,又造成不正确的临床随访资料。在结肠肿瘤患者中,术前对于肝脏多发性微小转移灶,术前CT及B超的检出率均较低,若这些微小转移灶不位于肝脏表面,则腹腔镜手术探查中用肉眼是观察不到的。对于这一类患者,运用腹腔镜超声进行检测,其敏感性是相当高的。Holscher[2]发现在结肠肿瘤患者中,为了进一步确认是否存在肝脏转移灶,选用腹腔镜超声检查是最好的,这不但可提高诊断敏感性(与术前B超、CT等辅助检查方法相比),而且有5%的患者进行腹腔镜超声检查后可发现肝脏孤立的转移灶,手术中能够一并进行切除。同时对于可切除的肝脏转移灶,腹腔镜超声还可确定手术切除范围,做到真正的根治手术。Goletti等[3]曾作过对比研究,将33例结直肠肿瘤患者分别进行术前CT、腹部超声、术中腹腔镜探查及术中腹腔镜超声的检测,结果发现,结直肠肿瘤肝脏转移灶的检出率在腹腔镜超声中敏感率达到100%,术中腹腔镜探查的诊断敏感性则只有75%,而术前辅助检查的敏感性最差,仅62.5%。当然,在腹腔镜胃恶性肿瘤手术中同样存在这样的现象。Conlon等[4]分别比较了腹腔镜方式和腹腔镜超声方式对胃部肿瘤进行分期,其认为腹腔镜超声方式在评判胃癌TNM分期中较腹腔镜方式更为精确。Anderson等[5]在对20例胃癌患者行腹腔镜超声检测后认为,在判断胃癌患者远处转移和淋巴结状况方面,腹腔镜超声检测方法比腹腔镜探查术、术前B超、CT等辅助检查方式更精确、更敏感,并有显著的统计学意义(P<0.01)。
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腹腔镜超声检测不仅在判断局部或远处脏器微小转移灶方面具有独特的优势,而且在提高恶性肿瘤淋巴结转移的检出率上也起到了相当重要的作用。Goletti等[5]报道,运用腹腔镜超声技术,胃肠道恶性肿瘤淋巴结转移的检出敏感率可达96.1%,特异性为66.6%[3]。在腹腔镜超声检测结肠肿瘤淋巴结转移的敏感性为94%,而用腹腔镜进行检测敏感性仅为6%[6]。Van Delden等[7]还利用腹腔镜超声技术对腹腔淋巴结是否有肿瘤细胞浸润进行评估,其认为淋巴结表现出强回声波或者淋巴结长轴与短轴之比大于2的提示该淋巴结没有肿瘤细胞浸润;若超声中表现淋巴结内不均质回声的则需高度怀疑该淋巴结存在肿瘤细胞浸润。至于腹腔镜手术探查中运用腹腔镜超声检测是否会延长手术时间以及是否会带来其他的并发症,Mortensen等[8]的研究结果认为,腹腔镜超声检查虽然会相对延长手术时间,但其利大于弊,且无任何并发症发生,何况熟练操作的医师运用此项技术进行检测的时间不会超过25分钟,故在腹腔镜手术中是值得进行推广应用的。Glaser等[9]报道,运用腹腔镜超声进行检测的时间约在15至20分钟,不影响腹腔镜手术的顺利施行。所以,在腹腔镜胃结肠恶性肿瘤手术中,腹腔镜超声的应用可以进一步明确肿瘤的分期,以避免选用不适当的手术方案。在这一方面,腹腔镜超声比术前B超、CT及术中腹腔镜探查敏感性更高。另外,在判断淋巴结转移方面,腹腔镜超声也体现出其独特的价值。尤其是开展这项检查无创伤、无并发症,所费时间相对较短,故临床应用的前景较为广阔。
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腹腔镜超声在腹腔镜胃结肠良性疾病中的应用报道甚少。如果胃肠道良性增生性病变较小,且在胃肠腔内,未突出于胃壁或肠壁,腹腔镜手术时无法用肉眼观察到,这时候可以借助腹腔镜超声进行定位。但对于胃和大肠良性增生性病变灶,亦可选用胃镜或肠镜下定位结合腹腔镜联合完成手术。当病灶位于小肠部位,由于小肠镜检查费时,且失败率较高,此时可在腹腔镜超声的引导下,对局部增生性病灶进行定位后行腹腔镜手术切除[10]。另外,在腹腔镜结直肠手术中,如何避免输尿管损伤仍是腹腔镜外科医师极其重视的问题。术中由于缺少了手的感性触摸,仅通过肉眼有时辨认输尿管仍存在一定困难,特别在患者有盆腔粘连的情况下,这时可以选用腹腔镜超声检查对输尿管进行正确定位以避免不必要的输尿管损伤。Helin等[11]报道在妇科手术中运用腹腔镜超声对输尿管进行定位,取得了较好的效果,但至于运用此项技术能够降低多少输尿管的并发症尚无很多经验。
自二十世纪80年代以来,随着腹腔镜手术的发展,越来越多的胃结肠疾病可以在腹腔镜方式下完成,其结果颇令人鼓舞,但同时也暴露出许多问题。当然,解决这些问题的办法有许多,腹腔镜超声检测辅助腹腔镜手术不失为一有效的解决途径,虽然目前这种方法在腹腔镜胃结肠手术中应用仍较局限,但其应用前景是相当广阔的。
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参考文献
[1]Okita K,Kodama T,Takemoto O,et al.Laparoscopic ultrasonography.Scand J Gastroenterol,1984,19(Suppl 94)∶91～93.
