中国部分贫困地区5岁以下儿童死亡情况分析
作者：王 燕 安 琳 石 玲
单位：北京医科大学妇幼卫生学系 100083
关键词：儿童死亡；死亡原因；死亡地点
摘 要 利用卫 摘 要 利用卫-Ⅵ项目地区报告的1997年5岁以下儿童死亡资料，重点围绕死亡水平、死亡儿童年龄构成、死因构成及死亡地点加以分析，并对新生儿死亡率与部分服务利用指标进行了多元回归分析。结果显示，项目地区1997年报告的5岁以下儿童死亡率平均为52.0‰，各省较基线调查时均有不同程度下降，但仍远高于全国农村平均水平。5岁以下儿童死亡中，婴儿死亡占77.3%，婴儿死亡中，新生儿死亡占66.9%；儿童死于家中的构成比居第一位，死于乡卫生院居第二位。感染性疾病(肺炎和腹泻)以及与孕产期保健及产科质量密切相关的死因(新生儿窒息和早产或低出生体重)是婴儿死亡的主要原因，一半以上的1～4岁儿童死亡是由于肺炎和腹泻引起。多元回归分析显示，新生儿死亡率仅与住院分娩率有统计学关联，而与产前检查、新法接生、产后访视无统计学关联。结果提示：项目地区儿童死亡仍有很大降低的余地，在项目开展过程中，应进一步提高产前检查及产后访视的质量，促进住院分娩，增强村民识别儿童危险指征的能力与就医意识，同时加强医疗机构，特别是乡卫生院救治儿童疾病尤其是肺炎、腹泻的能力。
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Analysis on Under-five Child Deaths in Part of Poor Rural Areas of China
Wang Yan,An Lin,Shi Ling
Department of Maternal and Child He alth,Beijing Medical University,Beijing,100083
Abstract:Basing on data of reported under-five child death s from "Comprehensive Maternal and Child Health Project" areas in China,which was funded by World Bank , the paper focused on under-five mortality rate,child deaths by age,child deaths by cause and by site.Also the paper did multiple regression analysis on neonatal mortality rate and some indivators of service utilization.The results showed th at the under-five child mortality rate on average in 1997 in the project areas w as 52.0 p er 1000 living births which was much lower than the level in 1992 and 1993, but was sti ll higher than the average level of the whole rural China.Infant deaths occupied 77.3% of under-five child deaths.Neonatal deaths consisted of 66.9% of infant d eat hs.Infectious diseases,such as pneumonia and diarrhea were identified as primary factors occupying 42.4% of infant deaths and 52.7% of 1-4 child deaths in 1997. The proportion of children dying at home was 56.0% for infants and 36.7 for neon atal in 1997.Multiple regression analysis showed that neonatal mortality rate ha d only statistical relationship with the factors of prenatal care of postpartum visit of sterilized delivery.The results suggested that there was still big pote ntial to reduce under-five mortality further in the project areas.The strate gies sh ould include:improving the quality of prenatal cares and postpartum visits;enco uraging delivery in hospital;through education,enhancing the ability of villager s for detecting danger signs of children and seeing doctors in an appropriate ho spital;improving the ability of doctors,especially township doctors,for treatmen t of pneumeonia and diarrhea diseases.
