烧伤并发应激性溃疡出血43例
作者：林闻海 洪 鹰
单位：林闻海 洪 鹰 汕头市中心医院外科(515031)
关键词：烧伤；应激性溃疡；出血
广东医学990525摘要：目的 探讨烧伤并发应激性溃疡出血的预防及非手术治疗方法。方法 对烧伤并发应激性溃疡出血的病例采用补液输血、加强制酸、置胃管注入止血药物、加强创面处理及抗感染治疗。结果 43例非手术治疗中除 1例因合并败血症死亡之外，均获得痊愈。结论 对合并应激性溃疡出血的大面积烧伤患者，采用非手术治疗，如果措施得力，既能控制出血，又可避免因手术造成大面积烧伤治疗的难度，提高治愈率。
应激性溃疡出血是烧伤的严重并发症之一，主要发生于大面积烧伤患者。出血的主要原因是抗休克措施不得力，其次是全身性感染等，致使胃粘膜缺血水肿、糜烂、溃疡以至出血。我科自1992年1月～1998年1月治疗大面积烧伤患者634例，并发应激性溃疡出血43例，发病率为 6.8%，与文献报道相近[1]。本组病例均采用非手术治疗，获得较好疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男29例，女14例，年龄11个月～67岁，烧伤面积32%～90%，伤后入院时间 2 h～16 d，平均52 h，出血发生于伤后3～25 d，伤后1周内25例，2周内10例，2周后8例，入院前已有出血8例。
1.2 诊断 主要依据呕血、便血、柏油样便或胃液潜血试验阳性，多伴有休克期渡过不平稳，创面感染加深或脓毒血症。出血前多有前驱症状，主要表现为上腹隐痛、腹胀、嗳气，甚至出冷汗、烦躁不安、面色苍白等。
1.3 治疗方法 一旦诊断明确，立即用乳酸林格氏液或右旋糖酐、血浆代用品等扩容，密切注意出血速度，监测血压、脉搏变化，并准备好新鲜全血，当红细胞压积低于30%时予输血。静脉应用各种止血药，常规给予立止血1 u肌注及1 u静注，补液过程中加用对羧基苄胺、维生素K1或止血敏等。同时配合使用H2受体阻滞剂，甲氰咪胍0.4 g+5% GS 100 mL,每6 h 1次，据胃液酸度变化再调节给药间隔。对出血量不严重病例，仍给予牛奶等流质饮食，口服氢氧化铝凝胶中和胃酸，口服云南白药止血。
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经以上方法处理后出血仍未减轻者，予口服冰盐水100 mL+去甲肾上腺素8 mg,每4 h 1次，加强制酸治疗，用洛赛克40 mg静注，每日1次或2次。对于呕吐明显、出血量大的患者，予留置胃管，用冰冷生理盐水行胃灌洗，洗后再注入冰盐水100 mL+去甲肾上腺素8 mg。通过胃管动态观察出血速度及监测胃液pH值，当pH值低于7.0时，注入制酸剂。
反复出血的病人，多合并感染，积极给予加强创面处理，全身抗感染，调节水电解质及酸碱平衡，反复多次输血纠正贫血及低蛋白血症等治疗。
2 结果
本组病例中，除1例(2.3%)因合并败血症死亡之外均获得痊愈。其中8例经治疗1 d后出血停止，19例经治疗4 d后出血停止，另15例反复出血，治疗1周后10例痊愈,5例出血迁延达 10～25 d方停止。
, http://www.100md.com 3 讨论
应激性溃疡出血主要发生于大面积烧伤伤员，休克期渡过不平稳是并发本症的重要原因之一[1]。本组43例中多伴有休克期渡过不平稳，有23例经简单处理或未补液，病情不平稳而转送我院，路程较长，加重休克，其中8例来我院前已发生不同程度全身性感染合并消化道出血。因此要特别重视大面积烧伤伤员在休克期补足液量，改善胃粘膜的缺血状态，早期予进食牛奶等流质有助于中和胃酸和维持胃肠道细胞的稳定[2，3]，并辅以胃肠动力药，防止胃肠胀气影响胃肠粘膜血供[4]。对早期不能口服者则留置胃管鼻饲，并动态观察胃液pH值，常规使用氢氧化铝凝胶 20 mL口服及甲氰咪胍0.4 g静注，每日 3次，根据胃液酸度调节给药间隔，通过胃管鼻饲前回抽胃液便能及早发现少量出血。另外，早期保护创面，积极有效地控制感染，清除感染灶。我们观察到早期应用以上措施能明显减少应激性溃疡出血的发生率。