[2]Holscher AH.Invasive ultrasound:value of intraoperative and laparoscopic ultrasound imaging.Bildgebung,1995,62(Suppl 1)∶39～42.
[3]Goletti O,Celona G,Galatioto C,et al.Is laparoscopic sonography a reliable and sensitive procedure for staging colorectal cancer?A comparative study.Surg Endosc,1998,12(10)∶1236～1241
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[4]Conlon KC and Karpeh MS Jr.Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer.Semin Oncol,1996,23(3)∶347～351.
[5]Anderson DN,Campbell S and Park KG.Accuracy of laparoscopic ultrasonography in the staging of upper gastrointestinal malignancy.Br J Surg,1996,83(10)∶1424～1428.
[6]Goletti O,Buccianti P,Chiarugi M,et al.Laparoscopic sonography in screening metastases from gastrointestinal cancer:comparative accuracy with traditional procedures.Surg Laparosc Endosc,1995,5(3)∶176～182.
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[7]Van Delden DM,De-Wit LT,Hulsmans FJ,et al.Laparoscopic ultrasonography of abdominal lymph nodes:correlation with pathologic findings.J Ultrasound Med,1998,17(1)∶21～27.
[8]Mortensen MB,Scheel-Hincke JD,Madsen MR,et al.Combined endoscopic ultrasonography and laparoscopic ultrasonography in the pretherapeutic assessment of resectability in patients with upper gastrointestinal malignancies.Scand J Gastroenterol,1996,31(11)∶1115～1119.
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[9]Glaser KS,Tschmelitsch J,Klingler A,et al.Is there a role for laparoscopic ultrasonography(LUS)?Surg Laparosc Endosc,1995,5(5)∶370～375.
[10]Bezzi M,Merlino R,Orsi F,et al.Laparoscopic ultrasonogrophy in laparoscopic surgery and diagnosis.Radio Med Torino,1995,89(1-2)∶82～89.
[11]Helin MHL and Kirkinen P.Ultrasonography of the ureter during laparoscopic gynecological surgery.Ultrasound Obstet Gynecol,1997,9(6)∶414～418.
