胃窦部浆肌瓣转移治疗十二指肠球部溃疡穿孔的体会
作者：陈建中
单位：515042 汕头大学医学院附一院普外科
关键词：溃疡；手术；治疗
临床外科杂志990517 【摘要】 目的 探讨十二指肠球部溃疡穿孔的手术治疗方式。方法 回顾性总结1994～1998年收治的80例十二指肠球部溃疡穿孔用胃窦部浆肌瓣转移覆盖球部溃疡穿孔局部的诊治经验。结果 80例中72例行胃大部切除术,以胃窦部浆肌瓣转移覆盖球部穿孔处,以该方法处理穿孔局部。8例行单纯穿孔修补术,行十二指肠残端造瘘+穿孔修补1例,全部治愈,无死亡病例。结论 以胃窦部浆肌瓣转移覆盖球部穿孔的残端处理技术为基础的胃大部切除术是治疗十二指肠球部溃疡的良好手术方式。
十二指肠球部溃疡穿孔是普外科常见的急重症之一,胃大部切除术和穿孔修补术是治疗本病最常见的手术方式,十二指肠局部的处理是手术的关键。我们利用胃窦部浆肌瓣转移覆盖缝合后的穿孔部位,取得较为满意的疗效,报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料:1994～1998年共收治十二指肠溃疡穿孔80例,其中男72例,女8例,年龄21～76岁,平均44岁。均急症入院。初诊有典型的上腹突发疼痛及腹膜炎体征67例,占83.8%,膈下游离气体表现者63例,占79%。
二、手术方法:本组共行胃大部切除术(Monihan术式28例,Hoffmeister术式44例),占90%,穿孔修补术8例,占10%,穿孔至手术时间为7.2±6.1小时。行十二指肠残端造瘘+穿孔修补1例,无保守治疗病例。
对于十二指肠残端的处理,在溃疡位置较高以及切除溃疡在内的十二指肠残端容易处理的情况下,我们常规作粘膜层浆肌层分层缝合,再作加强处理。在溃疡位置较低时,使用Bancroft法剥离胃窦部浆肌瓣至胰腺平面,根据穿孔部位的高低,保留十二指肠球部后壁及紧邻后壁的胃窦部舌状浆肌瓣,首先使用细线连续缝合粘膜层,再返转连续缝合浆肌层,后壁舌状浆肌瓣翻转覆盖十二指肠前壁穿孔处浆膜层,粗线贯穿缝扎穿孔前,可用ZT胶涂抹浆肌瓣,最后于两端分别作一荷包包埋残端角部,中间用间断缝合加强。
, 百拇医药
胃肠吻合时使用粘膜对粘膜,浆肌层对浆肌层的分层次缝合法,后壁作粘膜下止血后毯边缝合,前壁不作粘膜下止血。胃管置输入端内距吻合口3 cm左右,腹腔用0.5%活力碘冲洗后,再用大量生量盐水冲洗,盆腔冲洗时注意体位,再后用纱布揩净残渣后置放引流于残端。
三、结果:72例一期行胃大部切除术病例均治愈,占全部病例的90%,无残端渗漏,病人术后无吻合口出血及胃肠梗阻等并发症,绝大部分病例于术后24小时后胃肠引流管内引出清亮的胃液,仅1例老年患者于术后2天出现应激性溃疡,经胃镜检查证实后保守治愈。平均住院12.3±4.8天。8例行穿孔修补术,亦全部治愈,其中1例出现幽门梗阻,经禁食、胃肠减压等措施后治愈。另1例穿孔较大,以大网膜修补后置放引流,术后7天始出现少量渗漏,幸未拔除引流管,于术后第12天渗漏停止保守治愈。本组中有1例因十二指肠球部瘢痕粘连严重,穿孔较大,球部浆肌层坚硬且厚薄不均,遂决定用大网膜修补穿孔后,行胃大部切除术,残端处理不满意,改行十二指肠残端造口,术后25天出院,全组无保守治疗病例,未出现切口疝及切口感染。
, 百拇医药
讨 论
胃大部切除术是解决十二指肠溃疡穿孔时高胃酸分泌的根本措施,能完全消除症状,是治疗该病的有效手段。急诊行胃大部切除术的病死率已降低至一定程度[1],并有效地降低了并发症。本组胃大部切除72例,修补8例,应该说切除率较高,且没有发生严重的并发症,除围手术期处理的成功因素包括有效抗生素,白蛋白,外周静脉营养应用外,也与我们的残端技术改进有关。术式选择也不容忽视,不恰当的术式选择同样会使我们面临难以处理的手术技术问题。无论如何,从本组经验和相关文献看[1,2],胃大部切除术无疑是治疗十二指肠溃疡穿孔主要的和有效的手术方式。