, 百拇医药
Key words:Under-five child mortality Causes of under-five child deaths Sites of under-five child deaths
我国儿童保健事业已步入20世纪最后3年的关键时刻，保护儿童，尤其地保护贫困地区儿童生存、发展的权利也愈显艰巨且意义重大。为了降低孕产妇与儿童死亡率，我国政府利用世界银行贷款在广西、陕西、四川、云南、甘肃、青海、江西、内蒙8省的299个贫困县于1995年启动了“综合性妇幼卫生保健”项目(简称卫-Ⅵ项目)。本文利用卫-Ⅵ项目省报告的1997年5岁以下儿童死亡资料，重点分析5岁以下儿童死亡水平、死亡儿童年龄构成、死因构成、死亡地点分布，并与项目开展前的基线调查情况加以对照，为妇幼卫生部门更有针对性地制订措施、开展项目活动提供依据。
1 资料来源
本文中1997年的数据来源于各项目省根据专家组设计的报表和经过统一培训后填写上报的资料。基线调查的数据来源于卫生部组织各省在项目地区进行的入户调查资料，广西、陕西、四川(含重庆)、云南省的基线值为1992年的情况，甘肃、青海、江西省和内蒙古自治区的基线值为1993年情况。
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2 结果
2.1 5岁以下儿童死亡水平
1997年9省、市299个项目县除外缺失值(10县)后余289个县，活产数1093091，5岁以下儿童死亡数56790，平均死亡率为52.0‰，其中甘肃省最低，为44.3%，云南省最高，为63.7‰，见表1第1例。
项目地区5岁以下儿童死亡率的基线调查值平均为96.9‰。与基线调查值相比，1997年各省、市的5岁以下儿童死亡率均呈明显下降的势态。其中青海省下降幅度最大，由134.8‰降至59.2‰，下降了75.6个千分点；广西壮族自治区和云南省亦很显著，下降了60个千分点；内蒙古自治区下降幅度最小，下降了19.4个千分点。就其下降比率而言，9省、市在56.2%～29.4%之间，见表1第3、4例。
我国政府承诺，到2000年将我国5岁以下儿童死亡率在1990年的基础上降低1/3。据全国监测资料显示，1990年我国5岁以下儿童死亡率为61.0‰，由此推算2000年应达到的目标为40.7‰(简称NPA目标)。与此相比，各省均有一定距离，差距在3.6～23个千分点，平均相差11.3‰。这说明为使项目地区不成为国家实现2000年目标的包袱，各省仍需努力。
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表1 卫-Ⅵ项目地区1997年5岁以下儿童死亡率与基线值及NPA目标的比较 项目省
1997年值
(1)
基线值
(2)
下降幅度
(3)=(2)-(1)
下降率(%)
(4)=(3)/(2)
与NPA目标差距
(5)=(1)-40.7
, http://www.100md.com 广西
47.4
108.2
60.8
56.2
6.7
陕西
50.5
91.1
40.6
44.6
9.8
四川
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49.9
98.9
49.0
49.6
9.2
云南
63.7
123.8
60.1
48.5
23.0
甘肃
44.3
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68.0
23.7
34.8
3.6
青海
59.2
134.8
75.6
56.1
18.5
江西
58.1
98.1
, 百拇医药
40.0
40.8
17.4
内蒙
46.5
65.9
19.4
29.4
5.8
重庆
48.5
100.4
51.9
, http://www.100md.com
51.7
7.8
注：5岁以下儿童死亡率的单位为1‰活产。
2.2 5岁以下儿童死亡年龄分布
项目地区1997年5岁以下儿童死亡中婴儿死亡平均占77.3%，各省这个比例在67%～89%之间，与基线调查时相比没有明显变化；基线调查时5岁以下儿童死亡中，婴儿死亡所占百分比各省介于74%～90%之间，平均为80%(表略)。
进一步分析，项目地区1997年婴儿死亡中，新生儿死亡所占百分比各省在62%～83%之间，平均为66.9%；基线调查时婴儿死亡中，新生儿死亡所占百分比各省介于60%～83%之间，平均为72.8%(表略)。虽然项目地区1997年婴儿死亡率比基线值已大幅下降，但婴儿死亡中新生儿死亡所占百分比亦有所下降，这与一般规律不符。
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2.3 5岁以下儿童死亡原因
本研究收集资料时按婴儿与1～4岁儿童分别统计死因，从表2可看出项目地区1997年引起婴儿死亡的前4位主要死因依次是肺炎、窒息、腹泻和早产或低出生体重。他们的构成比依次是30.6%、22.1%、11.8%和11.0%。与1992年、1993年基础值略有不同，基础调查时婴儿前4位死因顺位及构成依次为肺炎(27.1%)、窒息(20.6%)、早产或低体重(13.5%)及腹泻(8.0%)。1997年婴儿死于新生儿破伤风的比例较基础调查时明显减少。