对于已发生应激性溃疡出血的病例，只要严密观察出血情况，采取得力的措施，制止出血完全是有可能的。首先，对那些未补液或少补液，疑休克患者，立即加快补液，必要时输新鲜血扩容，维持有效循环血量，力争患者能平稳渡过休克期，同时全身应用止血药，口服云南白药止血，使用H2受体阻滞剂加强制酸，对出血量较大者应置胃管行胃灌洗，然后用高浓度去甲肾上腺素注入胃内，使胃粘膜出血小动脉收缩而达到止血效果[3]。此外，还应加强创面处理，控制全身性感染，逐渐加强营养支持，逐渐消灭发生出血的因素。通过这些治疗，反复出血的病例也是可以治愈的。对于手术治疗问题，有文献报道经保守治疗短期再次出血，呕血量达500 mL、便血量1 000 mL以上者，主张手术治疗。我们认为手术应慎之又慎，因手术有时也不能完全解决出血问题，即使出血问题解决了，但也必然增加大面积烧伤治疗的难度，顾此失彼。本组病例未进行手术治疗而获得治疗的成功，就是遵循此原则进行。
参考文献
1 周一平.烧伤并发消化道出血70例分析.中华整形烧伤外科杂志，1989,(5):264
2 黎 鳌，主编.烧伤治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.292～294
3 许伟石，主编.现代烧伤治疗.北京：北京科学技术出版社，1995.205～210
4 闫汝蕴，孙永华，孙瑞忠，等.早期进食并应用谷氨酰胺对严重烧伤并发应激性溃疡的防治.中华整形烧伤外科杂志，1995,11(3):189, http://www.100md.com
单位：林闻海 洪 鹰 汕头市中心医院外科(515031)
关键词：烧伤；应激性溃疡；出血
广东医学990525摘要：目的 探讨烧伤并发应激性溃疡出血的预防及非手术治疗方法。方法 对烧伤并发应激性溃疡出血的病例采用补液输血、加强制酸、置胃管注入止血药物、加强创面处理及抗感染治疗。结果 43例非手术治疗中除 1例因合并败血症死亡之外，均获得痊愈。结论 对合并应激性溃疡出血的大面积烧伤患者，采用非手术治疗，如果措施得力，既能控制出血，又可避免因手术造成大面积烧伤治疗的难度，提高治愈率。
应激性溃疡出血是烧伤的严重并发症之一，主要发生于大面积烧伤患者。出血的主要原因是抗休克措施不得力，其次是全身性感染等，致使胃粘膜缺血水肿、糜烂、溃疡以至出血。我科自1992年1月～1998年1月治疗大面积烧伤患者634例，并发应激性溃疡出血43例，发病率为 6.8%，与文献报道相近[1]。本组病例均采用非手术治疗，获得较好疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例，男29例，女14例，年龄11个月～67岁，烧伤面积32%～90%，伤后入院时间 2 h～16 d，平均52 h，出血发生于伤后3～25 d，伤后1周内25例，2周内10例，2周后8例，入院前已有出血8例。
1.2 诊断 主要依据呕血、便血、柏油样便或胃液潜血试验阳性，多伴有休克期渡过不平稳，创面感染加深或脓毒血症。出血前多有前驱症状，主要表现为上腹隐痛、腹胀、嗳气，甚至出冷汗、烦躁不安、面色苍白等。
1.3 治疗方法 一旦诊断明确，立即用乳酸林格氏液或右旋糖酐、血浆代用品等扩容，密切注意出血速度，监测血压、脉搏变化，并准备好新鲜全血，当红细胞压积低于30%时予输血。静脉应用各种止血药，常规给予立止血1 u肌注及1 u静注，补液过程中加用对羧基苄胺、维生素K1或止血敏等。同时配合使用H2受体阻滞剂，甲氰咪胍0.4 g+5% GS 100 mL,每6 h 1次，据胃液酸度变化再调节给药间隔。对出血量不严重病例，仍给予牛奶等流质饮食，口服氢氧化铝凝胶中和胃酸，口服云南白药止血。
