经皮肺穿刺活检的应用现况
作者：韩雪梅
单位：深圳市人民医院呼吸内科(518020)
关键词：
广东医学990536 邱 晨 审校
临床上对肺组织的病理活检取材通常有4个途径：开胸手术、经胸腔镜、经纤维支气管镜、经皮肺穿刺取材。其中经皮肺穿刺活检是简单易行、安全可靠的方法，具有诊断正确率高、并发症少、病人痛苦小、花费少等优点，对于周围型及管外型肺部肿瘤的确诊尤为合适，可弥补纤支镜的不足。此项检查已有100余年的历史，最早是1883年Leyden对3例肺炎患者成功地进行了经皮针刺吸引肺活体检查，3 a后Menetrierc以同样的方法首次诊断了肺癌[1]。近20多年来，随着影像学的发展，导向设备不断更新，加上穿刺针的改进和临床经验的积累，经皮肺穿刺活检的应用日益广泛，已经成为获得肺脏组织病理学诊断的重要方法。
, 百拇医药
1 原理
经皮肺穿刺活检是从体表进针刺入肺脏抽取组织以作检查的一项技术，理论上对肺脏的损伤一是刺伤肺组织引起气胸，二是刺伤血管引起出血，但在实际应用中是可行的，原因是：①病变的肺组织多有炎症渗出或变质坏死，或本身就是肿瘤团块，已无含气功能，针刺不致引起气胸；穿刺过程中活检针若通过了正常肺组织，拔针时所注入的血液能堵塞针道，亦不易引起严重气胸。②肿瘤血供虽丰富但血管多较纤细，正常肺组织中外带血管亦较细小，针刺切割时一般不会引起大出血[2]。
2 适应证
适用于胸片、胸部CT显示的位于肺周围难以定性的孤立病灶；中央型或近肺门处病灶，经痰细胞检查、纤支镜检未能明确诊断者；久治不愈的片状影；广泛性结节病变经抗炎治疗2～3周无效者；不明原因的胸腔积液，经胸膜活检不能确诊者；确诊肺癌，治疗前需取得组织学分类者；以及需要取得组织学诊断的其他病变等。特别是高度怀疑的周围型肺癌，痰检及纤支镜检查阳性率均低，若无禁忌证，应尽早检查。
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3 分类
3.1 以穿刺针类型区分
3.1.1 针刺吸引 是目前最常用的肺活检方法，对肺部较大的外周病变较易成功。其中较常用的是：①肺穿刺针：多用直径0.6～1.2 mm的细针，诊断成功率高，并发症少。刘广森等[3]曾报道用超细针(外径0.42 mm，长10～20 cm)，并发症更少，所取的细胞学标本结果可与细针媲美。②腰穿针(7～9号)：针体较短，适用于距胸壁10 cm以内的周边病灶。③PTC针(7～9号)：针体细而长，较柔软，适用于距胸壁10 cm以上的病灶或纵隔旁病灶[4]。另有国外引进的螺旋形穿刺针(alliso)[5]，圆周刃面针(furner针)[6]等。
3.1.2 切割针 针体前端有一长槽，穿刺后组织挤入，由外套管针切割取材，不需负压吸引。较多用的有Vim针、Franklin-Silierman针、Vim-Silierman针、Jack针等[1]，另有秦德兴[7]报道的多孔式穿刺针(针体上锉成4～5个斜形缺口，斜面向上，边缘锐利)、半壁式穿刺针、槽式活检针，苏守元等[8]报道的双叶锯齿针等，各具特色。随着技术的发展，近年来又出现了弹簧式自动活检针[9]，设置有弹簧式自动装置，按动机关后外套管可按固定好的深度迅速弹出取材，具有操作迅速、成功率高、取材满意、可减少针道种植可能等优点，应用渐广。切割针肺穿刺对靠近胸膜的肺实质性病变成功率较高，获取的标本亦较满意，甚至可在非透视下进行，并发症较少。
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3.1.3 Abrams胸膜活检针 由外套管、内切割管(针尖有倒钩)和硬质针芯3部分组成，针体粗而短，主要用作胸膜活检，广泛应用于临床；亦可以与注射器连接后用作抽吸-切割肺活检。此法主要限用于弥漫性肺部病变，成功率较高。
