中国城市社区卫生服务发展现状及展望
作者：吴秀云
单位：山东潍坊医学院管理系 261042
关键词：城市社区；卫生服务
摘 要 对城市社区卫生服务的发展现状作了综述 摘 要 对城市社区卫生服务的发展现状作了综述，即：①社区卫生服务受到政府重视，相关政策逐步制定与实施；②社区卫生服务的管理制度和服务规范逐步建立与完善；③社区卫生服务的补偿机制正在探索与建立；④社区卫生服务的网络格局与服务模式初步形成；⑤社区卫生服务技术队伍建设得到重视与加强；⑥对社区卫生服务的研究日趋重视。在分析现状的基础上，指出了21世纪我国城市社区卫生服务的发展趋势。
The Current Situation and Prospects on Development of City Community Health Service in China
, 百拇医药
Wu Xiuyan
( Weifang Medical College, Shandong Province, China, 261000)
Abstract:The article summarizes the current situation and experience in developing the city community health service in China,namely:(1) Th e city community health service having been paid attention to by govenment depar tments and relevant polices having been formulated;(2)Its regulations and norm s are being set up and perfected step by step;(3)Its economic compensation system i s being probed into and established;(4)The service networks and models have pr el iminarily formed;(5)The education of professional staffs is being valued;(6) The community health service researches are being strengthened by related department s. On the basis of analysing situations,the author makes constructive suggestion s on the future of city community health service in China.
, 百拇医药
Key words:City community health service Current situti on and experience Prospects
发展城市社区卫生服务是我国卫生体制改革的重大内容，是21世纪我国城市卫生服务的发展方向。1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”此后，各地根据《决定》精神，解放思想，积极探索，大力开展社区卫生服务，短时间内，城市社区卫生服务的发展已经表现出蓬勃的生命力。那么，城市社区卫生服务的发展取得了哪些成绩和经验，前进中还存在什么问题，发展前景如何?针对这些问题，笔者阅读了大量文献，现对我国城市社区卫生服务的发展现状作一综述，并对其发展前景提出浅见。
1 城市社区卫生服务的发展现状及经验
近年来，城市社区卫生服务发展迅速，其成效和经验可从以下几方面加以概述：
, 百拇医药
1.1 社区卫生服务受到政府重视，相关政策逐步制定与实施
政府重视，制定配套政策是社区卫生服务发展的组织保障。近几年，城市社区卫生服务实践表明，凡是社区卫生服务工作力度大、进展快、成效好的地区，当地政府都十分重视，切实对这一工作加强了领导，并纳入政府议事日程，制定落实了一系列配套政策。如北京、天津、上海、广州、济南、太原等一批城市都加大了对社区卫生服务的领导力度，制定了相关政策，强化了资金投入。北京市人民政府已专项投入400万元[4]；上海市在落实配套政策的同时，增加资金投入，计划在2000年前逐年提高社区防保经费，由目前的每万人口12000元提高到每万人口80000元[3]；天津市人民政府计划在今后3年内，每年拿出100万元，城市各区政府也将按照每名居民每年0.5元的标准配备投入[6]；济南市从1996年起，市财政每年对社区卫生服务增加投入3000万元，连续投入5年，到2000年，争取全社会卫生总费用占国内生产总值的比重达到5%[5]。通过实践，人们已逐步认清了影响社区卫生服务发展的几个重要政策问题：①建立全科医师制；②纳入职工医疗保险；③理顺社区卫生服务的价格；④保证社区卫生服务的业务用房[3]。
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1.2 社区卫生服务的管理制度和服务规范逐步建立与完善
建章立制，规范管理是社区卫生服务健康发展的关键。在社区卫生服务开展较好的地区，当地卫生行政部门普遍重视了社区卫生服务的规范化管理，建立了相应规章制度。如天津市卫生局颁布了9个卫生行政规章，以全科医疗站为重点，统一了全市社区卫生服务的管理制度[6][8]；北京市正在逐步制定社区卫生服务的基本内容、建站标准、工作程序、考核标准等20多种规章制度和43种常见病、多发病的诊疗常规[4]；济南市先后出台了《社区卫生服务机构设置规划》、《社区卫生服务收费项目与收费标准》、《社区卫生服务工作制度》等文件和规章[5]……。这些规章制度的制定与实施，对城市社区卫生服务健康有序的发展起到了重要的促进作用。
1.3 社区卫生服务的补偿机制正在探索与建立
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社区卫生服务的筹资与补偿是其可持续发展的生命线。目前我国社区医疗保健机构的预防保健费用大多是靠医院经济收入来补偿的，由于政府支持不足，服务价格未理顺等原因，因此形成了基层医院预防保健服务做得越多，自身填补经费越多，医院越亏损的恶性循环。社区卫生服务机构经费缺乏、补偿不足是普遍存在的问题。因此，建立一种社区卫生服务具有生机的、合理的补偿机制势在必行。对此，龚幼龙在《社区卫生服务的内涵与发展》一文中提出：可采取财政补一点，医保报一点，单位拿一点，个人出一点的办法，针对不同服务内容和服务方式实行相应的补偿办法[1]；中央《决定》中明确规定“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险”。目前，一些城市已经或正在制定社区卫生服务收费标准，并将其纳入医疗保险。总之，社区卫生服务的经济补偿要本着国家、集体和个人三者相结合的原则，通过多种渠道来解决。当前的主要措施是：一是政府增加投入，对社区卫生服务设立专项补助经费；二是将社区卫生服务纳入职工医疗保险；三是理顺社区卫生服务的价格。
1.4 社区卫生服务的网络格局与服务模式初步形成
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关于社区卫生服务的网络建设，《决定》提出了以基层医院为主体，大医院为指导，分流医务人员和组织社会上的医务人员参加建立社区卫生服务网络的思路。陈敏章部长在《总结经验 深化改革 积极发展社区卫生服务》的讲话中指出：“各地可以因地制宜地开展多种形式的社区卫生服务，要同目前的分级医院相结合，形成社区搭台、卫生唱戏、社区参与、各方支持、政策配套的综合服务网络和格局”[3]。各地积极实践，一些大城市已初步建立了以社区人群健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融预防、医疗、保健、康复和健康教育为一体的连续综合的社区卫生服务模式，初步形成了“政府领导、部门协调、社区搭台、卫生唱戏、社会参与、政策支持”的格局。目前城市开展社区卫生服务的模式主要有以下几种[7][8]：
1.4.1 社区卫生服务站型：指由卫生行政部门直接领导，由一级医院派出一定数量的医务人员深入社区居委会建立社区卫生服务站，每个站一般由3～7人组成，承担3～5个居委会的医疗、预防、保健、康复等项任务，一般每2000人口配1名全科医生和0.5名全科护士。如京、津、沪、深圳、济南等地的一些社区，以街道一级医疗机构为主力军，派出医务人员到居民区建立社区卫生服务站，采用全科医疗的理论及服务模式，深受群众欢迎。
, 百拇医药
1.4.2 团队组合型：是指在一、二级医院内成立预防保健所，承担所辖全区居委会的社区卫生服务工作，一般由20人左右组成，下设全科医生家庭病床组、儿保组、妇保组等，但不在居委会设点。此种类型强调了人员按层次需求组成，力求达到人员互补及专业互补。这种模式的确立，在社区卫生服务网络的建立上，可避免低水平的重复投入，能有效地控制卫生资源的浪费。
1.4.3 社会参与型：由城区街道办事处牵头，基层医院派员指导，由居委会人员、离退休医务人员、短期业务培训人员及社区志愿者组成的初级卫生保健站，目的主要是开展和落实初级卫生保健工作，它面向社区提供预防保健服务。
无论哪种类型的服务，在服务内容方面，不强求一律，可因地制宜，各有侧重。如有的社区卫生服务站是以社区医疗服务为主，有的以预防保健服务为主，有的则相互兼有。
, 百拇医药 1.5 社区卫生服务技术队伍建设得到重视与加强
社区卫生服务需要一支以全科医师和社区护士为主组成的素质优良的技术队伍。为适应这种需要，各地普遍加强了对基层医疗机构卫生技术人员的在职培训。北京、上海、天津等地区的一些医学院校，积极探索全科医学的规范化教育，如北京首都医科大学设立了“全科医师培训中心”，与世界家庭医生组织合作，培训社区全科医疗师资和技术人员。为了调动社区卫生技术人员的工作积极性，更好地发挥他们的作用，天津、北京等地实行了全科医师职称制度，取得了良好效果[3][10]。总之，社区卫生服务的开展为改革传统医学教育模式，发展全科医学教育提出了新的任务，也为社区卫生人力的管理提出了新的课题。