从表3可看出，基础调查得到的1992年、1993年1～4岁儿童死亡的主要死因依次是肺炎、腹泻和溺水，他们的构成比依次是28.8%、22.9%和11.6%。到1997年肺炎和腹泻仍然是1～4岁儿童死因构成的前两位，其构成比依次是30.4%和22.3%。传染病成为第3位死因，占1～4岁儿童死亡的6.2%。溺水引起死亡的构成比降至5.9%，成为第4位死因。
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表2 婴儿死亡率及死亡原因构成(%) 时期
婴儿死亡率
(‰)
死亡数
肺炎
窒息
早产或低
出生体重
腹泻
先天异常
新生儿
破伤风
, 百拇医药 其他
(含不详)
1997年
40.2
30213
30.6
22.1
11.0
11.8
3.9
0.8
19.8
基础调查时
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77.5
35098
27.1
20.6
13.5
8.0
5.4
8.5
16.9
注：指报告了死因的婴儿死亡数，据报表1997年项目地区有43873例婴儿死亡，但仅报了30213例婴儿死亡的死因，因为有些省儿童死因统计报告没有推广到全部卫-Ⅵ项目县；基础调查时用随机整群抽样调查了近一半死亡婴儿的死因。表3 1～4岁儿童死亡原因构成(%) 时期
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死亡数
肺炎
腹泻
传染病
溺水
车祸或中毒
其他意外
先天异常
其他(含不详)
1997年
11680
30.4
22.3
, 百拇医药
6.2
5.9
6.2
7.3
3.3
18.4
基础调查时
8766
28.8
22.9
6.9
11.6
5.2
, 百拇医药
6.8
4.7
13.1
注：指报告了死因的1～4岁儿童死亡数，原因同表2的注释。
2.4 5岁以下儿童死亡地点
从表4可以看出，基础调查(1992年、1993年)时，项目地区婴儿死亡地点构成中，75.3%的婴儿死于家中；其次是死于县及县以上医疗机构，其比例为11.0%；再次为死于乡卫生院，比例为7.6%。到1997年，婴儿死于家中的比例降至56.0%，仍是死亡地点构成中的第一位；死于乡卫生院的比例升至18.8%，成为死亡地点构成中的第二位；死于县及县以上医疗机构的比例为13.8%。
表4 5岁以下儿童死亡地点构成(%) 死亡地点
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婴儿死亡地点构成
1 ～ 4 岁 儿 童 死 亡 地 点 构 成
基础调查时
1997年
基础调查时
1997年
家中
75.3
56.0
58.4
36.7
途中
, 百拇医药 3.7
6.8
8.4
10.7
乡卫生院
7.6
18.8
10.2
26.0
县及县以上医疗机构
11.0
13.8
13.0
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15.6
其他
2.4
4.6
10.0
11.0
合计
100.0
100.0
100.0
100.0
基础调查时，项目地区1～4岁儿童死亡地点构成中，死于家中的比例最高，为58.4%；其次是死于县及县以上医疗机构，其比例为13.0%；再次为死于乡卫生院，比例为10.2%。1997年1～4岁儿童死亡地点顺位略有变化，死于家中的比例降至36.7%；而死于乡卫生院的比例升至26.0%，成为死亡地点构成中的第二位；死于县及县以上医疗机构的比例也略有升高，为15.6%。
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2.5 部分服务利用指标与新生儿死亡率的多元回归分析
本次研究收集的服务利用情况包括产前检查、新法接生、住院分娩、产后访视，考虑这些因素与新生儿死亡的关系应比婴幼儿死亡的关系更密切一些，所以本文以县为单位，以新生儿死亡率为应变量，3次产前检查率、住院分娩率、新法接生率和2次产后访视率为自变量，进行了多元回归分析，结果见表5。表5 新生儿死亡率和部分服务利用指标的多元回归分析结果(n=273) 服务利用指标
标化偏回归系数
P
产前检查率(3次)
-0.0929
0.3423
住院分娩率
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-0.1601
0.0359
新法接生率
-0.0813
0.3169
产后访视率(2次)
0.0651
0.4860
决定系数R2=0.0599
从表5可以看出，仅住院分娩率与新生儿死亡率的关联有统计学意义(P<0.05)，其标化偏回归系数为负值，即新生儿死亡率随着住院分娩率的升高而降低。其他3个因素，即3次产前检查率、新法接生率和2次产后访视率与新生儿死亡率没有呈现统计关联。