收稿日期:1999-05-04, http://www.100md.com
单位：200025上海第二医科大学附属瑞金医院外科
关键词：
临床外科杂志990529 腹腔镜超声对于大多数腹腔镜医师和超声医师来说并不陌生,Okita等[1]最初开展的研究就是应用腹腔镜超声技术检测慢性肝病患者中肝细胞肝癌的发生率,结果发现腹腔镜超声诊断的敏感性比普通B超高。80年代末至90年代初,腹腔镜超声技术的临床应用则主要致力于常规剖腹手术前对恶性肿瘤患者的综合评估(如恶性肿瘤是否可进行根治切除、探查有无微小转移灶),在此领域的研究一直延续至今,但除了在探查恶性肿瘤的种类上有所增多外,并无多大进展。90年代中期至今,随着腹腔镜技术临床应用的不断推广和适应证的逐步拓宽,腹腔镜超声技术在腹腔镜手术中的应用逐渐受到重视,目前较多应用于肝胆疾病,但腹腔镜超声技术运用于腹腔镜胃结肠手术中的报道仍为数甚少,对于某些方面的应用尚有争议。为此,本文就近年来腹腔镜超声技术应用于腹腔镜胃结肠手术中的最新进展作一综述。
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众所周知,腹腔镜手术探查时通常只能用肉眼进行观察,而无法用手触摸。器械的操作远比不上用手直接探查灵巧,因此可能遗漏微小病灶,使手术探查不彻底、不全面,这是腹腔镜手术探查的一大缺点。特别在胃结肠恶性肿瘤手术中,由于术前的各项辅助检查手段(包括CT、B超、MRI等)无法正确判定患者是否存在微小转移灶,因此通常在手术中辅以腹腔镜超声作进一步检测。若检测结果发现患者存在远处多发性转移灶无法手术切除,则需相应地改变治疗方案,避免不必要的“根治性”手术。反之,超声检查中若发现远处孤立性小转移灶,则可一并切除,使手术做到真正的根治。因此,如果在进行腹腔镜胃结肠恶性肿瘤手术不注意这一点,极有可能遗漏远处小转移灶,而误以为施行了根治切除术,待术后不久发现病灶则为时己晚。这样既延误治疗时机,又造成不正确的临床随访资料。在结肠肿瘤患者中,术前对于肝脏多发性微小转移灶,术前CT及B超的检出率均较低,若这些微小转移灶不位于肝脏表面,则腹腔镜手术探查中用肉眼是观察不到的。对于这一类患者,运用腹腔镜超声进行检测,其敏感性是相当高的。Holscher[2]发现在结肠肿瘤患者中,为了进一步确认是否存在肝脏转移灶,选用腹腔镜超声检查是最好的,这不但可提高诊断敏感性(与术前B超、CT等辅助检查方法相比),而且有5%的患者进行腹腔镜超声检查后可发现肝脏孤立的转移灶,手术中能够一并进行切除。同时对于可切除的肝脏转移灶,腹腔镜超声还可确定手术切除范围,做到真正的根治手术。Goletti等[3]曾作过对比研究,将33例结直肠肿瘤患者分别进行术前CT、腹部超声、术中腹腔镜探查及术中腹腔镜超声的检测,结果发现,结直肠肿瘤肝脏转移灶的检出率在腹腔镜超声中敏感率达到100%,术中腹腔镜探查的诊断敏感性则只有75%,而术前辅助检查的敏感性最差,仅62.5%。当然,在腹腔镜胃恶性肿瘤手术中同样存在这样的现象。Conlon等[4]分别比较了腹腔镜方式和腹腔镜超声方式对胃部肿瘤进行分期,其认为腹腔镜超声方式在评判胃癌TNM分期中较腹腔镜方式更为精确。Anderson等[5]在对20例胃癌患者行腹腔镜超声检测后认为,在判断胃癌患者远处转移和淋巴结状况方面,腹腔镜超声检测方法比腹腔镜探查术、术前B超、CT等辅助检查方式更精确、更敏感,并有显著的统计学意义(P<0.01)。
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腹腔镜超声检测不仅在判断局部或远处脏器微小转移灶方面具有独特的优势,而且在提高恶性肿瘤淋巴结转移的检出率上也起到了相当重要的作用。Goletti等[5]报道,运用腹腔镜超声技术,胃肠道恶性肿瘤淋巴结转移的检出敏感率可达96.1%,特异性为66.6%[3]。在腹腔镜超声检测结肠肿瘤淋巴结转移的敏感性为94%,而用腹腔镜进行检测敏感性仅为6%[6]。Van Delden等[7]还利用腹腔镜超声技术对腹腔淋巴结是否有肿瘤细胞浸润进行评估,其认为淋巴结表现出强回声波或者淋巴结长轴与短轴之比大于2的提示该淋巴结没有肿瘤细胞浸润;若超声中表现淋巴结内不均质回声的则需高度怀疑该淋巴结存在肿瘤细胞浸润。至于腹腔镜手术探查中运用腹腔镜超声检测是否会延长手术时间以及是否会带来其他的并发症,Mortensen等[8]的研究结果认为,腹腔镜超声检查虽然会相对延长手术时间,但其利大于弊,且无任何并发症发生,何况熟练操作的医师运用此项技术进行检测的时间不会超过25分钟,故在腹腔镜手术中是值得进行推广应用的。Glaser等[9]报道,运用腹腔镜超声进行检测的时间约在15至20分钟,不影响腹腔镜手术的顺利施行。所以,在腹腔镜胃结肠恶性肿瘤手术中,腹腔镜超声的应用可以进一步明确肿瘤的分期,以避免选用不适当的手术方案。在这一方面,腹腔镜超声比术前B超、CT及术中腹腔镜探查敏感性更高。另外,在判断淋巴结转移方面,腹腔镜超声也体现出其独特的价值。尤其是开展这项检查无创伤、无并发症,所费时间相对较短,故临床应用的前景较为广阔。
