腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治
作者：喻智勇 熊荣碧 晏银模 罗伟
单位：武警四川总队乐山医院(614000)
关键词：
临床外科杂志990531 胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)主要的严重并发症。现将我院6例LC胆管损伤报告如下。
临床资料
一、一般资料:我院1650例无选择性良性胆囊疾病LC术,发生胆管损伤6例,男1例,女5例,年龄32～58岁,胆囊病史8个月～12年。
二、胆管损伤情况及其处理:第一例结石性胆囊炎,解剖清晰,术者处理胆囊三角时向上向内过分牵拉胆囊颈部,胆总管被误作胆囊管上钛夹并切断,造成胆总管大部和肝总管前壁部分缺损,损伤后术野渗漏胆汁,转开腹修整肝总管前壁,行肝管空肠Roux-Y吻合术,经吻合口放置12FY管引流;第二例高位胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎,胆囊硬化缩窄,深陷入肝门处,胆囊壁与肝总管之间无明确分界面,术者分离胆囊三角困难,采用逆行切除法,肝总管和部分右肝管壁被误作胆囊壁而切除,造成肝总管壁大部和右肝管壁部分缺损,左右肝管汇合部尚未完全缺失,切除胆囊后漏胆汁而中转开腹,切开左肝管壁少许并修整肝总管和右肝管壁残余部分,行肝管空肠粘膜对粘膜Roux-Y吻合术,因肝管细小,仅在右肝管内放置一输液管支撑引流;第三例结石性胆囊炎,术中胆囊三角渗血而电凝止血,术后6个月出现进行性加重梗阻性黄疸,经PTC检查发现肝总管炎性狭窄,再次手术探查证实肝总管有1.2 cm长严重炎性狭窄,狭窄近端胆管扩张,行肝管空肠Roux-Y吻合术;第四例为Mirrizi综合征术中见胆囊管粗短,上钛夹时过分靠近胆总管导致部分胆总管被夹闭,剪断胆囊管后肝总管有一小破口漏胆汁,术后引流管引流胆汁达250 ml/d,复习手术录像证实胆管损伤,于术后5日再次手术,去除胆总管钛夹,用十二指肠壁浆肌层修复肝总管缺损并予以T管支撑引流,6个月后拔管;另有1例胆囊结石伴急性胆囊炎和1例胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊颈位于肝总管前方患者,术中分离胆囊三角时电切钩引起胆管壁穿孔,中转开腹后经修补胆管壁并予以T管支撑引流,分别于术后4个月、6个月拔T管。
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三、结果与随访:第二例患者行肝管空肠Roux-Y吻合术后,吻合口细支撑管术后20日滑脱,术后5个月出现腹痛、黄疸,PTC检查发现吻合口狭窄,术后7个月再次手术,切开原吻合口,切除前壁瘢痕组织并整形支撑后治愈。其余5例术后随访6个月～5年,无腹痛、发热、黄疸出现。
讨 论
一、胆管损伤率:本组胆管损伤率为0.36%,略高于国内39 238例大宗LC胆管损伤率(0.32%),低于国外Deziel综合77 604例LC胆管损伤率(0.59%)。
二、LC胆管损伤的危险因素:同开腹胆囊切除术一样,LC术中麻醉、术者经验和个人素质、胆道系统解剖异常、胆囊病理变化、术中出血和邻近脏器病变都可能致胆管损伤,分析本组资料,LC胆管损伤因素还有:(1)高频电热可引起胆管壁坏死穿孔或延迟性胆管炎性狭窄;(2)LC手术器械如电切钩、手术剪等较锐利且容易达到肝门深部,操作不当时可损伤胆管壁,甚至高位胆管广泛损伤;(3)术者仅能在腹外操作,过分牵拉胆囊、盲目电凝止血、器械使用不熟练等可损伤胆管。
, 百拇医药
三、预防措施:我们认为应从各危险因素着手预防LC胆管损伤发生,主要措施有:(1)不盲目追求LC成功率,适当放宽中转开腹指针,尤其是术者自觉困难而且预计有LC胆管损伤可能的情况下需转开腹;(2)术中解剖时正确识别胆囊壶腹部与胆囊管,正确掌握三管关系,紧邻胆囊壁解剖分离;(3)所有参加手术者有良好配合并至少有一名医生具有丰富胆道手术经验。
四、LC胆管损伤的诊治:LC胆管损伤的诊断要注意:(1)术中仔细检查术野有无胆汁漏出;(2)对可疑病例放置引流管;(3)充分利用手术录像资料;(4)术后延迟性损伤狭窄要结合手术史和各种影像检查资料,排除其他梗阻因素。本组病例的治疗主要采用胆管修复术或胆肠吻合术。对损伤范围不宽、穿孔小的病例,采用胆管成形术或胆管补片修复术即可,但需放置T管3个月以上,以预防延迟性狭窄。对高位广泛胆管损伤或延迟性严重胆管炎性狭窄者,则应首选胆管空肠Roux-Y吻合术。因为空肠的解剖特点适合于任何困难复杂的胆道重建,近远期疗效优于其他术式。由于受损胆管管径不粗和电热损伤作用,此类胆肠吻合口易狭窄,因此,务必在开腹后充分显露和精确解剖肝门部胆管,吻合时争取粘膜对粘膜无张力缝合,并在吻合口放置3个月以上支撑引流管。对已发生吻合口狭窄者则需再次切开狭窄吻合口,切除前壁瘢痕组织,对吻合口整形再吻合并置管支撑引流。
收稿日期:1998-07-13 修回日期:1999-06-14, http://www.100md.com