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3 分析与结论
3.1 本文中1997年的数据来源于各项目省报表，据本文作者了解，项目制定了定期上报资料的制度，村医每个月向乡卫生院上报情况，乡卫生院每3个月向县妇保院上报，县妇保院每半年向省妇保院汇报。在云南省、甘肃省现场调研时亦在村、乡见到原始记录。由于建立了信息管理系统，从而有了提高报表质量的基础。但在此基础上各省项目县报表质量如何，由于没有做漏报、误报调查，仍不能下结论。由于1997年指标来自于报表，而基线值来自于入村调查，1997年的报表资料有可能比基线资料漏报、误报严重，因而有可能夸大了儿童死亡率的下降程度。
3.2 本文分析表明，项目地区1997年5岁以下儿童死亡率平均为52.0‰，较1992年、1993年基线调查时大幅下降，但即使不考虑漏报，该儿童死亡率仍处于较高水平，高于1997年全国农村地区平均水平31.8‰，与我国2000年目标40.7‰仍有一定距离。据世界儿童基金会发表的资料[1]，将150个国家按5岁以下儿童死亡率由低至高排列，项目地区儿童死亡率相当于第80位左右的埃及、土耳其、洪都拉斯等国的水平，发达国家的5岁以下儿童死亡率仅为7‰左右。由于项目地区5岁以下儿童死亡率仍较高，提示其中相当一部分死亡是可以挽救的，是有进一步降低的余地的，说明开展妇幼项目活动的意义。
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3.3 本文分析表明，5岁以下儿童死亡中，各省婴儿死亡占67%～89%之间，平均为77.3%。一般的规律是5岁以下儿童死亡越低，婴儿死亡占比例越高。据对1996年世界儿童死亡状况分析表明[2]，5岁以下儿童死亡水平在50‰～55‰的国家，婴儿死亡占78%～90%。相比之下，项目地区婴儿死亡所占比例略偏低，即1～4岁儿童死亡占的比例偏大，这可能是由于婴儿死亡漏报造成。如果排除这种可能，1～4岁儿童死亡占的比例偏大，说明可避免的死亡发生较多。
3.4 本文分析表明，项目地区1997年婴儿死因构成中，感染性疾病-肺炎和腹泻分别排在第一位和第三位，合计占42.4%。与孕产期保健及产科质量密切相关的死因-新生儿窒息和早产或低体重出生，分别为第二位和第四位死因，占33.9%。1997年1～4岁儿童死亡中，肺炎和腹泻是前两位死因，引起儿童死亡的一半以上(52.7%)，传染病是第三位死因，占11.6%。项目地区儿童死因构成仍属“软岩石(softrock)”结构，大部分死亡由外源性因素引起，而发达国家婴儿死亡则是“硬岩石(hardrock)”结构，即以内源性疾病如先天遗传、出生缺陷为主，提示项目地区通过项目活动，通过保健、营养、抗生素等干预措施可以有效地预防和救治许多儿童死亡。
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3.5 儿童死亡地点分析表明，项目地区1997年婴儿及1～4岁儿童死于家中的比例为56.5%～36.7%，位于死亡地点构成的第一位，但较基线调查时已有明显减少(基线时为75.3%～58.4%)，提示就医意识有所提高。值得注意的是，婴儿及1～4岁儿童死于乡卫生院的比例有了明显增加，分别由7.6%～10.2%增至18.8%～26.0%，提示提高乡卫生院对儿童疾病的处理能力迫在眉睫。
3.6 新生儿死亡与服务利用指标多元回归分析结果表明，仅住院分娩率与新生儿死亡率的关联有统计学意义，其他因素，即3次产前检查率、新法接生率和2次产后访视率与新生儿死亡率没有呈现统计关联。由于在统计报表中新法接生数包括了住院分娩数，这样住院分娩率与新法接生率强相关，有可能掩盖了新法接生因素的作用。而产前检查、产后访视两因素与新生儿死亡率没有统计关联，说明产前检查、产后访视对降低新生儿死亡没有起作用，提示这两项保健服务，尤其是产后访视的质量有待提高。
致谢：本文资料收集过程中得到卫生部贷款办的大力支持，各项目省有关同志及项目评估专家组的同志做了大量工作，在此表示衷心感谢。
参考文献
1 卡罗尔.贝拉米，联合国儿童基金会.世界儿童状况.牛津与纽约：牛津大学出版社，1997年
2 冯宁.1996年世界5岁以下儿童死亡水平与影响因素分析.1998年，学士学位论文，指导教师郭岩教授
[收稿 1999-03-12], 百拇医药
单位：北京医科大学妇幼卫生学系 100083
关键词：儿童死亡；死亡原因；死亡地点
