应当重视现代腹腔镜的诊断作用
作者：陈训如
单位：650032 成都军区昆明总医院肝胆外科
关键词：
临床外科杂志990502 1986年,计算机集成电路微型摄像机的出现,使腹腔镜显像发生了革命性变化。从此,腹腔镜所观察到的图像可转送到电视监视器上,不仅图像得到放大,能看得更清楚,而且术者和助手都可同时看到这些图像,改变了过去只有术者才能看到内脏图像的历史,有助于术者和助手相互合作,共同完成腹腔镜术,从而大大促进了各类腹腔镜术的发展。
一、现代腹腔镜诊断在腹部疾病中的地位
现代影像学技术已使腹腔内脏器病变的诊断有了很高的准确性,需借腹腔镜诊断的病种并不很多,然而B超、CT、MRI等检查一般只能提供病灶的“轮廓”,对病灶的质感和病灶与周围器官的关系以及腹腔内整个脏器的状况则无从了解,同时由于设备的分辨率和传导介质的影响,有些病灶(主要是小病灶)也无法探知,这些缺点正好可被腹腔镜诊断术所克服。目前用于腹部外科疾病腹腔镜诊断的范围仅限于用其他影像学检查无法确定诊断和准备完成某种腹腔镜手术的病例,主要有:
, 百拇医药
1.原因不明的慢性腹痛、发热、腹水 慢性腹膜疾病(如结核、腹膜间皮细胞瘤等),慢性肝病(如肝硬化肝周粘连、肝色素沉着症、部分原因不明显的黄疸等),原因不明的发热、腹水、不孕症等有时用实验室和影像学检查很难作出明确诊断,此时若用腹腔镜检查,大部当即就可作出明确诊断。Vargas等人在对各类肝病1794例腹腔镜检查中,明确诊断率达91%(93%的病例同时作了活检),其中890例慢性肝病,98%明确诊断;437例怀疑原发或继发性肝癌,确诊率达85%;原因不明的腹水,确诊率达82%;肝功能异常确诊率达91%。
2.急腹症 慢性结石性胆囊炎急性发作、急慢性右下腹部疼痛、内脏穿孔、中、轻度的各类肠梗阻、宫外孕、卵巢囊肿扭转、慢性内脏缺血等,基本上都可用腹腔镜探查作出明确诊断。
3.腹部外伤 腹腔镜用于腹部外伤的诊断有两种情况:①单纯性腹部外伤,难以下决心是否行剖腹探查的病例;②合并脑外伤、胸外伤、骨盆骨折和脊柱损伤又难以排除腹内脏器损伤者,这类患者通过腹腔镜检查或简单的引流术可使大约50%的患者免除剖腹之苦。
, http://www.100md.com
4.腹部恶性肿瘤的分期 患腹部恶性肿瘤的病人,有时术前很难作出是否可行手术切除的判断。John等为术前判断可行胰十二指肠切除术的40例病人行腹腔镜诊断术,术中发现了14例(35%)隐性癌转移的病人,联合腹腔镜术中B超共发现了23例(59%)隐性癌转移的病例,因此使超过50%的病例免除了患者的剖腹之苦。腹腔镜诊断还可为肿瘤病人行腹腔镜手术后二期察看术。
二、在完成腹腔镜诊断的同时可完成部分外科手术
现代腹腔镜具有诊断和治疗的双重作用,在诊断术中一旦发现了单独腹腔镜检查并不能确诊的病例或术中发现了需手术处理的外科病变,此时除诊断术外尚需采用其他手术方式,如腹腔镜下活检术,病灶切除术(如阑尾切除术、胆囊切除术、扭转囊肿切除术等),无活动性出血的实质器官损伤和重症急性胰腺炎的腹腔镜引流术,空腔器官穿孔的修补术(胃十二指肠溃疡穿孔修补术、小肠破裂缝合术等),内疝裂孔关闭术,粘连性肠梗阻的粘连松解术等。
, http://www.100md.com
以急腹症为例,急性胆囊炎(结石或非结石性)约90%～95%可用腹腔镜胆囊切除术来处理,急性阑尾炎约80%～90%可用腹腔镜阑尾切除术来治疗,宫外孕约70%～75%病例可在腹腔镜下完成手术。当然完成这些手术需要手术者有丰富的相应专科的腹腔镜下手术经验,这只能靠严格的培训和经验的积累才能胜任。
三、腹腔镜诊断术的局限性及其对策