1.6 对社区卫生服务的研究日趋重视
随着社区卫生服务的深入开展，对社区卫生服务理论及实践的研究已引起有关部门和专家学者的重视。近年来，有关社区卫生服务的研究报道逐渐增多，如北京的张晓萍、张拓红等对北京市中关村居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析表明：慢性病是该社区的主要卫生问题[14～15]；张宝屏等对广州地区40～60岁妇女社区卫生服务及需求状况进行了调查[16]；北京医科大学李曼春、徐培方教授等对北京市社区卫生保健服务内容、服务量及社区卫生技术人员工作效率、知识与技能意向等进行了探索性研究[17～19]……。尽管对社区卫生服务的讨论和研究日趋增多，但因种种原因，这方面的研究工作做得还远远不够，发表文章中大多局限于政策、理论方面的论述，实地调查研究性报道不多，定量研究较少。社区居民需要什么样的社区卫生服务?社区卫生服务机构能够提供什么样的卫生服务?社区卫生服务的适宜模式，社区卫生技术队伍的现状及问题等，都有待于进行深入系统的调查研究。
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2 城市社区卫生服务展望
城市社区卫生服务是21世纪我国城市卫生服务的发展方向。随着城市卫生改革的深入发展，我国城市社区卫生服务工作必将出现一个崭新的局面。①随着区域卫生规划的实施，各级医疗预防保健机构的功能将逐步得以调整，最终实现卫生资源合理地向社区分流，从而形成健全完善的城市社区卫生服务体系。根据目前全国开展社区卫生服务的状况，再过5年，全国多数大城市和部分有条件的中等城市有望建立起适应社会经济与发展、人民生活水平和卫生服务需求的社区卫生服务体系；到2010年达到全国城市基本普及，医疗保健体制的“倒三角”状态得以纠正，基本建立起布局合理、功能完善、低成本、高效益，能够满足群众需求的社区卫生服务体系。②随着社区卫生服务体系的建立，社区卫生服务网络将趋于健全，服务制度和服务内容更加完善。社区医疗保健机构承担起集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导于一体的综合性健康服务，二、三级医疗机构负责对一级医疗保健机构进行技术指导，社区医疗保健机构与二、三级医院之间的关系逐步理顺，并形成合理的双向转诊运行机制。③随着政府财政投入的增加、医疗保险制度的改革和社区卫生服务收费价格的理顺，社区卫生服务合理的补偿机制将形成与完善。到2005年，全国大多数城市可望建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力，成本低、效益好的社区卫生服务经济运行机制，从而为21世纪社区卫生服务持续向前发展奠定良好基础。④改革现行的医学教育模式，积极发展全科医学教育是21世纪我国社区卫生服务的必然要求。21世纪我国的全科医学教育将迅猛发展，多层次、多渠道培养全科医学人才的全科医学教育体系得以形成，系统化的全科医学毕业后教育制度逐步完善，全科医师执业资格制度走向正规化。一大批数量结构合理、业务素质优良、能适应社区卫生服务需要的卫生技术骨干队伍走向工作岗位，将为推进21世纪社区卫生服务的进程发挥巨大作用。⑤90年代初，世界卫生组织提出了“创建健康城市”的全球性行动战略，创建健康城市，就是从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所需求的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。为此，要努力消除城市环境中威胁人类健康的各种危害因素，不断创造新的资源来提高人民群众的生活质量和健康水平。21世纪的城市社区卫生服务致力于提高群众的生命质量和生活质量，将更加注重发挥个人和家庭在健康保健中的作用，更加关心病人的生活、尊重病人的人格、维护病人的权利、满足病人的要求、爱护病人的生命。城市社区卫生服务的发展必将使人们的健康状况和生活质量提高到一个新水平，必将为创建21世纪人类生存与发展的理想家园-健康城市做出巨大贡献。
, 百拇医药
(本文承蒙北京医科大学李曼春教授指导，特此致谢。)
参考文献
1 龚幼龙.社区卫生服务的内涵与发展.上海预防医学杂志，1997，9(10)：433～434
2 顾杏元.论社区卫生服务.上海预防医学杂志，1997，9(11)：481～482
3 陈敏章.总结经验 深化改革 积极发展社区卫生服务.中国初级卫生保健，1998，12(1)：4～7
4 金大鹏.改革城市卫生服务体系 推进社区卫生服务.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：17～18
5 谢玉堂.大力发展城市社区卫生服务 积极开拓卫生事业发展新领域.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：14～17
, 百拇医药
6 关于天津市社区卫生服务的调查报告.天津社区卫生，内部资料，1998年1月
7 天津市卫生局.积极探索城市社区卫生服务模式.中国卫生政策，1998，(1)：8～9
8 天津市卫生局.适应人民健康需求 发展社区卫生服务.天津社区卫生，内部资料，1998年1月
9 金生国.在全国城市初级卫生保健与社区卫生服务学术会议开幕式上的发言.中国农村卫生事业管理，1997，17(10)：24～26
10 梁万年，等.全科医学、全科医生在社区卫生服务中的核心作用.卫生软科学，1998，12(1)：30～35
11 胡志，杨金侠，等.跨世纪的我国社区卫生服务与医学人才设计.中国卫生事业管理，1997，13(5)：259～260
, 百拇医药
12 傅华，王祝三，等.城市社区卫生服务可持续发展的对策探讨.中国初级卫生保健，1997，11(7)：4～6
13 彭 云同志在全国社区卫生服务工作现场研讨会上的讲话.全国社区卫生服务工作现场研讨会材料选
14 张晓平，张春江，等.中关村社区居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析(Ⅰ).中国初级卫生保健，1997，11(3)：37～40
15 张晓平，张春江，等.中关村社区居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析(Ⅱ).中国初级卫生保健，1997，11(4)：37～38
16 张宝屏，等.广州地区40～60岁妇女社区卫生服务及需求状况的调查分析.中国妇幼保健，1997，12(6)：356～357
17 徐培方，李曼春，等.完善社区卫生服务内容 增进社区人群健康.中国初级卫生保健，1997，11(10)：7～8
, 百拇医药
18 李曼春，冯皓，等.发展适宜卫生人力 提高社区卫生保健质量.中国初级卫生保健，1997，11(10)：9～11
19 徐培方，郭岩.城市社区医疗预防保健人员知识与技能的需求调查.中国初级卫生保健，1997，11(1)：20～22
20 卫生部卫生经济研究所.关于社区卫生服务的若干问题.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：23～24
[收稿 1999-02-25]
摘 要 对城市社区卫生服务的发展现状作了综述，即：①社区卫生服务受到政府重视，相关政策逐步制定与实施；②社区卫生服务的管理制度和服务规范逐步建立与完善；③社区卫生服务的补偿机制正在探索与建立；④社区卫生服务的网络格局与服务模式初步形成；⑤社区卫生服务技术队伍建设得到重视与加强；⑥对社区卫生服务的研究日趋重视。在分析现状的基础上，指出了21世纪我国城市社区卫生服务的发展趋势。
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The Current Situation and Prospects on Development of City Community Health Service in China
Wu Xiuyan
( Weifang Medical College, Shandong Province, China, 261000)
Abstract:The article summarizes the current situation and experience in developing the city community health service in China,namely:(1) Th e city community health service having been paid attention to by govenment depar tments and relevant polices having been formulated;(2)Its regulations and norm s are being set up and perfected step by step;(3)Its economic compensation system i s being probed into and established;(4)The service networks and models have pr el iminarily formed;(5)The education of professional staffs is being valued;(6) The community health service researches are being strengthened by related department s. On the basis of analysing situations,the author makes constructive suggestion s on the future of city community health service in China.