摘 要 利用卫 摘 要 利用卫-Ⅵ项目地区报告的1997年5岁以下儿童死亡资料，重点围绕死亡水平、死亡儿童年龄构成、死因构成及死亡地点加以分析，并对新生儿死亡率与部分服务利用指标进行了多元回归分析。结果显示，项目地区1997年报告的5岁以下儿童死亡率平均为52.0‰，各省较基线调查时均有不同程度下降，但仍远高于全国农村平均水平。5岁以下儿童死亡中，婴儿死亡占77.3%，婴儿死亡中，新生儿死亡占66.9%；儿童死于家中的构成比居第一位，死于乡卫生院居第二位。感染性疾病(肺炎和腹泻)以及与孕产期保健及产科质量密切相关的死因(新生儿窒息和早产或低出生体重)是婴儿死亡的主要原因，一半以上的1～4岁儿童死亡是由于肺炎和腹泻引起。多元回归分析显示，新生儿死亡率仅与住院分娩率有统计学关联，而与产前检查、新法接生、产后访视无统计学关联。结果提示：项目地区儿童死亡仍有很大降低的余地，在项目开展过程中，应进一步提高产前检查及产后访视的质量，促进住院分娩，增强村民识别儿童危险指征的能力与就医意识，同时加强医疗机构，特别是乡卫生院救治儿童疾病尤其是肺炎、腹泻的能力。
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Analysis on Under-five Child Deaths in Part of Poor Rural Areas of China
Wang Yan,An Lin,Shi Ling
Department of Maternal and Child He alth,Beijing Medical University,Beijing,100083
Abstract:Basing on data of reported under-five child death s from "Comprehensive Maternal and Child Health Project" areas in China,which was funded by World Bank , the paper focused on under-five mortality rate,child deaths by age,child deaths by cause and by site.Also the paper did multiple regression analysis on neonatal mortality rate and some indivators of service utilization.The results showed th at the under-five child mortality rate on average in 1997 in the project areas w as 52.0 p er 1000 living births which was much lower than the level in 1992 and 1993, but was sti ll higher than the average level of the whole rural China.Infant deaths occupied 77.3% of under-five child deaths.Neonatal deaths consisted of 66.9% of infant d eat hs.Infectious diseases,such as pneumonia and diarrhea were identified as primary factors occupying 42.4% of infant deaths and 52.7% of 1-4 child deaths in 1997. The proportion of children dying at home was 56.0% for infants and 36.7 for neon atal in 1997.Multiple regression analysis showed that neonatal mortality rate ha d only statistical relationship with the factors of prenatal care of postpartum visit of sterilized delivery.The results suggested that there was still big pote ntial to reduce under-five mortality further in the project areas.The strate gies sh ould include:improving the quality of prenatal cares and postpartum visits;enco uraging delivery in hospital;through education,enhancing the ability of villager s for detecting danger signs of children and seeing doctors in an appropriate ho spital;improving the ability of doctors,especially township doctors,for treatmen t of pneumeonia and diarrhea diseases.