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腹腔镜超声在腹腔镜胃结肠良性疾病中的应用报道甚少。如果胃肠道良性增生性病变较小,且在胃肠腔内,未突出于胃壁或肠壁,腹腔镜手术时无法用肉眼观察到,这时候可以借助腹腔镜超声进行定位。但对于胃和大肠良性增生性病变灶,亦可选用胃镜或肠镜下定位结合腹腔镜联合完成手术。当病灶位于小肠部位,由于小肠镜检查费时,且失败率较高,此时可在腹腔镜超声的引导下,对局部增生性病灶进行定位后行腹腔镜手术切除[10]。另外,在腹腔镜结直肠手术中,如何避免输尿管损伤仍是腹腔镜外科医师极其重视的问题。术中由于缺少了手的感性触摸,仅通过肉眼有时辨认输尿管仍存在一定困难,特别在患者有盆腔粘连的情况下,这时可以选用腹腔镜超声检查对输尿管进行正确定位以避免不必要的输尿管损伤。Helin等[11]报道在妇科手术中运用腹腔镜超声对输尿管进行定位,取得了较好的效果,但至于运用此项技术能够降低多少输尿管的并发症尚无很多经验。
自二十世纪80年代以来,随着腹腔镜手术的发展,越来越多的胃结肠疾病可以在腹腔镜方式下完成,其结果颇令人鼓舞,但同时也暴露出许多问题。当然,解决这些问题的办法有许多,腹腔镜超声检测辅助腹腔镜手术不失为一有效的解决途径,虽然目前这种方法在腹腔镜胃结肠手术中应用仍较局限,但其应用前景是相当广阔的。
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参考文献
[1]Okita K,Kodama T,Takemoto O,et al.Laparoscopic ultrasonography.Scand J Gastroenterol,1984,19(Suppl 94)∶91～93.
[2]Holscher AH.Invasive ultrasound:value of intraoperative and laparoscopic ultrasound imaging.Bildgebung,1995,62(Suppl 1)∶39～42.
[3]Goletti O,Celona G,Galatioto C,et al.Is laparoscopic sonography a reliable and sensitive procedure for staging colorectal cancer?A comparative study.Surg Endosc,1998,12(10)∶1236～1241
, 百拇医药
[4]Conlon KC and Karpeh MS Jr.Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer.Semin Oncol,1996,23(3)∶347～351.
[5]Anderson DN,Campbell S and Park KG.Accuracy of laparoscopic ultrasonography in the staging of upper gastrointestinal malignancy.Br J Surg,1996,83(10)∶1424～1428.
[6]Goletti O,Buccianti P,Chiarugi M,et al.Laparoscopic sonography in screening metastases from gastrointestinal cancer:comparative accuracy with traditional procedures.Surg Laparosc Endosc,1995,5(3)∶176～182.
, 百拇医药
[7]Van Delden DM,De-Wit LT,Hulsmans FJ,et al.Laparoscopic ultrasonography of abdominal lymph nodes:correlation with pathologic findings.J Ultrasound Med,1998,17(1)∶21～27.
[8]Mortensen MB,Scheel-Hincke JD,Madsen MR,et al.Combined endoscopic ultrasonography and laparoscopic ultrasonography in the pretherapeutic assessment of resectability in patients with upper gastrointestinal malignancies.Scand J Gastroenterol,1996,31(11)∶1115～1119.
, http://www.100md.com
[9]Glaser KS,Tschmelitsch J,Klingler A,et al.Is there a role for laparoscopic ultrasonography(LUS)?Surg Laparosc Endosc,1995,5(5)∶370～375.
[10]Bezzi M,Merlino R,Orsi F,et al.Laparoscopic ultrasonogrophy in laparoscopic surgery and diagnosis.Radio Med Torino,1995,89(1-2)∶82～89.
[11]Helin MHL and Kirkinen P.Ultrasonography of the ureter during laparoscopic gynecological surgery.Ultrasound Obstet Gynecol,1997,9(6)∶414～418.
收稿日期:1999-05-04, http://www.100md.com