3.1.4 环气钻肺活检[1] 主要应用于弥漫性肺部病变和胸膜下致密的病变，要求有特殊的器械，术者有熟练的技术，丰富的经验，目前已很少应用。
3.2 以定位设备区分
3.2.1 X线定位 包括暗室透视下定位进针及电视屏幕引导下进针，后者应用逐渐广泛。一般先在透视下行正、侧位导向定位，在正位病灶中心作皮肤标志，参照正、侧位胸片，正确测量经皮穿刺的深度。X线定位最大的优点是经济、简便、易行，在基层医院应用较广。由于属于平面定位，准确性受影响，常需多次尝试。叶玉坤等[10]报道仿双相立体定位法，采取垂直向透视加水平向侧位摄片复核调整的双平面立体定位，可最大限度地减少并发症。王宏德等[11]报道在其1 316例检查中，除较小较深病灶外，一般在透视定位后整个穿刺过程中不需透视观察，可减少医生和病人受X线照射。
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3.2.2 模拟机定位 模拟定位机是高科技影像器材，是理想的定位设备，定位精确，阳性率高，近年来在有条件的医院开展较多。
3.2.3 CT导向定位 随着CT机的普遍应用，CT导向下经皮肺穿刺亦逐渐开展，CT导向对病灶定位及针道选择有明显优点，可根据CT值选择病灶最具诊断价值的区域进行穿刺，同时在屏幕上可清楚观察到针尖是否在病灶部位，成功率高、并发症少，尤其适用于直径小于2 cm的小病灶或位于心脏和大血管周围、腋窝深部、脊柱旁、肩胛骨或肋骨旁、胃泡组织附近、瘢痕组织下等影响X线或超声检查定位的病灶。天津的李树花等[12]报道，局麻后留置麻醉针头，CT核实针尖端正对病变中心位，将穿刺针在麻醉针旁刺入，再核实准确进针方向后一次刺入病变组织内，成功率较高。
3.2.4 B超引导定位 B超引导下经皮肺穿刺活检是在80年代逐渐开展起来的。主要用于存在胸腔积液或肺不张的病例。此类病例肺被压缩，X线胸片表现为胸部广泛的密度增高影，无法分辨混存于肺内的病灶，模拟机亦难以确定中心，CT横切面扫描，有时也会受到伪影等影响，此时采用B超导向可通过胸水及不张的肺组织构成的声窗，利用肿块回声强于胸水及肺不张的特点，清晰显示肺内肿块，给肺穿刺活检提供准确的部位、方向及深度。部分B超探头配带穿刺附加器，穿刺针可沿附加器上的导引孔进针，穿刺过程中可改变探头的位置以避开心脏和大血管，使操作更为方便、安全。张耀亭等[13]总结退针时应将负压全部推掉以防胸水吸入针内。
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4 禁忌证
严重心功能不全、严重心律紊乱，新近发生的心肌梗死(6周内)；明显呼吸困难者；肺动脉高压者；有出血倾向者；继发感染者；未经治疗的活动性结核者；全身情况极差，或患者难以配合(不能控制的咳嗽，近期大咯血等)；疑为血管病变如血管瘤、动静脉瘘等均禁忌行经皮肺穿刺活检。此外，肺大泡、肺囊肿者只有在穿刺部位确无该病变的情况才可作此项检查；肺气肿者作此项检查应慎重。
5 并发症
5.1 气胸 为术后最主要的并发症，有报道[3]发生率为23.7%～41%，且中央型病变穿刺气胸发生率明显高于周围型。一般肺穿刺活检后患者休息15 min需透视有无气胸出现；1.5～2 h后摄胸片检查。无症状气胸(压缩20%以下)不必处理，可自行吸收；压缩大于20%应密切观察；大量气胸(压缩60%以上)应予胸穿抽气。为减少气胸的发生，局麻要充分，保证顺利进行；尽量在胸膜增厚、粘连处进针，胸膜不易撕裂；应垂直进针(针体与胸膜成夹角，易造成胸膜切割损伤)；动作敏捷，特别是屏气下迅速穿刺，减少肺组织损伤；咳嗽剧烈者，术前可用可待因镇咳；老年性肺气肿、胸膜炎性反应(组织变脆、水肿)应慎重。