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Key words:Under-five child mortality Causes of under-five child deaths Sites of under-five child deaths
我国儿童保健事业已步入20世纪最后3年的关键时刻，保护儿童，尤其地保护贫困地区儿童生存、发展的权利也愈显艰巨且意义重大。为了降低孕产妇与儿童死亡率，我国政府利用世界银行贷款在广西、陕西、四川、云南、甘肃、青海、江西、内蒙8省的299个贫困县于1995年启动了“综合性妇幼卫生保健”项目(简称卫-Ⅵ项目)。本文利用卫-Ⅵ项目省报告的1997年5岁以下儿童死亡资料，重点分析5岁以下儿童死亡水平、死亡儿童年龄构成、死因构成、死亡地点分布，并与项目开展前的基线调查情况加以对照，为妇幼卫生部门更有针对性地制订措施、开展项目活动提供依据。
1 资料来源
本文中1997年的数据来源于各项目省根据专家组设计的报表和经过统一培训后填写上报的资料。基线调查的数据来源于卫生部组织各省在项目地区进行的入户调查资料，广西、陕西、四川(含重庆)、云南省的基线值为1992年的情况，甘肃、青海、江西省和内蒙古自治区的基线值为1993年情况。
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2 结果
2.1 5岁以下儿童死亡水平
1997年9省、市299个项目县除外缺失值(10县)后余289个县，活产数1093091，5岁以下儿童死亡数56790，平均死亡率为52.0‰，其中甘肃省最低，为44.3%，云南省最高，为63.7‰，见表1第1例。
项目地区5岁以下儿童死亡率的基线调查值平均为96.9‰。与基线调查值相比，1997年各省、市的5岁以下儿童死亡率均呈明显下降的势态。其中青海省下降幅度最大，由134.8‰降至59.2‰，下降了75.6个千分点；广西壮族自治区和云南省亦很显著，下降了60个千分点；内蒙古自治区下降幅度最小，下降了19.4个千分点。就其下降比率而言，9省、市在56.2%～29.4%之间，见表1第3、4例。
我国政府承诺，到2000年将我国5岁以下儿童死亡率在1990年的基础上降低1/3。据全国监测资料显示，1990年我国5岁以下儿童死亡率为61.0‰，由此推算2000年应达到的目标为40.7‰(简称NPA目标)。与此相比，各省均有一定距离，差距在3.6～23个千分点，平均相差11.3‰。这说明为使项目地区不成为国家实现2000年目标的包袱，各省仍需努力。
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表1 卫-Ⅵ项目地区1997年5岁以下儿童死亡率与基线值及NPA目标的比较 项目省
1997年值
(1)
基线值
(2)
下降幅度
(3)=(2)-(1)
下降率(%)
(4)=(3)/(2)
与NPA目标差距
(5)=(1)-40.7
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47.4
108.2
60.8
56.2
6.7
陕西
50.5
91.1
40.6
44.6
9.8
四川
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49.9
98.9
49.0
49.6
9.2
云南
63.7
123.8
60.1
48.5
23.0
甘肃
44.3
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23.7
34.8
3.6
青海
59.2
134.8
75.6
56.1
18.5
江西
58.1
98.1
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40.0
40.8
17.4
内蒙
46.5
65.9
19.4
29.4
5.8
重庆
48.5
100.4
51.9
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51.7
7.8
注：5岁以下儿童死亡率的单位为1‰活产。
2.2 5岁以下儿童死亡年龄分布
项目地区1997年5岁以下儿童死亡中婴儿死亡平均占77.3%，各省这个比例在67%～89%之间，与基线调查时相比没有明显变化；基线调查时5岁以下儿童死亡中，婴儿死亡所占百分比各省介于74%～90%之间，平均为80%(表略)。