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Key words:City community health service Current situti on and experience Prospects
发展城市社区卫生服务是我国卫生体制改革的重大内容，是21世纪我国城市卫生服务的发展方向。1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”此后，各地根据《决定》精神，解放思想，积极探索，大力开展社区卫生服务，短时间内，城市社区卫生服务的发展已经表现出蓬勃的生命力。那么，城市社区卫生服务的发展取得了哪些成绩和经验，前进中还存在什么问题，发展前景如何?针对这些问题，笔者阅读了大量文献，现对我国城市社区卫生服务的发展现状作一综述，并对其发展前景提出浅见。
1 城市社区卫生服务的发展现状及经验
近年来，城市社区卫生服务发展迅速，其成效和经验可从以下几方面加以概述：
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1.1 社区卫生服务受到政府重视，相关政策逐步制定与实施
政府重视，制定配套政策是社区卫生服务发展的组织保障。近几年，城市社区卫生服务实践表明，凡是社区卫生服务工作力度大、进展快、成效好的地区，当地政府都十分重视，切实对这一工作加强了领导，并纳入政府议事日程，制定落实了一系列配套政策。如北京、天津、上海、广州、济南、太原等一批城市都加大了对社区卫生服务的领导力度，制定了相关政策，强化了资金投入。北京市人民政府已专项投入400万元[4]；上海市在落实配套政策的同时，增加资金投入，计划在2000年前逐年提高社区防保经费，由目前的每万人口12000元提高到每万人口80000元[3]；天津市人民政府计划在今后3年内，每年拿出100万元，城市各区政府也将按照每名居民每年0.5元的标准配备投入[6]；济南市从1996年起，市财政每年对社区卫生服务增加投入3000万元，连续投入5年，到2000年，争取全社会卫生总费用占国内生产总值的比重达到5%[5]。通过实践，人们已逐步认清了影响社区卫生服务发展的几个重要政策问题：①建立全科医师制；②纳入职工医疗保险；③理顺社区卫生服务的价格；④保证社区卫生服务的业务用房[3]。
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1.2 社区卫生服务的管理制度和服务规范逐步建立与完善
建章立制，规范管理是社区卫生服务健康发展的关键。在社区卫生服务开展较好的地区，当地卫生行政部门普遍重视了社区卫生服务的规范化管理，建立了相应规章制度。如天津市卫生局颁布了9个卫生行政规章，以全科医疗站为重点，统一了全市社区卫生服务的管理制度[6][8]；北京市正在逐步制定社区卫生服务的基本内容、建站标准、工作程序、考核标准等20多种规章制度和43种常见病、多发病的诊疗常规[4]；济南市先后出台了《社区卫生服务机构设置规划》、《社区卫生服务收费项目与收费标准》、《社区卫生服务工作制度》等文件和规章[5]……。这些规章制度的制定与实施，对城市社区卫生服务健康有序的发展起到了重要的促进作用。
1.3 社区卫生服务的补偿机制正在探索与建立
, 百拇医药
社区卫生服务的筹资与补偿是其可持续发展的生命线。目前我国社区医疗保健机构的预防保健费用大多是靠医院经济收入来补偿的，由于政府支持不足，服务价格未理顺等原因，因此形成了基层医院预防保健服务做得越多，自身填补经费越多，医院越亏损的恶性循环。社区卫生服务机构经费缺乏、补偿不足是普遍存在的问题。因此，建立一种社区卫生服务具有生机的、合理的补偿机制势在必行。对此，龚幼龙在《社区卫生服务的内涵与发展》一文中提出：可采取财政补一点，医保报一点，单位拿一点，个人出一点的办法，针对不同服务内容和服务方式实行相应的补偿办法[1]；中央《决定》中明确规定“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险”。目前，一些城市已经或正在制定社区卫生服务收费标准，并将其纳入医疗保险。总之，社区卫生服务的经济补偿要本着国家、集体和个人三者相结合的原则，通过多种渠道来解决。当前的主要措施是：一是政府增加投入，对社区卫生服务设立专项补助经费；二是将社区卫生服务纳入职工医疗保险；三是理顺社区卫生服务的价格。
1.4 社区卫生服务的网络格局与服务模式初步形成
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关于社区卫生服务的网络建设，《决定》提出了以基层医院为主体，大医院为指导，分流医务人员和组织社会上的医务人员参加建立社区卫生服务网络的思路。陈敏章部长在《总结经验 深化改革 积极发展社区卫生服务》的讲话中指出：“各地可以因地制宜地开展多种形式的社区卫生服务，要同目前的分级医院相结合，形成社区搭台、卫生唱戏、社区参与、各方支持、政策配套的综合服务网络和格局”[3]。各地积极实践，一些大城市已初步建立了以社区人群健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融预防、医疗、保健、康复和健康教育为一体的连续综合的社区卫生服务模式，初步形成了“政府领导、部门协调、社区搭台、卫生唱戏、社会参与、政策支持”的格局。目前城市开展社区卫生服务的模式主要有以下几种[7][8]：
1.4.1 社区卫生服务站型：指由卫生行政部门直接领导，由一级医院派出一定数量的医务人员深入社区居委会建立社区卫生服务站，每个站一般由3～7人组成，承担3～5个居委会的医疗、预防、保健、康复等项任务，一般每2000人口配1名全科医生和0.5名全科护士。如京、津、沪、深圳、济南等地的一些社区，以街道一级医疗机构为主力军，派出医务人员到居民区建立社区卫生服务站，采用全科医疗的理论及服务模式，深受群众欢迎。
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1.4.2 团队组合型：是指在一、二级医院内成立预防保健所，承担所辖全区居委会的社区卫生服务工作，一般由20人左右组成，下设全科医生家庭病床组、儿保组、妇保组等，但不在居委会设点。此种类型强调了人员按层次需求组成，力求达到人员互补及专业互补。这种模式的确立，在社区卫生服务网络的建立上，可避免低水平的重复投入，能有效地控制卫生资源的浪费。
1.4.3 社会参与型：由城区街道办事处牵头，基层医院派员指导，由居委会人员、离退休医务人员、短期业务培训人员及社区志愿者组成的初级卫生保健站，目的主要是开展和落实初级卫生保健工作，它面向社区提供预防保健服务。
无论哪种类型的服务，在服务内容方面，不强求一律，可因地制宜，各有侧重。如有的社区卫生服务站是以社区医疗服务为主，有的以预防保健服务为主，有的则相互兼有。
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社区卫生服务需要一支以全科医师和社区护士为主组成的素质优良的技术队伍。为适应这种需要，各地普遍加强了对基层医疗机构卫生技术人员的在职培训。北京、上海、天津等地区的一些医学院校，积极探索全科医学的规范化教育，如北京首都医科大学设立了“全科医师培训中心”，与世界家庭医生组织合作，培训社区全科医疗师资和技术人员。为了调动社区卫生技术人员的工作积极性，更好地发挥他们的作用，天津、北京等地实行了全科医师职称制度，取得了良好效果[3][10]。总之，社区卫生服务的开展为改革传统医学教育模式，发展全科医学教育提出了新的任务，也为社区卫生人力的管理提出了新的课题。
1.6 对社区卫生服务的研究日趋重视
随着社区卫生服务的深入开展，对社区卫生服务理论及实践的研究已引起有关部门和专家学者的重视。近年来，有关社区卫生服务的研究报道逐渐增多，如北京的张晓萍、张拓红等对北京市中关村居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析表明：慢性病是该社区的主要卫生问题[14～15]；张宝屏等对广州地区40～60岁妇女社区卫生服务及需求状况进行了调查[16]；北京医科大学李曼春、徐培方教授等对北京市社区卫生保健服务内容、服务量及社区卫生技术人员工作效率、知识与技能意向等进行了探索性研究[17～19]……。尽管对社区卫生服务的讨论和研究日趋增多，但因种种原因，这方面的研究工作做得还远远不够，发表文章中大多局限于政策、理论方面的论述，实地调查研究性报道不多，定量研究较少。社区居民需要什么样的社区卫生服务?社区卫生服务机构能够提供什么样的卫生服务?社区卫生服务的适宜模式，社区卫生技术队伍的现状及问题等，都有待于进行深入系统的调查研究。
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2 城市社区卫生服务展望