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5.2 咯血 发生率仅次于气胸，文献报告[3]为6.3%～8%。量少者可不必处理，量多者可服用云南白药、止咳药等治疗。术前使用安定、阿托品等有助于顺利进行。中心型病变(靠近大血管)可先用细针试穿，穿刺径路无血外溢，再改用粗针或切割针。
5.3 肿瘤种植 有报道[14]粗针穿刺曾出现过针道接种，而细针穿刺者罕见。操作时注意退针保持负压，明确是恶性肿瘤者尽快进行手术、放疗、化疗等治疗，可防止癌细胞扩散。
5.4 其他 疼痛、局部出血、脓胸、胸壁脓肿、空气栓塞、误刺肝、脾、肾等。
6 提高成功率
关键是要有准确的定位和纯熟的穿刺技巧，患者的配合也必不可少。目前所使用的定位设备各有其优缺点，可根据实际情况选用切实可行的方案。失败的原因往往是取材不足或仅取到血液及坏死组织、针尖位置不当、穿刺路径选择不佳、穿刺深度过短未达肿块或过长偏离了肿块等[15]。故穿刺前应选择最佳的穿刺点及穿刺路径，测量好穿刺深度；回抽有返血时应调整深浅度，避开血管；回抽有气体时应纠正位置；遇坏死液化组织时，可加大深度再取；取材后立即送检；所取标本作组织学和细胞学检查，相互验证以及术后留痰作细胞学检查等，均有助于提高成功率。
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邱 晨 审校 深圳市人民医院呼吸内科(518020)
参考文献
1 罗慰慈，主编.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997.283～287
2 涂清平.X线定位经皮肺穿刺活检术68例.江西医药，1996，31(2)：100
3 刘广森，吴一龙，曾灿光，等.模拟机下经皮胸内肿瘤超细针针吸活检.癌症，1987，6(4)：268
4 朱小庆，朱纪吾，黄 健，等.经皮肺穿刺针吸活检的影像学定位.南通医学院学报，1992，12(3)：235
5 杨荫清，李润明.经皮肺穿刺活检.实用放射学杂志，1987，3(1)：15
, http://www.100md.com 6 宋兆祺，康晓明，夏锡荣.CT及X线片辅助电视透视导引肺穿刺抽吸活检(70例报告).中华放射学杂志，1989，23(1)：45
7 秦德兴.槽式穿刺活检针.中华肿瘤杂志，1986，8(4)：316
8 苏守元，刘汉钅发，王占明，等.经皮胸膜、肺穿刺活检诊断胸内肿块性病变(附68例报告).中华结核和呼吸杂志，1984，7(5)：293
9 王 蓉.弹簧式自动活组织检查针经皮肺穿刺活组织检查.中华结核和呼吸杂志，1995，18(2)：99
10 叶玉坤，邵 冲，葛存忠，等.肺中小病灶经皮穿刺定位的新方法.中华外科杂志，1988，26(4)：224
11 王宏德，施的美，陈 勇，等.门诊病人X线定位坐位肺穿刺活检1316例的体验.实用放射学杂志，1997，13(5)：278
12 李树花，李德芬，刘昌起.CT导向下经皮细针肺穿刺对周围型肺癌早期诊断的临床价值探讨.天津医药，1997，25(8)：499
13 张耀亭，郑玉风，刘胜民，等.经胸水肺穿刺活检31例.人民军医，1997，40(5)：263
14 刘广森，吴一龙，梁小曼.细针针吸活检在肺部肿瘤诊断上的应用.癌症，1985，4(4)：231
15 白人华，张熙曾.模拟定位器引导经皮穿刺肺活检.中国肿瘤临床，1992，19(5)：364, http://www.100md.com
单位：深圳市人民医院呼吸内科(518020)