进一步分析，项目地区1997年婴儿死亡中，新生儿死亡所占百分比各省在62%～83%之间，平均为66.9%；基线调查时婴儿死亡中，新生儿死亡所占百分比各省介于60%～83%之间，平均为72.8%(表略)。虽然项目地区1997年婴儿死亡率比基线值已大幅下降，但婴儿死亡中新生儿死亡所占百分比亦有所下降，这与一般规律不符。
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2.3 5岁以下儿童死亡原因
本研究收集资料时按婴儿与1～4岁儿童分别统计死因，从表2可看出项目地区1997年引起婴儿死亡的前4位主要死因依次是肺炎、窒息、腹泻和早产或低出生体重。他们的构成比依次是30.6%、22.1%、11.8%和11.0%。与1992年、1993年基础值略有不同，基础调查时婴儿前4位死因顺位及构成依次为肺炎(27.1%)、窒息(20.6%)、早产或低体重(13.5%)及腹泻(8.0%)。1997年婴儿死于新生儿破伤风的比例较基础调查时明显减少。
从表3可看出，基础调查得到的1992年、1993年1～4岁儿童死亡的主要死因依次是肺炎、腹泻和溺水，他们的构成比依次是28.8%、22.9%和11.6%。到1997年肺炎和腹泻仍然是1～4岁儿童死因构成的前两位，其构成比依次是30.4%和22.3%。传染病成为第3位死因，占1～4岁儿童死亡的6.2%。溺水引起死亡的构成比降至5.9%，成为第4位死因。
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表2 婴儿死亡率及死亡原因构成(%) 时期
婴儿死亡率
(‰)
死亡数
肺炎
窒息
早产或低
出生体重
腹泻
先天异常
新生儿
破伤风
, 百拇医药 其他
(含不详)
1997年
40.2
30213
30.6
22.1
11.0
11.8
3.9
0.8
19.8
基础调查时
, 百拇医药
77.5
35098
27.1
20.6
13.5
8.0
5.4
8.5
16.9
注：指报告了死因的婴儿死亡数，据报表1997年项目地区有43873例婴儿死亡，但仅报了30213例婴儿死亡的死因，因为有些省儿童死因统计报告没有推广到全部卫-Ⅵ项目县；基础调查时用随机整群抽样调查了近一半死亡婴儿的死因。表3 1～4岁儿童死亡原因构成(%) 时期
, 百拇医药
死亡数
肺炎
腹泻
传染病
溺水
车祸或中毒
其他意外
先天异常
其他(含不详)
1997年
11680
30.4
22.3
, 百拇医药
6.2
5.9
6.2
7.3
3.3
18.4
基础调查时
8766
28.8
22.9
6.9
11.6
5.2
, 百拇医药
6.8
4.7
13.1
注：指报告了死因的1～4岁儿童死亡数，原因同表2的注释。
2.4 5岁以下儿童死亡地点
从表4可以看出，基础调查(1992年、1993年)时，项目地区婴儿死亡地点构成中，75.3%的婴儿死于家中；其次是死于县及县以上医疗机构，其比例为11.0%；再次为死于乡卫生院，比例为7.6%。到1997年，婴儿死于家中的比例降至56.0%，仍是死亡地点构成中的第一位；死于乡卫生院的比例升至18.8%，成为死亡地点构成中的第二位；死于县及县以上医疗机构的比例为13.8%。
表4 5岁以下儿童死亡地点构成(%) 死亡地点
, 百拇医药
婴儿死亡地点构成
1 ～ 4 岁 儿 童 死 亡 地 点 构 成
基础调查时
1997年
基础调查时
1997年
家中
75.3
56.0
58.4
36.7
途中
, 百拇医药 3.7
6.8
8.4
10.7
乡卫生院
7.6
18.8
10.2
26.0
县及县以上医疗机构
11.0
13.8
13.0
, http://www.100md.com
15.6
其他
2.4
4.6
10.0
11.0
合计
100.0
100.0
100.0
100.0
基础调查时，项目地区1～4岁儿童死亡地点构成中，死于家中的比例最高，为58.4%；其次是死于县及县以上医疗机构，其比例为13.0%；再次为死于乡卫生院，比例为10.2%。1997年1～4岁儿童死亡地点顺位略有变化，死于家中的比例降至36.7%；而死于乡卫生院的比例升至26.0%，成为死亡地点构成中的第二位；死于县及县以上医疗机构的比例也略有升高，为15.6%。
, 百拇医药
2.5 部分服务利用指标与新生儿死亡率的多元回归分析
本次研究收集的服务利用情况包括产前检查、新法接生、住院分娩、产后访视，考虑这些因素与新生儿死亡的关系应比婴幼儿死亡的关系更密切一些，所以本文以县为单位，以新生儿死亡率为应变量，3次产前检查率、住院分娩率、新法接生率和2次产后访视率为自变量，进行了多元回归分析，结果见表5。表5 新生儿死亡率和部分服务利用指标的多元回归分析结果(n=273) 服务利用指标