城市社区卫生服务是21世纪我国城市卫生服务的发展方向。随着城市卫生改革的深入发展，我国城市社区卫生服务工作必将出现一个崭新的局面。①随着区域卫生规划的实施，各级医疗预防保健机构的功能将逐步得以调整，最终实现卫生资源合理地向社区分流，从而形成健全完善的城市社区卫生服务体系。根据目前全国开展社区卫生服务的状况，再过5年，全国多数大城市和部分有条件的中等城市有望建立起适应社会经济与发展、人民生活水平和卫生服务需求的社区卫生服务体系；到2010年达到全国城市基本普及，医疗保健体制的“倒三角”状态得以纠正，基本建立起布局合理、功能完善、低成本、高效益，能够满足群众需求的社区卫生服务体系。②随着社区卫生服务体系的建立，社区卫生服务网络将趋于健全，服务制度和服务内容更加完善。社区医疗保健机构承担起集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导于一体的综合性健康服务，二、三级医疗机构负责对一级医疗保健机构进行技术指导，社区医疗保健机构与二、三级医院之间的关系逐步理顺，并形成合理的双向转诊运行机制。③随着政府财政投入的增加、医疗保险制度的改革和社区卫生服务收费价格的理顺，社区卫生服务合理的补偿机制将形成与完善。到2005年，全国大多数城市可望建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力，成本低、效益好的社区卫生服务经济运行机制，从而为21世纪社区卫生服务持续向前发展奠定良好基础。④改革现行的医学教育模式，积极发展全科医学教育是21世纪我国社区卫生服务的必然要求。21世纪我国的全科医学教育将迅猛发展，多层次、多渠道培养全科医学人才的全科医学教育体系得以形成，系统化的全科医学毕业后教育制度逐步完善，全科医师执业资格制度走向正规化。一大批数量结构合理、业务素质优良、能适应社区卫生服务需要的卫生技术骨干队伍走向工作岗位，将为推进21世纪社区卫生服务的进程发挥巨大作用。⑤90年代初，世界卫生组织提出了“创建健康城市”的全球性行动战略，创建健康城市，就是从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所需求的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。为此，要努力消除城市环境中威胁人类健康的各种危害因素，不断创造新的资源来提高人民群众的生活质量和健康水平。21世纪的城市社区卫生服务致力于提高群众的生命质量和生活质量，将更加注重发挥个人和家庭在健康保健中的作用，更加关心病人的生活、尊重病人的人格、维护病人的权利、满足病人的要求、爱护病人的生命。城市社区卫生服务的发展必将使人们的健康状况和生活质量提高到一个新水平，必将为创建21世纪人类生存与发展的理想家园-健康城市做出巨大贡献。
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(本文承蒙北京医科大学李曼春教授指导，特此致谢。)
参考文献
1 龚幼龙.社区卫生服务的内涵与发展.上海预防医学杂志，1997，9(10)：433～434
2 顾杏元.论社区卫生服务.上海预防医学杂志，1997，9(11)：481～482
3 陈敏章.总结经验 深化改革 积极发展社区卫生服务.中国初级卫生保健，1998，12(1)：4～7
4 金大鹏.改革城市卫生服务体系 推进社区卫生服务.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：17～18
5 谢玉堂.大力发展城市社区卫生服务 积极开拓卫生事业发展新领域.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：14～17
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6 关于天津市社区卫生服务的调查报告.天津社区卫生，内部资料，1998年1月
7 天津市卫生局.积极探索城市社区卫生服务模式.中国卫生政策，1998，(1)：8～9
8 天津市卫生局.适应人民健康需求 发展社区卫生服务.天津社区卫生，内部资料，1998年1月
9 金生国.在全国城市初级卫生保健与社区卫生服务学术会议开幕式上的发言.中国农村卫生事业管理，1997，17(10)：24～26
10 梁万年，等.全科医学、全科医生在社区卫生服务中的核心作用.卫生软科学，1998，12(1)：30～35
11 胡志，杨金侠，等.跨世纪的我国社区卫生服务与医学人才设计.中国卫生事业管理，1997，13(5)：259～260
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12 傅华，王祝三，等.城市社区卫生服务可持续发展的对策探讨.中国初级卫生保健，1997，11(7)：4～6
13 彭 云同志在全国社区卫生服务工作现场研讨会上的讲话.全国社区卫生服务工作现场研讨会材料选
14 张晓平，张春江，等.中关村社区居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析(Ⅰ).中国初级卫生保健，1997，11(3)：37～40
15 张晓平，张春江，等.中关村社区居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析(Ⅱ).中国初级卫生保健，1997，11(4)：37～38
16 张宝屏，等.广州地区40～60岁妇女社区卫生服务及需求状况的调查分析.中国妇幼保健，1997，12(6)：356～357
17 徐培方，李曼春，等.完善社区卫生服务内容 增进社区人群健康.中国初级卫生保健，1997，11(10)：7～8
18 李曼春，冯皓，等.发展适宜卫生人力 提高社区卫生保健质量.中国初级卫生保健，1997，11(10)：9～11
19 徐培方，郭岩.城市社区医疗预防保健人员知识与技能的需求调查.中国初级卫生保健，1997，11(1)：20～22
20 卫生部卫生经济研究所.关于社区卫生服务的若干问题.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：23～24
[收稿 1999-02-25], 百拇医药
单位：山东潍坊医学院管理系 261042
关键词：城市社区；卫生服务
摘 要 对城市社区卫生服务的发展现状作了综述 摘 要 对城市社区卫生服务的发展现状作了综述，即：①社区卫生服务受到政府重视，相关政策逐步制定与实施；②社区卫生服务的管理制度和服务规范逐步建立与完善；③社区卫生服务的补偿机制正在探索与建立；④社区卫生服务的网络格局与服务模式初步形成；⑤社区卫生服务技术队伍建设得到重视与加强；⑥对社区卫生服务的研究日趋重视。在分析现状的基础上，指出了21世纪我国城市社区卫生服务的发展趋势。
The Current Situation and Prospects on Development of City Community Health Service in China
, 百拇医药
Wu Xiuyan
( Weifang Medical College, Shandong Province, China, 261000)
Abstract:The article summarizes the current situation and experience in developing the city community health service in China,namely:(1) Th e city community health service having been paid attention to by govenment depar tments and relevant polices having been formulated;(2)Its regulations and norm s are being set up and perfected step by step;(3)Its economic compensation system i s being probed into and established;(4)The service networks and models have pr el iminarily formed;(5)The education of professional staffs is being valued;(6) The community health service researches are being strengthened by related department s. On the basis of analysing situations,the author makes constructive suggestion s on the future of city community health service in China.