传统的观点认为,腹腔污染轻重、时间长短是选择术式的主要依据,溃疡穿孔超过12小时后,能产生较严重的细菌性腹膜炎[3],胃大部切除术的病死率与并发症就会明显增加,本组结果表明,腹腔炎症程度不仅与发病时间有关,与胃肠内容量及性质、穿孔大小关系更为密切,空腹、含胆汁少、以及穿孔小往往腹腔炎症局限,程度较轻。而腹腔炎症的程度与手术直接相关,最能影响术式选择和预后的则是十二指肠球部邻近组织的炎症程度,球部的水肿程度和污染程度往往是我们选择术式的关键。由于球部高度水肿,难以满意缝合包埋,预料其有十二指肠残端漏和瘘的威胁时,此时选择修补术无疑是明智的,如存在球部邻近组织严重水肿,甚至在行修补术时,都有穿孔渗漏的危险。本组1例术后7天发现渗漏,分析可能因穿孔局部高度水肿易于吃线、穿孔附近组织和大网膜水肿消退而增大修补腔隙、松弛结扎线有关。穿孔大,结扎线张力高、水肿大网膜填塞较多时更易于发生穿孔修补处渗漏。基于上述认识,我们认为,腹腔炎症程度远不如十二指肠球部局部情况对术式影响大。同时,有效的腹腔处理是缩短腹腔炎症和减少并发症的有力措施。我们的经验是每例先用0.5%活力碘再用大量生理盐水冲洗腹腔,无一例出现腹腔脓肿,其中有1例患者术后因胆囊炎再次手术时,腹腔探查证实无明显粘连。如保守治疗或不作冲洗的腹腔清理则显然导致粘连增多,另外,我们对多例接诊时发病超过12小时腹腔污染并不轻以及多例时间较短、污染重的病例,球部局部水肿并不严重者施行胃大部切除术后,未发现与感染相关的并发症,这个事实也支持我们放开时限和污染程度的限制,注重观察球部炎症实施胃大部切除术的观点。当然,残端处理技术也相当重要,在处理位置较高的溃疡时,我们常规切除包括溃疡在内的球部,并作粘膜对粘膜,浆肌层对浆肌层的分层缝合封闭残端,角部包埋再加强这样方式以求得最佳的疗效;在溃疡较低时,我们首先剥离胃窦部浆肌层,保留其后壁,并裁剪成楔形、略呈舌状浆肌瓣,粘膜对粘膜缝合后,作浆肌瓣内侧连续缝合,再作边缘间断缝合,舌状浆肌瓣翻转覆盖已作缝合的穿孔处,ZT胶喷敷皮瓣内侧及浆膜表面再作1～2针贯穿十二指肠壁及浆肌瓣疏松缝合即可。这种处理吸收了处理低位溃疡Bancroft术式的优点,提高了残端处理的安全性,并使用生物胶粘堵,有效地防止渗漏,就地取材,使用形状相对固定的自体组织,以保持远期疗效的可靠和穿孔处理的可靠修复,使对腹腔防御有重大作用的大网膜继续保持游离状态,发挥其固有的生物作用,也避免了因炎症消退致网膜填塞发生渗漏的病例。本组72例中有39例用该方法处理残端,无一并发症。这种术式的改进的优点是显而易见的,尤其对那些已作网膜切除的病例更具有特殊意义。因此,上述术式及腹腔处理的改进,包括有效抗生素使用,围手术期营养的改善,使胃大部切除术成为十二指肠溃疡首选术式之一。
, 百拇医药
参考文献
[1]Bodner B,Harrington ME,Kim U,et al.A multifactorial analysis of mortality and morbidtiy in perforated peptic ulcer disease.Surg Gynecol Obstet,1990,171(4)∶315～320.
[2]Hodnett RM,Gonzalez F,Lee WC,et al.The need for definitive therapy in the management of perforated gastric ulcers.Ann Surg,1989,209(1)∶36～39.
[3]Koness RJ,Cutitar M,Burchard KW.Perforated peptic ulcer:Determinants of morbidity and mortality.Am Surg,1990,56(5)∶280～284.