单位：武警四川总队乐山医院(614000)
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临床外科杂志990531 胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)主要的严重并发症。现将我院6例LC胆管损伤报告如下。
临床资料
一、一般资料:我院1650例无选择性良性胆囊疾病LC术,发生胆管损伤6例,男1例,女5例,年龄32～58岁,胆囊病史8个月～12年。
二、胆管损伤情况及其处理:第一例结石性胆囊炎,解剖清晰,术者处理胆囊三角时向上向内过分牵拉胆囊颈部,胆总管被误作胆囊管上钛夹并切断,造成胆总管大部和肝总管前壁部分缺损,损伤后术野渗漏胆汁,转开腹修整肝总管前壁,行肝管空肠Roux-Y吻合术,经吻合口放置12FY管引流;第二例高位胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎,胆囊硬化缩窄,深陷入肝门处,胆囊壁与肝总管之间无明确分界面,术者分离胆囊三角困难,采用逆行切除法,肝总管和部分右肝管壁被误作胆囊壁而切除,造成肝总管壁大部和右肝管壁部分缺损,左右肝管汇合部尚未完全缺失,切除胆囊后漏胆汁而中转开腹,切开左肝管壁少许并修整肝总管和右肝管壁残余部分,行肝管空肠粘膜对粘膜Roux-Y吻合术,因肝管细小,仅在右肝管内放置一输液管支撑引流;第三例结石性胆囊炎,术中胆囊三角渗血而电凝止血,术后6个月出现进行性加重梗阻性黄疸,经PTC检查发现肝总管炎性狭窄,再次手术探查证实肝总管有1.2 cm长严重炎性狭窄,狭窄近端胆管扩张,行肝管空肠Roux-Y吻合术;第四例为Mirrizi综合征术中见胆囊管粗短,上钛夹时过分靠近胆总管导致部分胆总管被夹闭,剪断胆囊管后肝总管有一小破口漏胆汁,术后引流管引流胆汁达250 ml/d,复习手术录像证实胆管损伤,于术后5日再次手术,去除胆总管钛夹,用十二指肠壁浆肌层修复肝总管缺损并予以T管支撑引流,6个月后拔管;另有1例胆囊结石伴急性胆囊炎和1例胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊颈位于肝总管前方患者,术中分离胆囊三角时电切钩引起胆管壁穿孔,中转开腹后经修补胆管壁并予以T管支撑引流,分别于术后4个月、6个月拔T管。
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三、结果与随访:第二例患者行肝管空肠Roux-Y吻合术后,吻合口细支撑管术后20日滑脱,术后5个月出现腹痛、黄疸,PTC检查发现吻合口狭窄,术后7个月再次手术,切开原吻合口,切除前壁瘢痕组织并整形支撑后治愈。其余5例术后随访6个月～5年,无腹痛、发热、黄疸出现。
讨 论
一、胆管损伤率:本组胆管损伤率为0.36%,略高于国内39 238例大宗LC胆管损伤率(0.32%),低于国外Deziel综合77 604例LC胆管损伤率(0.59%)。
二、LC胆管损伤的危险因素:同开腹胆囊切除术一样,LC术中麻醉、术者经验和个人素质、胆道系统解剖异常、胆囊病理变化、术中出血和邻近脏器病变都可能致胆管损伤,分析本组资料,LC胆管损伤因素还有:(1)高频电热可引起胆管壁坏死穿孔或延迟性胆管炎性狭窄;(2)LC手术器械如电切钩、手术剪等较锐利且容易达到肝门深部,操作不当时可损伤胆管壁,甚至高位胆管广泛损伤;(3)术者仅能在腹外操作,过分牵拉胆囊、盲目电凝止血、器械使用不熟练等可损伤胆管。
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三、预防措施:我们认为应从各危险因素着手预防LC胆管损伤发生,主要措施有:(1)不盲目追求LC成功率,适当放宽中转开腹指针,尤其是术者自觉困难而且预计有LC胆管损伤可能的情况下需转开腹;(2)术中解剖时正确识别胆囊壶腹部与胆囊管,正确掌握三管关系,紧邻胆囊壁解剖分离;(3)所有参加手术者有良好配合并至少有一名医生具有丰富胆道手术经验。
四、LC胆管损伤的诊治:LC胆管损伤的诊断要注意:(1)术中仔细检查术野有无胆汁漏出;(2)对可疑病例放置引流管;(3)充分利用手术录像资料;(4)术后延迟性损伤狭窄要结合手术史和各种影像检查资料,排除其他梗阻因素。本组病例的治疗主要采用胆管修复术或胆肠吻合术。对损伤范围不宽、穿孔小的病例,采用胆管成形术或胆管补片修复术即可,但需放置T管3个月以上,以预防延迟性狭窄。对高位广泛胆管损伤或延迟性严重胆管炎性狭窄者,则应首选胆管空肠Roux-Y吻合术。因为空肠的解剖特点适合于任何困难复杂的胆道重建,近远期疗效优于其他术式。由于受损胆管管径不粗和电热损伤作用,此类胆肠吻合口易狭窄,因此,务必在开腹后充分显露和精确解剖肝门部胆管,吻合时争取粘膜对粘膜无张力缝合,并在吻合口放置3个月以上支撑引流管。对已发生吻合口狭窄者则需再次切开狭窄吻合口,切除前壁瘢痕组织,对吻合口整形再吻合并置管支撑引流。
收稿日期:1998-07-13 修回日期:1999-06-14, http://www.100md.com