标化偏回归系数
P
产前检查率(3次)
-0.0929
0.3423
住院分娩率
, 百拇医药
-0.1601
0.0359
新法接生率
-0.0813
0.3169
产后访视率(2次)
0.0651
0.4860
决定系数R2=0.0599
从表5可以看出，仅住院分娩率与新生儿死亡率的关联有统计学意义(P<0.05)，其标化偏回归系数为负值，即新生儿死亡率随着住院分娩率的升高而降低。其他3个因素，即3次产前检查率、新法接生率和2次产后访视率与新生儿死亡率没有呈现统计关联。
, 百拇医药
3 分析与结论
3.1 本文中1997年的数据来源于各项目省报表，据本文作者了解，项目制定了定期上报资料的制度，村医每个月向乡卫生院上报情况，乡卫生院每3个月向县妇保院上报，县妇保院每半年向省妇保院汇报。在云南省、甘肃省现场调研时亦在村、乡见到原始记录。由于建立了信息管理系统，从而有了提高报表质量的基础。但在此基础上各省项目县报表质量如何，由于没有做漏报、误报调查，仍不能下结论。由于1997年指标来自于报表，而基线值来自于入村调查，1997年的报表资料有可能比基线资料漏报、误报严重，因而有可能夸大了儿童死亡率的下降程度。
3.2 本文分析表明，项目地区1997年5岁以下儿童死亡率平均为52.0‰，较1992年、1993年基线调查时大幅下降，但即使不考虑漏报，该儿童死亡率仍处于较高水平，高于1997年全国农村地区平均水平31.8‰，与我国2000年目标40.7‰仍有一定距离。据世界儿童基金会发表的资料[1]，将150个国家按5岁以下儿童死亡率由低至高排列，项目地区儿童死亡率相当于第80位左右的埃及、土耳其、洪都拉斯等国的水平，发达国家的5岁以下儿童死亡率仅为7‰左右。由于项目地区5岁以下儿童死亡率仍较高，提示其中相当一部分死亡是可以挽救的，是有进一步降低的余地的，说明开展妇幼项目活动的意义。
, 百拇医药
3.3 本文分析表明，5岁以下儿童死亡中，各省婴儿死亡占67%～89%之间，平均为77.3%。一般的规律是5岁以下儿童死亡越低，婴儿死亡占比例越高。据对1996年世界儿童死亡状况分析表明[2]，5岁以下儿童死亡水平在50‰～55‰的国家，婴儿死亡占78%～90%。相比之下，项目地区婴儿死亡所占比例略偏低，即1～4岁儿童死亡占的比例偏大，这可能是由于婴儿死亡漏报造成。如果排除这种可能，1～4岁儿童死亡占的比例偏大，说明可避免的死亡发生较多。
3.4 本文分析表明，项目地区1997年婴儿死因构成中，感染性疾病-肺炎和腹泻分别排在第一位和第三位，合计占42.4%。与孕产期保健及产科质量密切相关的死因-新生儿窒息和早产或低体重出生，分别为第二位和第四位死因，占33.9%。1997年1～4岁儿童死亡中，肺炎和腹泻是前两位死因，引起儿童死亡的一半以上(52.7%)，传染病是第三位死因，占11.6%。项目地区儿童死因构成仍属“软岩石(softrock)”结构，大部分死亡由外源性因素引起，而发达国家婴儿死亡则是“硬岩石(hardrock)”结构，即以内源性疾病如先天遗传、出生缺陷为主，提示项目地区通过项目活动，通过保健、营养、抗生素等干预措施可以有效地预防和救治许多儿童死亡。
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3.5 儿童死亡地点分析表明，项目地区1997年婴儿及1～4岁儿童死于家中的比例为56.5%～36.7%，位于死亡地点构成的第一位，但较基线调查时已有明显减少(基线时为75.3%～58.4%)，提示就医意识有所提高。值得注意的是，婴儿及1～4岁儿童死于乡卫生院的比例有了明显增加，分别由7.6%～10.2%增至18.8%～26.0%，提示提高乡卫生院对儿童疾病的处理能力迫在眉睫。
3.6 新生儿死亡与服务利用指标多元回归分析结果表明，仅住院分娩率与新生儿死亡率的关联有统计学意义，其他因素，即3次产前检查率、新法接生率和2次产后访视率与新生儿死亡率没有呈现统计关联。由于在统计报表中新法接生数包括了住院分娩数，这样住院分娩率与新法接生率强相关，有可能掩盖了新法接生因素的作用。而产前检查、产后访视两因素与新生儿死亡率没有统计关联，说明产前检查、产后访视对降低新生儿死亡没有起作用，提示这两项保健服务，尤其是产后访视的质量有待提高。
致谢：本文资料收集过程中得到卫生部贷款办的大力支持，各项目省有关同志及项目评估专家组的同志做了大量工作，在此表示衷心感谢。
参考文献
1 卡罗尔.贝拉米，联合国儿童基金会.世界儿童状况.牛津与纽约：牛津大学出版社，1997年
2 冯宁.1996年世界5岁以下儿童死亡水平与影响因素分析.1998年，学士学位论文，指导教师郭岩教授
[收稿 1999-03-12], 百拇医药