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经以上方法处理后出血仍未减轻者，予口服冰盐水100 mL+去甲肾上腺素8 mg,每4 h 1次，加强制酸治疗，用洛赛克40 mg静注，每日1次或2次。对于呕吐明显、出血量大的患者，予留置胃管，用冰冷生理盐水行胃灌洗，洗后再注入冰盐水100 mL+去甲肾上腺素8 mg。通过胃管动态观察出血速度及监测胃液pH值，当pH值低于7.0时，注入制酸剂。
反复出血的病人，多合并感染，积极给予加强创面处理，全身抗感染，调节水电解质及酸碱平衡，反复多次输血纠正贫血及低蛋白血症等治疗。
2 结果
本组病例中，除1例(2.3%)因合并败血症死亡之外均获得痊愈。其中8例经治疗1 d后出血停止，19例经治疗4 d后出血停止，另15例反复出血，治疗1周后10例痊愈,5例出血迁延达 10～25 d方停止。
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应激性溃疡出血主要发生于大面积烧伤伤员，休克期渡过不平稳是并发本症的重要原因之一[1]。本组43例中多伴有休克期渡过不平稳，有23例经简单处理或未补液，病情不平稳而转送我院，路程较长，加重休克，其中8例来我院前已发生不同程度全身性感染合并消化道出血。因此要特别重视大面积烧伤伤员在休克期补足液量，改善胃粘膜的缺血状态，早期予进食牛奶等流质有助于中和胃酸和维持胃肠道细胞的稳定[2，3]，并辅以胃肠动力药，防止胃肠胀气影响胃肠粘膜血供[4]。对早期不能口服者则留置胃管鼻饲，并动态观察胃液pH值，常规使用氢氧化铝凝胶 20 mL口服及甲氰咪胍0.4 g静注，每日 3次，根据胃液酸度调节给药间隔，通过胃管鼻饲前回抽胃液便能及早发现少量出血。另外，早期保护创面，积极有效地控制感染，清除感染灶。我们观察到早期应用以上措施能明显减少应激性溃疡出血的发生率。
对于已发生应激性溃疡出血的病例，只要严密观察出血情况，采取得力的措施，制止出血完全是有可能的。首先，对那些未补液或少补液，疑休克患者，立即加快补液，必要时输新鲜血扩容，维持有效循环血量，力争患者能平稳渡过休克期，同时全身应用止血药，口服云南白药止血，使用H2受体阻滞剂加强制酸，对出血量较大者应置胃管行胃灌洗，然后用高浓度去甲肾上腺素注入胃内，使胃粘膜出血小动脉收缩而达到止血效果[3]。此外，还应加强创面处理，控制全身性感染，逐渐加强营养支持，逐渐消灭发生出血的因素。通过这些治疗，反复出血的病例也是可以治愈的。对于手术治疗问题，有文献报道经保守治疗短期再次出血，呕血量达500 mL、便血量1 000 mL以上者，主张手术治疗。我们认为手术应慎之又慎，因手术有时也不能完全解决出血问题，即使出血问题解决了，但也必然增加大面积烧伤治疗的难度，顾此失彼。本组病例未进行手术治疗而获得治疗的成功，就是遵循此原则进行。
参考文献
1 周一平.烧伤并发消化道出血70例分析.中华整形烧伤外科杂志，1989,(5):264
2 黎 鳌，主编.烧伤治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.292～294
3 许伟石，主编.现代烧伤治疗.北京：北京科学技术出版社，1995.205～210
4 闫汝蕴，孙永华，孙瑞忠，等.早期进食并应用谷氨酰胺对严重烧伤并发应激性溃疡的防治.中华整形烧伤外科杂志，1995,11(3):189, http://www.100md.com