, 百拇医药
Key words:City community health service Current situti on and experience Prospects
发展城市社区卫生服务是我国卫生体制改革的重大内容，是21世纪我国城市卫生服务的发展方向。1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”此后，各地根据《决定》精神，解放思想，积极探索，大力开展社区卫生服务，短时间内，城市社区卫生服务的发展已经表现出蓬勃的生命力。那么，城市社区卫生服务的发展取得了哪些成绩和经验，前进中还存在什么问题，发展前景如何?针对这些问题，笔者阅读了大量文献，现对我国城市社区卫生服务的发展现状作一综述，并对其发展前景提出浅见。
1 城市社区卫生服务的发展现状及经验
近年来，城市社区卫生服务发展迅速，其成效和经验可从以下几方面加以概述：
, 百拇医药
1.1 社区卫生服务受到政府重视，相关政策逐步制定与实施
政府重视，制定配套政策是社区卫生服务发展的组织保障。近几年，城市社区卫生服务实践表明，凡是社区卫生服务工作力度大、进展快、成效好的地区，当地政府都十分重视，切实对这一工作加强了领导，并纳入政府议事日程，制定落实了一系列配套政策。如北京、天津、上海、广州、济南、太原等一批城市都加大了对社区卫生服务的领导力度，制定了相关政策，强化了资金投入。北京市人民政府已专项投入400万元[4]；上海市在落实配套政策的同时，增加资金投入，计划在2000年前逐年提高社区防保经费，由目前的每万人口12000元提高到每万人口80000元[3]；天津市人民政府计划在今后3年内，每年拿出100万元，城市各区政府也将按照每名居民每年0.5元的标准配备投入[6]；济南市从1996年起，市财政每年对社区卫生服务增加投入3000万元，连续投入5年，到2000年，争取全社会卫生总费用占国内生产总值的比重达到5%[5]。通过实践，人们已逐步认清了影响社区卫生服务发展的几个重要政策问题：①建立全科医师制；②纳入职工医疗保险；③理顺社区卫生服务的价格；④保证社区卫生服务的业务用房[3]。
, 百拇医药
1.2 社区卫生服务的管理制度和服务规范逐步建立与完善
建章立制，规范管理是社区卫生服务健康发展的关键。在社区卫生服务开展较好的地区，当地卫生行政部门普遍重视了社区卫生服务的规范化管理，建立了相应规章制度。如天津市卫生局颁布了9个卫生行政规章，以全科医疗站为重点，统一了全市社区卫生服务的管理制度[6][8]；北京市正在逐步制定社区卫生服务的基本内容、建站标准、工作程序、考核标准等20多种规章制度和43种常见病、多发病的诊疗常规[4]；济南市先后出台了《社区卫生服务机构设置规划》、《社区卫生服务收费项目与收费标准》、《社区卫生服务工作制度》等文件和规章[5]……。这些规章制度的制定与实施，对城市社区卫生服务健康有序的发展起到了重要的促进作用。
1.3 社区卫生服务的补偿机制正在探索与建立
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社区卫生服务的筹资与补偿是其可持续发展的生命线。目前我国社区医疗保健机构的预防保健费用大多是靠医院经济收入来补偿的，由于政府支持不足，服务价格未理顺等原因，因此形成了基层医院预防保健服务做得越多，自身填补经费越多，医院越亏损的恶性循环。社区卫生服务机构经费缺乏、补偿不足是普遍存在的问题。因此，建立一种社区卫生服务具有生机的、合理的补偿机制势在必行。对此，龚幼龙在《社区卫生服务的内涵与发展》一文中提出：可采取财政补一点，医保报一点，单位拿一点，个人出一点的办法，针对不同服务内容和服务方式实行相应的补偿办法[1]；中央《决定》中明确规定“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险”。目前，一些城市已经或正在制定社区卫生服务收费标准，并将其纳入医疗保险。总之，社区卫生服务的经济补偿要本着国家、集体和个人三者相结合的原则，通过多种渠道来解决。当前的主要措施是：一是政府增加投入，对社区卫生服务设立专项补助经费；二是将社区卫生服务纳入职工医疗保险；三是理顺社区卫生服务的价格。
1.4 社区卫生服务的网络格局与服务模式初步形成
, 百拇医药
关于社区卫生服务的网络建设，《决定》提出了以基层医院为主体，大医院为指导，分流医务人员和组织社会上的医务人员参加建立社区卫生服务网络的思路。陈敏章部长在《总结经验 深化改革 积极发展社区卫生服务》的讲话中指出：“各地可以因地制宜地开展多种形式的社区卫生服务，要同目前的分级医院相结合，形成社区搭台、卫生唱戏、社区参与、各方支持、政策配套的综合服务网络和格局”[3]。各地积极实践，一些大城市已初步建立了以社区人群健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融预防、医疗、保健、康复和健康教育为一体的连续综合的社区卫生服务模式，初步形成了“政府领导、部门协调、社区搭台、卫生唱戏、社会参与、政策支持”的格局。目前城市开展社区卫生服务的模式主要有以下几种[7][8]：
1.4.1 社区卫生服务站型：指由卫生行政部门直接领导，由一级医院派出一定数量的医务人员深入社区居委会建立社区卫生服务站，每个站一般由3～7人组成，承担3～5个居委会的医疗、预防、保健、康复等项任务，一般每2000人口配1名全科医生和0.5名全科护士。如京、津、沪、深圳、济南等地的一些社区，以街道一级医疗机构为主力军，派出医务人员到居民区建立社区卫生服务站，采用全科医疗的理论及服务模式，深受群众欢迎。
, 百拇医药
1.4.2 团队组合型：是指在一、二级医院内成立预防保健所，承担所辖全区居委会的社区卫生服务工作，一般由20人左右组成，下设全科医生家庭病床组、儿保组、妇保组等，但不在居委会设点。此种类型强调了人员按层次需求组成，力求达到人员互补及专业互补。这种模式的确立，在社区卫生服务网络的建立上，可避免低水平的重复投入，能有效地控制卫生资源的浪费。
1.4.3 社会参与型：由城区街道办事处牵头，基层医院派员指导，由居委会人员、离退休医务人员、短期业务培训人员及社区志愿者组成的初级卫生保健站，目的主要是开展和落实初级卫生保健工作，它面向社区提供预防保健服务。
无论哪种类型的服务，在服务内容方面，不强求一律，可因地制宜，各有侧重。如有的社区卫生服务站是以社区医疗服务为主，有的以预防保健服务为主，有的则相互兼有。
, 百拇医药 1.5 社区卫生服务技术队伍建设得到重视与加强
社区卫生服务需要一支以全科医师和社区护士为主组成的素质优良的技术队伍。为适应这种需要，各地普遍加强了对基层医疗机构卫生技术人员的在职培训。北京、上海、天津等地区的一些医学院校，积极探索全科医学的规范化教育，如北京首都医科大学设立了“全科医师培训中心”，与世界家庭医生组织合作，培训社区全科医疗师资和技术人员。为了调动社区卫生技术人员的工作积极性，更好地发挥他们的作用，天津、北京等地实行了全科医师职称制度，取得了良好效果[3][10]。总之，社区卫生服务的开展为改革传统医学教育模式，发展全科医学教育提出了新的任务，也为社区卫生人力的管理提出了新的课题。
1.6 对社区卫生服务的研究日趋重视