收稿日期:1999-05-26 修回日期:1999-07-10, 百拇医药
单位：515042 汕头大学医学院附一院普外科
关键词：溃疡；手术；治疗
临床外科杂志990517 【摘要】 目的 探讨十二指肠球部溃疡穿孔的手术治疗方式。方法 回顾性总结1994～1998年收治的80例十二指肠球部溃疡穿孔用胃窦部浆肌瓣转移覆盖球部溃疡穿孔局部的诊治经验。结果 80例中72例行胃大部切除术,以胃窦部浆肌瓣转移覆盖球部穿孔处,以该方法处理穿孔局部。8例行单纯穿孔修补术,行十二指肠残端造瘘+穿孔修补1例,全部治愈,无死亡病例。结论 以胃窦部浆肌瓣转移覆盖球部穿孔的残端处理技术为基础的胃大部切除术是治疗十二指肠球部溃疡的良好手术方式。
十二指肠球部溃疡穿孔是普外科常见的急重症之一,胃大部切除术和穿孔修补术是治疗本病最常见的手术方式,十二指肠局部的处理是手术的关键。我们利用胃窦部浆肌瓣转移覆盖缝合后的穿孔部位,取得较为满意的疗效,报告如下。
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临床资料
一、一般资料:1994～1998年共收治十二指肠溃疡穿孔80例,其中男72例,女8例,年龄21～76岁,平均44岁。均急症入院。初诊有典型的上腹突发疼痛及腹膜炎体征67例,占83.8%,膈下游离气体表现者63例,占79%。
二、手术方法:本组共行胃大部切除术(Monihan术式28例,Hoffmeister术式44例),占90%,穿孔修补术8例,占10%,穿孔至手术时间为7.2±6.1小时。行十二指肠残端造瘘+穿孔修补1例,无保守治疗病例。
对于十二指肠残端的处理,在溃疡位置较高以及切除溃疡在内的十二指肠残端容易处理的情况下,我们常规作粘膜层浆肌层分层缝合,再作加强处理。在溃疡位置较低时,使用Bancroft法剥离胃窦部浆肌瓣至胰腺平面,根据穿孔部位的高低,保留十二指肠球部后壁及紧邻后壁的胃窦部舌状浆肌瓣,首先使用细线连续缝合粘膜层,再返转连续缝合浆肌层,后壁舌状浆肌瓣翻转覆盖十二指肠前壁穿孔处浆膜层,粗线贯穿缝扎穿孔前,可用ZT胶涂抹浆肌瓣,最后于两端分别作一荷包包埋残端角部,中间用间断缝合加强。
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胃肠吻合时使用粘膜对粘膜,浆肌层对浆肌层的分层次缝合法,后壁作粘膜下止血后毯边缝合,前壁不作粘膜下止血。胃管置输入端内距吻合口3 cm左右,腹腔用0.5%活力碘冲洗后,再用大量生量盐水冲洗,盆腔冲洗时注意体位,再后用纱布揩净残渣后置放引流于残端。
三、结果:72例一期行胃大部切除术病例均治愈,占全部病例的90%,无残端渗漏,病人术后无吻合口出血及胃肠梗阻等并发症,绝大部分病例于术后24小时后胃肠引流管内引出清亮的胃液,仅1例老年患者于术后2天出现应激性溃疡,经胃镜检查证实后保守治愈。平均住院12.3±4.8天。8例行穿孔修补术,亦全部治愈,其中1例出现幽门梗阻,经禁食、胃肠减压等措施后治愈。另1例穿孔较大,以大网膜修补后置放引流,术后7天始出现少量渗漏,幸未拔除引流管,于术后第12天渗漏停止保守治愈。本组中有1例因十二指肠球部瘢痕粘连严重,穿孔较大,球部浆肌层坚硬且厚薄不均,遂决定用大网膜修补穿孔后,行胃大部切除术,残端处理不满意,改行十二指肠残端造口,术后25天出院,全组无保守治疗病例,未出现切口疝及切口感染。
, 百拇医药
讨 论
胃大部切除术是解决十二指肠溃疡穿孔时高胃酸分泌的根本措施,能完全消除症状,是治疗该病的有效手段。急诊行胃大部切除术的病死率已降低至一定程度[1],并有效地降低了并发症。本组胃大部切除72例,修补8例,应该说切除率较高,且没有发生严重的并发症,除围手术期处理的成功因素包括有效抗生素,白蛋白,外周静脉营养应用外,也与我们的残端技术改进有关。术式选择也不容忽视,不恰当的术式选择同样会使我们面临难以处理的手术技术问题。无论如何,从本组经验和相关文献看[1,2],胃大部切除术无疑是治疗十二指肠溃疡穿孔主要的和有效的手术方式。