关键词：
广东医学990536 邱 晨 审校
临床上对肺组织的病理活检取材通常有4个途径：开胸手术、经胸腔镜、经纤维支气管镜、经皮肺穿刺取材。其中经皮肺穿刺活检是简单易行、安全可靠的方法，具有诊断正确率高、并发症少、病人痛苦小、花费少等优点，对于周围型及管外型肺部肿瘤的确诊尤为合适，可弥补纤支镜的不足。此项检查已有100余年的历史，最早是1883年Leyden对3例肺炎患者成功地进行了经皮针刺吸引肺活体检查，3 a后Menetrierc以同样的方法首次诊断了肺癌[1]。近20多年来，随着影像学的发展，导向设备不断更新，加上穿刺针的改进和临床经验的积累，经皮肺穿刺活检的应用日益广泛，已经成为获得肺脏组织病理学诊断的重要方法。
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1 原理
经皮肺穿刺活检是从体表进针刺入肺脏抽取组织以作检查的一项技术，理论上对肺脏的损伤一是刺伤肺组织引起气胸，二是刺伤血管引起出血，但在实际应用中是可行的，原因是：①病变的肺组织多有炎症渗出或变质坏死，或本身就是肿瘤团块，已无含气功能，针刺不致引起气胸；穿刺过程中活检针若通过了正常肺组织，拔针时所注入的血液能堵塞针道，亦不易引起严重气胸。②肿瘤血供虽丰富但血管多较纤细，正常肺组织中外带血管亦较细小，针刺切割时一般不会引起大出血[2]。
2 适应证
适用于胸片、胸部CT显示的位于肺周围难以定性的孤立病灶；中央型或近肺门处病灶，经痰细胞检查、纤支镜检未能明确诊断者；久治不愈的片状影；广泛性结节病变经抗炎治疗2～3周无效者；不明原因的胸腔积液，经胸膜活检不能确诊者；确诊肺癌，治疗前需取得组织学分类者；以及需要取得组织学诊断的其他病变等。特别是高度怀疑的周围型肺癌，痰检及纤支镜检查阳性率均低，若无禁忌证，应尽早检查。
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3 分类
3.1 以穿刺针类型区分
3.1.1 针刺吸引 是目前最常用的肺活检方法，对肺部较大的外周病变较易成功。其中较常用的是：①肺穿刺针：多用直径0.6～1.2 mm的细针，诊断成功率高，并发症少。刘广森等[3]曾报道用超细针(外径0.42 mm，长10～20 cm)，并发症更少，所取的细胞学标本结果可与细针媲美。②腰穿针(7～9号)：针体较短，适用于距胸壁10 cm以内的周边病灶。③PTC针(7～9号)：针体细而长，较柔软，适用于距胸壁10 cm以上的病灶或纵隔旁病灶[4]。另有国外引进的螺旋形穿刺针(alliso)[5]，圆周刃面针(furner针)[6]等。
3.1.2 切割针 针体前端有一长槽，穿刺后组织挤入，由外套管针切割取材，不需负压吸引。较多用的有Vim针、Franklin-Silierman针、Vim-Silierman针、Jack针等[1]，另有秦德兴[7]报道的多孔式穿刺针(针体上锉成4～5个斜形缺口，斜面向上，边缘锐利)、半壁式穿刺针、槽式活检针，苏守元等[8]报道的双叶锯齿针等，各具特色。随着技术的发展，近年来又出现了弹簧式自动活检针[9]，设置有弹簧式自动装置，按动机关后外套管可按固定好的深度迅速弹出取材，具有操作迅速、成功率高、取材满意、可减少针道种植可能等优点，应用渐广。切割针肺穿刺对靠近胸膜的肺实质性病变成功率较高，获取的标本亦较满意，甚至可在非透视下进行，并发症较少。
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3.1.3 Abrams胸膜活检针 由外套管、内切割管(针尖有倒钩)和硬质针芯3部分组成，针体粗而短，主要用作胸膜活检，广泛应用于临床；亦可以与注射器连接后用作抽吸-切割肺活检。此法主要限用于弥漫性肺部病变，成功率较高。