随着社区卫生服务的深入开展，对社区卫生服务理论及实践的研究已引起有关部门和专家学者的重视。近年来，有关社区卫生服务的研究报道逐渐增多，如北京的张晓萍、张拓红等对北京市中关村居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析表明：慢性病是该社区的主要卫生问题[14～15]；张宝屏等对广州地区40～60岁妇女社区卫生服务及需求状况进行了调查[16]；北京医科大学李曼春、徐培方教授等对北京市社区卫生保健服务内容、服务量及社区卫生技术人员工作效率、知识与技能意向等进行了探索性研究[17～19]……。尽管对社区卫生服务的讨论和研究日趋增多，但因种种原因，这方面的研究工作做得还远远不够，发表文章中大多局限于政策、理论方面的论述，实地调查研究性报道不多，定量研究较少。社区居民需要什么样的社区卫生服务?社区卫生服务机构能够提供什么样的卫生服务?社区卫生服务的适宜模式，社区卫生技术队伍的现状及问题等，都有待于进行深入系统的调查研究。
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2 城市社区卫生服务展望
城市社区卫生服务是21世纪我国城市卫生服务的发展方向。随着城市卫生改革的深入发展，我国城市社区卫生服务工作必将出现一个崭新的局面。①随着区域卫生规划的实施，各级医疗预防保健机构的功能将逐步得以调整，最终实现卫生资源合理地向社区分流，从而形成健全完善的城市社区卫生服务体系。根据目前全国开展社区卫生服务的状况，再过5年，全国多数大城市和部分有条件的中等城市有望建立起适应社会经济与发展、人民生活水平和卫生服务需求的社区卫生服务体系；到2010年达到全国城市基本普及，医疗保健体制的“倒三角”状态得以纠正，基本建立起布局合理、功能完善、低成本、高效益，能够满足群众需求的社区卫生服务体系。②随着社区卫生服务体系的建立，社区卫生服务网络将趋于健全，服务制度和服务内容更加完善。社区医疗保健机构承担起集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导于一体的综合性健康服务，二、三级医疗机构负责对一级医疗保健机构进行技术指导，社区医疗保健机构与二、三级医院之间的关系逐步理顺，并形成合理的双向转诊运行机制。③随着政府财政投入的增加、医疗保险制度的改革和社区卫生服务收费价格的理顺，社区卫生服务合理的补偿机制将形成与完善。到2005年，全国大多数城市可望建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力，成本低、效益好的社区卫生服务经济运行机制，从而为21世纪社区卫生服务持续向前发展奠定良好基础。④改革现行的医学教育模式，积极发展全科医学教育是21世纪我国社区卫生服务的必然要求。21世纪我国的全科医学教育将迅猛发展，多层次、多渠道培养全科医学人才的全科医学教育体系得以形成，系统化的全科医学毕业后教育制度逐步完善，全科医师执业资格制度走向正规化。一大批数量结构合理、业务素质优良、能适应社区卫生服务需要的卫生技术骨干队伍走向工作岗位，将为推进21世纪社区卫生服务的进程发挥巨大作用。⑤90年代初，世界卫生组织提出了“创建健康城市”的全球性行动战略，创建健康城市，就是从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所需求的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。为此，要努力消除城市环境中威胁人类健康的各种危害因素，不断创造新的资源来提高人民群众的生活质量和健康水平。21世纪的城市社区卫生服务致力于提高群众的生命质量和生活质量，将更加注重发挥个人和家庭在健康保健中的作用，更加关心病人的生活、尊重病人的人格、维护病人的权利、满足病人的要求、爱护病人的生命。城市社区卫生服务的发展必将使人们的健康状况和生活质量提高到一个新水平，必将为创建21世纪人类生存与发展的理想家园-健康城市做出巨大贡献。
, 百拇医药
(本文承蒙北京医科大学李曼春教授指导，特此致谢。)
参考文献
1 龚幼龙.社区卫生服务的内涵与发展.上海预防医学杂志，1997，9(10)：433～434
2 顾杏元.论社区卫生服务.上海预防医学杂志，1997，9(11)：481～482
3 陈敏章.总结经验 深化改革 积极发展社区卫生服务.中国初级卫生保健，1998，12(1)：4～7
4 金大鹏.改革城市卫生服务体系 推进社区卫生服务.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：17～18
5 谢玉堂.大力发展城市社区卫生服务 积极开拓卫生事业发展新领域.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：14～17
, 百拇医药
6 关于天津市社区卫生服务的调查报告.天津社区卫生，内部资料，1998年1月
7 天津市卫生局.积极探索城市社区卫生服务模式.中国卫生政策，1998，(1)：8～9
8 天津市卫生局.适应人民健康需求 发展社区卫生服务.天津社区卫生，内部资料，1998年1月
9 金生国.在全国城市初级卫生保健与社区卫生服务学术会议开幕式上的发言.中国农村卫生事业管理，1997，17(10)：24～26
10 梁万年，等.全科医学、全科医生在社区卫生服务中的核心作用.卫生软科学，1998，12(1)：30～35
11 胡志，杨金侠，等.跨世纪的我国社区卫生服务与医学人才设计.中国卫生事业管理，1997，13(5)：259～260
, 百拇医药
12 傅华，王祝三，等.城市社区卫生服务可持续发展的对策探讨.中国初级卫生保健，1997，11(7)：4～6
13 彭 云同志在全国社区卫生服务工作现场研讨会上的讲话.全国社区卫生服务工作现场研讨会材料选
14 张晓平，张春江，等.中关村社区居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析(Ⅰ).中国初级卫生保健，1997，11(3)：37～40
15 张晓平，张春江，等.中关村社区居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析(Ⅱ).中国初级卫生保健，1997，11(4)：37～38
16 张宝屏，等.广州地区40～60岁妇女社区卫生服务及需求状况的调查分析.中国妇幼保健，1997，12(6)：356～357
17 徐培方，李曼春，等.完善社区卫生服务内容 增进社区人群健康.中国初级卫生保健，1997，11(10)：7～8
, 百拇医药
18 李曼春，冯皓，等.发展适宜卫生人力 提高社区卫生保健质量.中国初级卫生保健，1997，11(10)：9～11
19 徐培方，郭岩.城市社区医疗预防保健人员知识与技能的需求调查.中国初级卫生保健，1997，11(1)：20～22
20 卫生部卫生经济研究所.关于社区卫生服务的若干问题.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：23～24
[收稿 1999-02-25]
摘 要 对城市社区卫生服务的发展现状作了综述，即：①社区卫生服务受到政府重视，相关政策逐步制定与实施；②社区卫生服务的管理制度和服务规范逐步建立与完善；③社区卫生服务的补偿机制正在探索与建立；④社区卫生服务的网络格局与服务模式初步形成；⑤社区卫生服务技术队伍建设得到重视与加强；⑥对社区卫生服务的研究日趋重视。在分析现状的基础上，指出了21世纪我国城市社区卫生服务的发展趋势。
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The Current Situation and Prospects on Development of City Community Health Service in China