现代腹腔镜虽有诊断与治疗的双重作用,但它还有一定的局限性,具体表现在:①它是一种有创的诊断方法并有一定的并发症率(如穿刺的血管、内脏损伤、气腹所致的气胸、气体栓塞等);②存在一定的盲区,如埋入实质性器官内的病灶,腹膜后和胃肠道粘膜的病变等不能直视见到;③对器官内部病变与邻近结构关系了解并不充分;④不可能对病灶作出定性诊断等。
针对诊断性腹腔镜术存在的上述问题,有针对性的采用一些措施是必要的,这些措施为:①除详细的询问病史和细致地物理检查,必要的辅助检查(如肝功能、生化、体表B超、CT、ERCP、MRI等)外,必要时作腔内超声检查以了解胃肠道粘膜状况及邻近部位的病灶,如十二指肠内镜超声可发现胆管及胰头部的病变(结石、肿瘤等);②腹腔镜下病灶组织直视下活检术,主要用于腹腔内脏表面病灶的取材,对位于器官深部或腹膜后病灶,可在腹腔镜术中B超导向下活检,这种方法因具有直视性或B超导向下操作可避开重要的器官,因此具有更高的准确性和较少的并发症率;③腹腔镜术中B超检查,此方法是将腹腔镜检查和术中超声技术融合为一体的技术,在腹腔镜诊断术中将腹腔镜超声探头经腹壁戳孔插入腹腔内,在腹腔镜直视下与受检组织器官直接接触扫描,因缩短了超声传感器与病变间的距离,降低了对超声深度的要求,因此可使用较高超声扫描频率来提高超声扫描的分辨率,同时可避免腹壁和肠内气体对超声波的干扰,因此可以产生高度清晰的扫描图像,从而使腹腔镜外科医师同时能观察到器官表面和组织器官内部的结构,因此在腹腔镜诊断和治疗中具有重要的临床应用价值。该方法在国外已广泛用于肝、胆道、胰腺和胃肠道疾病的检查,获得了良好的结果。
腹腔镜诊断或联合其他腹腔镜下检查手段具有良好的发展前景,广大腹腔镜外科工作者在完成各类腹腔镜手术的同时,应为此作出更大的努力。
收稿日期:1999-03-05, http://www.100md.com
单位：650032 成都军区昆明总医院肝胆外科
关键词：
临床外科杂志990502 1986年,计算机集成电路微型摄像机的出现,使腹腔镜显像发生了革命性变化。从此,腹腔镜所观察到的图像可转送到电视监视器上,不仅图像得到放大,能看得更清楚,而且术者和助手都可同时看到这些图像,改变了过去只有术者才能看到内脏图像的历史,有助于术者和助手相互合作,共同完成腹腔镜术,从而大大促进了各类腹腔镜术的发展。
一、现代腹腔镜诊断在腹部疾病中的地位
现代影像学技术已使腹腔内脏器病变的诊断有了很高的准确性,需借腹腔镜诊断的病种并不很多,然而B超、CT、MRI等检查一般只能提供病灶的“轮廓”,对病灶的质感和病灶与周围器官的关系以及腹腔内整个脏器的状况则无从了解,同时由于设备的分辨率和传导介质的影响,有些病灶(主要是小病灶)也无法探知,这些缺点正好可被腹腔镜诊断术所克服。目前用于腹部外科疾病腹腔镜诊断的范围仅限于用其他影像学检查无法确定诊断和准备完成某种腹腔镜手术的病例,主要有:
, 百拇医药
1.原因不明的慢性腹痛、发热、腹水 慢性腹膜疾病(如结核、腹膜间皮细胞瘤等),慢性肝病(如肝硬化肝周粘连、肝色素沉着症、部分原因不明显的黄疸等),原因不明的发热、腹水、不孕症等有时用实验室和影像学检查很难作出明确诊断,此时若用腹腔镜检查,大部当即就可作出明确诊断。Vargas等人在对各类肝病1794例腹腔镜检查中,明确诊断率达91%(93%的病例同时作了活检),其中890例慢性肝病,98%明确诊断;437例怀疑原发或继发性肝癌,确诊率达85%;原因不明的腹水,确诊率达82%;肝功能异常确诊率达91%。
2.急腹症 慢性结石性胆囊炎急性发作、急慢性右下腹部疼痛、内脏穿孔、中、轻度的各类肠梗阻、宫外孕、卵巢囊肿扭转、慢性内脏缺血等,基本上都可用腹腔镜探查作出明确诊断。