3.1.4 环气钻肺活检[1] 主要应用于弥漫性肺部病变和胸膜下致密的病变，要求有特殊的器械，术者有熟练的技术，丰富的经验，目前已很少应用。
3.2 以定位设备区分
3.2.1 X线定位 包括暗室透视下定位进针及电视屏幕引导下进针，后者应用逐渐广泛。一般先在透视下行正、侧位导向定位，在正位病灶中心作皮肤标志，参照正、侧位胸片，正确测量经皮穿刺的深度。X线定位最大的优点是经济、简便、易行，在基层医院应用较广。由于属于平面定位，准确性受影响，常需多次尝试。叶玉坤等[10]报道仿双相立体定位法，采取垂直向透视加水平向侧位摄片复核调整的双平面立体定位，可最大限度地减少并发症。王宏德等[11]报道在其1 316例检查中，除较小较深病灶外，一般在透视定位后整个穿刺过程中不需透视观察，可减少医生和病人受X线照射。
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3.2.2 模拟机定位 模拟定位机是高科技影像器材，是理想的定位设备，定位精确，阳性率高，近年来在有条件的医院开展较多。
3.2.3 CT导向定位 随着CT机的普遍应用，CT导向下经皮肺穿刺亦逐渐开展，CT导向对病灶定位及针道选择有明显优点，可根据CT值选择病灶最具诊断价值的区域进行穿刺，同时在屏幕上可清楚观察到针尖是否在病灶部位，成功率高、并发症少，尤其适用于直径小于2 cm的小病灶或位于心脏和大血管周围、腋窝深部、脊柱旁、肩胛骨或肋骨旁、胃泡组织附近、瘢痕组织下等影响X线或超声检查定位的病灶。天津的李树花等[12]报道，局麻后留置麻醉针头，CT核实针尖端正对病变中心位，将穿刺针在麻醉针旁刺入，再核实准确进针方向后一次刺入病变组织内，成功率较高。
3.2.4 B超引导定位 B超引导下经皮肺穿刺活检是在80年代逐渐开展起来的。主要用于存在胸腔积液或肺不张的病例。此类病例肺被压缩，X线胸片表现为胸部广泛的密度增高影，无法分辨混存于肺内的病灶，模拟机亦难以确定中心，CT横切面扫描，有时也会受到伪影等影响，此时采用B超导向可通过胸水及不张的肺组织构成的声窗，利用肿块回声强于胸水及肺不张的特点，清晰显示肺内肿块，给肺穿刺活检提供准确的部位、方向及深度。部分B超探头配带穿刺附加器，穿刺针可沿附加器上的导引孔进针，穿刺过程中可改变探头的位置以避开心脏和大血管，使操作更为方便、安全。张耀亭等[13]总结退针时应将负压全部推掉以防胸水吸入针内。
, 百拇医药
4 禁忌证
严重心功能不全、严重心律紊乱，新近发生的心肌梗死(6周内)；明显呼吸困难者；肺动脉高压者；有出血倾向者；继发感染者；未经治疗的活动性结核者；全身情况极差，或患者难以配合(不能控制的咳嗽，近期大咯血等)；疑为血管病变如血管瘤、动静脉瘘等均禁忌行经皮肺穿刺活检。此外，肺大泡、肺囊肿者只有在穿刺部位确无该病变的情况才可作此项检查；肺气肿者作此项检查应慎重。
5 并发症
5.1 气胸 为术后最主要的并发症，有报道[3]发生率为23.7%～41%，且中央型病变穿刺气胸发生率明显高于周围型。一般肺穿刺活检后患者休息15 min需透视有无气胸出现；1.5～2 h后摄胸片检查。无症状气胸(压缩20%以下)不必处理，可自行吸收；压缩大于20%应密切观察；大量气胸(压缩60%以上)应予胸穿抽气。为减少气胸的发生，局麻要充分，保证顺利进行；尽量在胸膜增厚、粘连处进针，胸膜不易撕裂；应垂直进针(针体与胸膜成夹角，易造成胸膜切割损伤)；动作敏捷，特别是屏气下迅速穿刺，减少肺组织损伤；咳嗽剧烈者，术前可用可待因镇咳；老年性肺气肿、胸膜炎性反应(组织变脆、水肿)应慎重。