Wu Xiuyan
( Weifang Medical College, Shandong Province, China, 261000)
Abstract:The article summarizes the current situation and experience in developing the city community health service in China,namely:(1) Th e city community health service having been paid attention to by govenment depar tments and relevant polices having been formulated;(2)Its regulations and norm s are being set up and perfected step by step;(3)Its economic compensation system i s being probed into and established;(4)The service networks and models have pr el iminarily formed;(5)The education of professional staffs is being valued;(6) The community health service researches are being strengthened by related department s. On the basis of analysing situations,the author makes constructive suggestion s on the future of city community health service in China.
, http://www.100md.com
Key words:City community health service Current situti on and experience Prospects
发展城市社区卫生服务是我国卫生体制改革的重大内容，是21世纪我国城市卫生服务的发展方向。1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”此后，各地根据《决定》精神，解放思想，积极探索，大力开展社区卫生服务，短时间内，城市社区卫生服务的发展已经表现出蓬勃的生命力。那么，城市社区卫生服务的发展取得了哪些成绩和经验，前进中还存在什么问题，发展前景如何?针对这些问题，笔者阅读了大量文献，现对我国城市社区卫生服务的发展现状作一综述，并对其发展前景提出浅见。
1 城市社区卫生服务的发展现状及经验
近年来，城市社区卫生服务发展迅速，其成效和经验可从以下几方面加以概述：
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1.1 社区卫生服务受到政府重视，相关政策逐步制定与实施
政府重视，制定配套政策是社区卫生服务发展的组织保障。近几年，城市社区卫生服务实践表明，凡是社区卫生服务工作力度大、进展快、成效好的地区，当地政府都十分重视，切实对这一工作加强了领导，并纳入政府议事日程，制定落实了一系列配套政策。如北京、天津、上海、广州、济南、太原等一批城市都加大了对社区卫生服务的领导力度，制定了相关政策，强化了资金投入。北京市人民政府已专项投入400万元[4]；上海市在落实配套政策的同时，增加资金投入，计划在2000年前逐年提高社区防保经费，由目前的每万人口12000元提高到每万人口80000元[3]；天津市人民政府计划在今后3年内，每年拿出100万元，城市各区政府也将按照每名居民每年0.5元的标准配备投入[6]；济南市从1996年起，市财政每年对社区卫生服务增加投入3000万元，连续投入5年，到2000年，争取全社会卫生总费用占国内生产总值的比重达到5%[5]。通过实践，人们已逐步认清了影响社区卫生服务发展的几个重要政策问题：①建立全科医师制；②纳入职工医疗保险；③理顺社区卫生服务的价格；④保证社区卫生服务的业务用房[3]。
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1.2 社区卫生服务的管理制度和服务规范逐步建立与完善
建章立制，规范管理是社区卫生服务健康发展的关键。在社区卫生服务开展较好的地区，当地卫生行政部门普遍重视了社区卫生服务的规范化管理，建立了相应规章制度。如天津市卫生局颁布了9个卫生行政规章，以全科医疗站为重点，统一了全市社区卫生服务的管理制度[6][8]；北京市正在逐步制定社区卫生服务的基本内容、建站标准、工作程序、考核标准等20多种规章制度和43种常见病、多发病的诊疗常规[4]；济南市先后出台了《社区卫生服务机构设置规划》、《社区卫生服务收费项目与收费标准》、《社区卫生服务工作制度》等文件和规章[5]……。这些规章制度的制定与实施，对城市社区卫生服务健康有序的发展起到了重要的促进作用。
1.3 社区卫生服务的补偿机制正在探索与建立
, 百拇医药
社区卫生服务的筹资与补偿是其可持续发展的生命线。目前我国社区医疗保健机构的预防保健费用大多是靠医院经济收入来补偿的，由于政府支持不足，服务价格未理顺等原因，因此形成了基层医院预防保健服务做得越多，自身填补经费越多，医院越亏损的恶性循环。社区卫生服务机构经费缺乏、补偿不足是普遍存在的问题。因此，建立一种社区卫生服务具有生机的、合理的补偿机制势在必行。对此，龚幼龙在《社区卫生服务的内涵与发展》一文中提出：可采取财政补一点，医保报一点，单位拿一点，个人出一点的办法，针对不同服务内容和服务方式实行相应的补偿办法[1]；中央《决定》中明确规定“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险”。目前，一些城市已经或正在制定社区卫生服务收费标准，并将其纳入医疗保险。总之，社区卫生服务的经济补偿要本着国家、集体和个人三者相结合的原则，通过多种渠道来解决。当前的主要措施是：一是政府增加投入，对社区卫生服务设立专项补助经费；二是将社区卫生服务纳入职工医疗保险；三是理顺社区卫生服务的价格。
1.4 社区卫生服务的网络格局与服务模式初步形成
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关于社区卫生服务的网络建设，《决定》提出了以基层医院为主体，大医院为指导，分流医务人员和组织社会上的医务人员参加建立社区卫生服务网络的思路。陈敏章部长在《总结经验 深化改革 积极发展社区卫生服务》的讲话中指出：“各地可以因地制宜地开展多种形式的社区卫生服务，要同目前的分级医院相结合，形成社区搭台、卫生唱戏、社区参与、各方支持、政策配套的综合服务网络和格局”[3]。各地积极实践，一些大城市已初步建立了以社区人群健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融预防、医疗、保健、康复和健康教育为一体的连续综合的社区卫生服务模式，初步形成了“政府领导、部门协调、社区搭台、卫生唱戏、社会参与、政策支持”的格局。目前城市开展社区卫生服务的模式主要有以下几种[7][8]：