3.腹部外伤 腹腔镜用于腹部外伤的诊断有两种情况:①单纯性腹部外伤,难以下决心是否行剖腹探查的病例;②合并脑外伤、胸外伤、骨盆骨折和脊柱损伤又难以排除腹内脏器损伤者,这类患者通过腹腔镜检查或简单的引流术可使大约50%的患者免除剖腹之苦。
, http://www.100md.com
4.腹部恶性肿瘤的分期 患腹部恶性肿瘤的病人,有时术前很难作出是否可行手术切除的判断。John等为术前判断可行胰十二指肠切除术的40例病人行腹腔镜诊断术,术中发现了14例(35%)隐性癌转移的病人,联合腹腔镜术中B超共发现了23例(59%)隐性癌转移的病例,因此使超过50%的病例免除了患者的剖腹之苦。腹腔镜诊断还可为肿瘤病人行腹腔镜手术后二期察看术。
二、在完成腹腔镜诊断的同时可完成部分外科手术
现代腹腔镜具有诊断和治疗的双重作用,在诊断术中一旦发现了单独腹腔镜检查并不能确诊的病例或术中发现了需手术处理的外科病变,此时除诊断术外尚需采用其他手术方式,如腹腔镜下活检术,病灶切除术(如阑尾切除术、胆囊切除术、扭转囊肿切除术等),无活动性出血的实质器官损伤和重症急性胰腺炎的腹腔镜引流术,空腔器官穿孔的修补术(胃十二指肠溃疡穿孔修补术、小肠破裂缝合术等),内疝裂孔关闭术,粘连性肠梗阻的粘连松解术等。
, http://www.100md.com
以急腹症为例,急性胆囊炎(结石或非结石性)约90%～95%可用腹腔镜胆囊切除术来处理,急性阑尾炎约80%～90%可用腹腔镜阑尾切除术来治疗,宫外孕约70%～75%病例可在腹腔镜下完成手术。当然完成这些手术需要手术者有丰富的相应专科的腹腔镜下手术经验,这只能靠严格的培训和经验的积累才能胜任。
三、腹腔镜诊断术的局限性及其对策
现代腹腔镜虽有诊断与治疗的双重作用,但它还有一定的局限性,具体表现在:①它是一种有创的诊断方法并有一定的并发症率(如穿刺的血管、内脏损伤、气腹所致的气胸、气体栓塞等);②存在一定的盲区,如埋入实质性器官内的病灶,腹膜后和胃肠道粘膜的病变等不能直视见到;③对器官内部病变与邻近结构关系了解并不充分;④不可能对病灶作出定性诊断等。
针对诊断性腹腔镜术存在的上述问题,有针对性的采用一些措施是必要的,这些措施为:①除详细的询问病史和细致地物理检查,必要的辅助检查(如肝功能、生化、体表B超、CT、ERCP、MRI等)外,必要时作腔内超声检查以了解胃肠道粘膜状况及邻近部位的病灶,如十二指肠内镜超声可发现胆管及胰头部的病变(结石、肿瘤等);②腹腔镜下病灶组织直视下活检术,主要用于腹腔内脏表面病灶的取材,对位于器官深部或腹膜后病灶,可在腹腔镜术中B超导向下活检,这种方法因具有直视性或B超导向下操作可避开重要的器官,因此具有更高的准确性和较少的并发症率;③腹腔镜术中B超检查,此方法是将腹腔镜检查和术中超声技术融合为一体的技术,在腹腔镜诊断术中将腹腔镜超声探头经腹壁戳孔插入腹腔内,在腹腔镜直视下与受检组织器官直接接触扫描,因缩短了超声传感器与病变间的距离,降低了对超声深度的要求,因此可使用较高超声扫描频率来提高超声扫描的分辨率,同时可避免腹壁和肠内气体对超声波的干扰,因此可以产生高度清晰的扫描图像,从而使腹腔镜外科医师同时能观察到器官表面和组织器官内部的结构,因此在腹腔镜诊断和治疗中具有重要的临床应用价值。该方法在国外已广泛用于肝、胆道、胰腺和胃肠道疾病的检查,获得了良好的结果。
腹腔镜诊断或联合其他腹腔镜下检查手段具有良好的发展前景,广大腹腔镜外科工作者在完成各类腹腔镜手术的同时,应为此作出更大的努力。
收稿日期:1999-03-05, http://www.100md.com