传统的观点认为,腹腔污染轻重、时间长短是选择术式的主要依据,溃疡穿孔超过12小时后,能产生较严重的细菌性腹膜炎[3],胃大部切除术的病死率与并发症就会明显增加,本组结果表明,腹腔炎症程度不仅与发病时间有关,与胃肠内容量及性质、穿孔大小关系更为密切,空腹、含胆汁少、以及穿孔小往往腹腔炎症局限,程度较轻。而腹腔炎症的程度与手术直接相关,最能影响术式选择和预后的则是十二指肠球部邻近组织的炎症程度,球部的水肿程度和污染程度往往是我们选择术式的关键。由于球部高度水肿,难以满意缝合包埋,预料其有十二指肠残端漏和瘘的威胁时,此时选择修补术无疑是明智的,如存在球部邻近组织严重水肿,甚至在行修补术时,都有穿孔渗漏的危险。本组1例术后7天发现渗漏,分析可能因穿孔局部高度水肿易于吃线、穿孔附近组织和大网膜水肿消退而增大修补腔隙、松弛结扎线有关。穿孔大,结扎线张力高、水肿大网膜填塞较多时更易于发生穿孔修补处渗漏。基于上述认识,我们认为,腹腔炎症程度远不如十二指肠球部局部情况对术式影响大。同时,有效的腹腔处理是缩短腹腔炎症和减少并发症的有力措施。我们的经验是每例先用0.5%活力碘再用大量生理盐水冲洗腹腔,无一例出现腹腔脓肿,其中有1例患者术后因胆囊炎再次手术时,腹腔探查证实无明显粘连。如保守治疗或不作冲洗的腹腔清理则显然导致粘连增多,另外,我们对多例接诊时发病超过12小时腹腔污染并不轻以及多例时间较短、污染重的病例,球部局部水肿并不严重者施行胃大部切除术后,未发现与感染相关的并发症,这个事实也支持我们放开时限和污染程度的限制,注重观察球部炎症实施胃大部切除术的观点。当然,残端处理技术也相当重要,在处理位置较高的溃疡时,我们常规切除包括溃疡在内的球部,并作粘膜对粘膜,浆肌层对浆肌层的分层缝合封闭残端,角部包埋再加强这样方式以求得最佳的疗效;在溃疡较低时,我们首先剥离胃窦部浆肌层,保留其后壁,并裁剪成楔形、略呈舌状浆肌瓣,粘膜对粘膜缝合后,作浆肌瓣内侧连续缝合,再作边缘间断缝合,舌状浆肌瓣翻转覆盖已作缝合的穿孔处,ZT胶喷敷皮瓣内侧及浆膜表面再作1～2针贯穿十二指肠壁及浆肌瓣疏松缝合即可。这种处理吸收了处理低位溃疡Bancroft术式的优点,提高了残端处理的安全性,并使用生物胶粘堵,有效地防止渗漏,就地取材,使用形状相对固定的自体组织,以保持远期疗效的可靠和穿孔处理的可靠修复,使对腹腔防御有重大作用的大网膜继续保持游离状态,发挥其固有的生物作用,也避免了因炎症消退致网膜填塞发生渗漏的病例。本组72例中有39例用该方法处理残端,无一并发症。这种术式的改进的优点是显而易见的,尤其对那些已作网膜切除的病例更具有特殊意义。因此,上述术式及腹腔处理的改进,包括有效抗生素使用,围手术期营养的改善,使胃大部切除术成为十二指肠溃疡首选术式之一。
, 百拇医药
参考文献
[1]Bodner B,Harrington ME,Kim U,et al.A multifactorial analysis of mortality and morbidtiy in perforated peptic ulcer disease.Surg Gynecol Obstet,1990,171(4)∶315～320.
[2]Hodnett RM,Gonzalez F,Lee WC,et al.The need for definitive therapy in the management of perforated gastric ulcers.Ann Surg,1989,209(1)∶36～39.
[3]Koness RJ,Cutitar M,Burchard KW.Perforated peptic ulcer:Determinants of morbidity and mortality.Am Surg,1990,56(5)∶280～284.
收稿日期:1999-05-26 修回日期:1999-07-10, 百拇医药