1.4.1 社区卫生服务站型：指由卫生行政部门直接领导，由一级医院派出一定数量的医务人员深入社区居委会建立社区卫生服务站，每个站一般由3～7人组成，承担3～5个居委会的医疗、预防、保健、康复等项任务，一般每2000人口配1名全科医生和0.5名全科护士。如京、津、沪、深圳、济南等地的一些社区，以街道一级医疗机构为主力军，派出医务人员到居民区建立社区卫生服务站，采用全科医疗的理论及服务模式，深受群众欢迎。
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1.4.2 团队组合型：是指在一、二级医院内成立预防保健所，承担所辖全区居委会的社区卫生服务工作，一般由20人左右组成，下设全科医生家庭病床组、儿保组、妇保组等，但不在居委会设点。此种类型强调了人员按层次需求组成，力求达到人员互补及专业互补。这种模式的确立，在社区卫生服务网络的建立上，可避免低水平的重复投入，能有效地控制卫生资源的浪费。
1.4.3 社会参与型：由城区街道办事处牵头，基层医院派员指导，由居委会人员、离退休医务人员、短期业务培训人员及社区志愿者组成的初级卫生保健站，目的主要是开展和落实初级卫生保健工作，它面向社区提供预防保健服务。
无论哪种类型的服务，在服务内容方面，不强求一律，可因地制宜，各有侧重。如有的社区卫生服务站是以社区医疗服务为主，有的以预防保健服务为主，有的则相互兼有。
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社区卫生服务需要一支以全科医师和社区护士为主组成的素质优良的技术队伍。为适应这种需要，各地普遍加强了对基层医疗机构卫生技术人员的在职培训。北京、上海、天津等地区的一些医学院校，积极探索全科医学的规范化教育，如北京首都医科大学设立了“全科医师培训中心”，与世界家庭医生组织合作，培训社区全科医疗师资和技术人员。为了调动社区卫生技术人员的工作积极性，更好地发挥他们的作用，天津、北京等地实行了全科医师职称制度，取得了良好效果[3][10]。总之，社区卫生服务的开展为改革传统医学教育模式，发展全科医学教育提出了新的任务，也为社区卫生人力的管理提出了新的课题。
1.6 对社区卫生服务的研究日趋重视
随着社区卫生服务的深入开展，对社区卫生服务理论及实践的研究已引起有关部门和专家学者的重视。近年来，有关社区卫生服务的研究报道逐渐增多，如北京的张晓萍、张拓红等对北京市中关村居民医疗保健卫生服务需要与利用调查分析表明：慢性病是该社区的主要卫生问题[14～15]；张宝屏等对广州地区40～60岁妇女社区卫生服务及需求状况进行了调查[16]；北京医科大学李曼春、徐培方教授等对北京市社区卫生保健服务内容、服务量及社区卫生技术人员工作效率、知识与技能意向等进行了探索性研究[17～19]……。尽管对社区卫生服务的讨论和研究日趋增多，但因种种原因，这方面的研究工作做得还远远不够，发表文章中大多局限于政策、理论方面的论述，实地调查研究性报道不多，定量研究较少。社区居民需要什么样的社区卫生服务?社区卫生服务机构能够提供什么样的卫生服务?社区卫生服务的适宜模式，社区卫生技术队伍的现状及问题等，都有待于进行深入系统的调查研究。
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2 城市社区卫生服务展望
城市社区卫生服务是21世纪我国城市卫生服务的发展方向。随着城市卫生改革的深入发展，我国城市社区卫生服务工作必将出现一个崭新的局面。①随着区域卫生规划的实施，各级医疗预防保健机构的功能将逐步得以调整，最终实现卫生资源合理地向社区分流，从而形成健全完善的城市社区卫生服务体系。根据目前全国开展社区卫生服务的状况，再过5年，全国多数大城市和部分有条件的中等城市有望建立起适应社会经济与发展、人民生活水平和卫生服务需求的社区卫生服务体系；到2010年达到全国城市基本普及，医疗保健体制的“倒三角”状态得以纠正，基本建立起布局合理、功能完善、低成本、高效益，能够满足群众需求的社区卫生服务体系。②随着社区卫生服务体系的建立，社区卫生服务网络将趋于健全，服务制度和服务内容更加完善。社区医疗保健机构承担起集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导于一体的综合性健康服务，二、三级医疗机构负责对一级医疗保健机构进行技术指导，社区医疗保健机构与二、三级医院之间的关系逐步理顺，并形成合理的双向转诊运行机制。③随着政府财政投入的增加、医疗保险制度的改革和社区卫生服务收费价格的理顺，社区卫生服务合理的补偿机制将形成与完善。到2005年，全国大多数城市可望建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力，成本低、效益好的社区卫生服务经济运行机制，从而为21世纪社区卫生服务持续向前发展奠定良好基础。④改革现行的医学教育模式，积极发展全科医学教育是21世纪我国社区卫生服务的必然要求。21世纪我国的全科医学教育将迅猛发展，多层次、多渠道培养全科医学人才的全科医学教育体系得以形成，系统化的全科医学毕业后教育制度逐步完善，全科医师执业资格制度走向正规化。一大批数量结构合理、业务素质优良、能适应社区卫生服务需要的卫生技术骨干队伍走向工作岗位，将为推进21世纪社区卫生服务的进程发挥巨大作用。⑤90年代初，世界卫生组织提出了“创建健康城市”的全球性行动战略，创建健康城市，就是从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所需求的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。为此，要努力消除城市环境中威胁人类健康的各种危害因素，不断创造新的资源来提高人民群众的生活质量和健康水平。21世纪的城市社区卫生服务致力于提高群众的生命质量和生活质量，将更加注重发挥个人和家庭在健康保健中的作用，更加关心病人的生活、尊重病人的人格、维护病人的权利、满足病人的要求、爱护病人的生命。城市社区卫生服务的发展必将使人们的健康状况和生活质量提高到一个新水平，必将为创建21世纪人类生存与发展的理想家园-健康城市做出巨大贡献。
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(本文承蒙北京医科大学李曼春教授指导，特此致谢。)
参考文献
1 龚幼龙.社区卫生服务的内涵与发展.上海预防医学杂志，1997，9(10)：433～434
2 顾杏元.论社区卫生服务.上海预防医学杂志，1997，9(11)：481～482
3 陈敏章.总结经验 深化改革 积极发展社区卫生服务.中国初级卫生保健，1998，12(1)：4～7
4 金大鹏.改革城市卫生服务体系 推进社区卫生服务.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：17～18
5 谢玉堂.大力发展城市社区卫生服务 积极开拓卫生事业发展新领域.中国农村卫生事业管理，1998，18(1)：14～17
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6 关于天津市社区卫生服务的调查报告.天津社区卫生，内部资料，1998年1月
7 天津市卫生局.积极探索城市社区卫生服务模式.中国卫生政策，1998，(1)：8～9
8 天津市卫生局.适应人民健康需求 发展社区卫生服务.天津社区卫生，内部资料，1998年1月
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[收稿 1999-02-25], 百拇医药