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5.2 咯血 发生率仅次于气胸，文献报告[3]为6.3%～8%。量少者可不必处理，量多者可服用云南白药、止咳药等治疗。术前使用安定、阿托品等有助于顺利进行。中心型病变(靠近大血管)可先用细针试穿，穿刺径路无血外溢，再改用粗针或切割针。
5.3 肿瘤种植 有报道[14]粗针穿刺曾出现过针道接种，而细针穿刺者罕见。操作时注意退针保持负压，明确是恶性肿瘤者尽快进行手术、放疗、化疗等治疗，可防止癌细胞扩散。
5.4 其他 疼痛、局部出血、脓胸、胸壁脓肿、空气栓塞、误刺肝、脾、肾等。
6 提高成功率
关键是要有准确的定位和纯熟的穿刺技巧，患者的配合也必不可少。目前所使用的定位设备各有其优缺点，可根据实际情况选用切实可行的方案。失败的原因往往是取材不足或仅取到血液及坏死组织、针尖位置不当、穿刺路径选择不佳、穿刺深度过短未达肿块或过长偏离了肿块等[15]。故穿刺前应选择最佳的穿刺点及穿刺路径，测量好穿刺深度；回抽有返血时应调整深浅度，避开血管；回抽有气体时应纠正位置；遇坏死液化组织时，可加大深度再取；取材后立即送检；所取标本作组织学和细胞学检查，相互验证以及术后留痰作细胞学检查等，均有助于提高成功率。
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邱 晨 审校 深圳市人民医院呼吸内科(518020)
参考文献
1 罗慰慈，主编.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997.283～287
2 涂清平.X线定位经皮肺穿刺活检术68例.江西医药，1996，31(2)：100
3 刘广森，吴一龙，曾灿光，等.模拟机下经皮胸内肿瘤超细针针吸活检.癌症，1987，6(4)：268
4 朱小庆，朱纪吾，黄 健，等.经皮肺穿刺针吸活检的影像学定位.南通医学院学报，1992，12(3)：235
5 杨荫清，李润明.经皮肺穿刺活检.实用放射学杂志，1987，3(1)：15
, http://www.100md.com 6 宋兆祺，康晓明，夏锡荣.CT及X线片辅助电视透视导引肺穿刺抽吸活检(70例报告).中华放射学杂志，1989，23(1)：45
7 秦德兴.槽式穿刺活检针.中华肿瘤杂志，1986，8(4)：316
8 苏守元，刘汉钅发，王占明，等.经皮胸膜、肺穿刺活检诊断胸内肿块性病变(附68例报告).中华结核和呼吸杂志，1984，7(5)：293
9 王 蓉.弹簧式自动活组织检查针经皮肺穿刺活组织检查.中华结核和呼吸杂志，1995，18(2)：99
10 叶玉坤，邵 冲，葛存忠，等.肺中小病灶经皮穿刺定位的新方法.中华外科杂志，1988，26(4)：224
11 王宏德，施的美，陈 勇，等.门诊病人X线定位坐位肺穿刺活检1316例的体验.实用放射学杂志，1997，13(5)：278
12 李树花，李德芬，刘昌起.CT导向下经皮细针肺穿刺对周围型肺癌早期诊断的临床价值探讨.天津医药，1997，25(8)：499
13 张耀亭，郑玉风，刘胜民，等.经胸水肺穿刺活检31例.人民军医，1997，40(5)：263
14 刘广森，吴一龙，梁小曼.细针针吸活检在肺部肿瘤诊断上的应用.癌症，1985，4(4)：231
15 白人华，张熙曾.模拟定位器引导经皮穿刺肺活检.中国肿瘤临床，1992，19(5)：364, http://www.100md.com
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