老年慢性肾功能不全125例临床分析
作者：余雄生 何 静
单位：余雄生 何 静 广州市第二人民医院肾内科(510150)
关键词：慢性肾功能不全；血液透析；腹膜透析
广东医学990522摘要：目的 探讨如何减少和延缓老年慢性肾功能不全的发生及进展，提高存活率。方法 对125例60岁以上老年慢性肾功能不全住院患者的临床资料进行分析。结果 老年肾脏病患者占同期住院全部肾脏病患者的59.8%，而老年慢性肾功能不全占老年肾脏病的73.5%。继发性病因相对增多。误诊率达20.8%。总病死率为26.4%，其中尿毒症病死率为40.5%。尿毒症透析治疗组病死率为26.9%；非透析治疗组病死率为61.4%。预后与透析前合并症及伴随疾病数相关。结论 老年慢性肾功能不全发病率高，继发性病因是其中不可忽视的病因。积极防治高血压病、糖尿病、高脂血症是减少和延缓老年慢性肾功能不全的发生及进展的关键。早期透析可提高存活率。
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随着社会老龄化，老年慢性肾功能不全的发病率逐年递增，提高老年肾脏病的防治水平日趋迫切。我们回顾分析了125例老年慢性肾功能不全的临床资料，旨在提高对老年慢性肾功能不全的认识，探讨防治措施，提高存活率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994～1997年本院收住的284例肾脏病患者中60岁以上共170例，其中有慢性肾功能不全者125例。标准为血尿素氮(BUN)超过7.1 mmol/L,血肌酐(Scr)177 μmol/L以上，排除各种可逆因素所致BUN、Scr升高，并有不同程度贫血，B超示双侧肾脏大小正常或不同程度缩小者(多囊肾除外)。125例中，男性55例，女性70例，年龄60～86岁，平均74岁。氮质血症期(Scr 177～422 μmol/L)47例，尿毒症期(Scr 451 μmol/L以上，BUN 17.1 mmol/L以上)78例。基础病为动脉硬化性肾病(包括肾动脉粥样硬化及高血压性肾小动脉硬化)63例(48.5%)，糖尿病肾病23例(18.4%)，慢性肾小球肾炎15例(11.5%)，梗阻性肾病11例(8.8%)，间质性肾病3例(2.4%)，其它：镇痛剂肾病2例，痛风性肾病3例，结缔组织病2例，多囊肾2例，原发性肾病综合征1例，共占8%。
, 百拇医药
1.2 临床特点 以其他系统症状为首发症状误诊入院的26例(20.8%)，其中误诊为神经系统疾病4例，心血管系统疾病9例，消化系统疾病6例，血液系统疾病7例。125例中首次就诊已达尿毒症期的有40例(占32%)。同时伴有多种慢性病的有54例(43.2%)，伴有3种以上慢性病者有14例(14.8%)。
1.3 观察项目 血尿常规、肝肾功能、尿蛋白定量、血、尿β2-微球蛋白、免疫球蛋白、肾图、胸片、腹部平片、心电图、B超等；另根据病情需要行超声心动图、CT等检查；有感染者对有关标本进行相应的细菌学检查。
1.4 治疗方法 氮质血症期患者除予优质低蛋白、低磷饮食外，并予：①肾灵片4片，3次/d或静脉点滴肾安注射液250 mL，1次/d；②积极治疗原发病，尤其是严格控制高血压，可选药物有苯那普利、蒙诺、心痛定等，糖尿病患者口服降糖药效果欠佳时应用胰岛素强化治疗，使血糖控制在接近正常范围。③有感染者积极抗感染治疗，消除加重肾损害因素。④纠正水、电解质、酸碱紊乱。⑤改善贫血及提高机体免疫功能等支持疗法。对尿毒症期患者争取早期、充分透析治疗(腹膜透析或血液透析)，无条件接受透析治疗者除同氮质血症期积极治疗外，加大尿毒清的剂量5 g，3次/d，睡前加服10 g。
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1.5 统计学处理 组间计量资料的比较采用t检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 存活情况 氮质血症期47例症状减轻、病情稳定40例，病情恶化发展至尿毒症4例，死亡3例均为80岁以上严重肺部感染患者。尿毒症期透析治疗组52例(血透30例、腹透22例)，死亡14例；非透析治疗 26例，症状减轻、肾功能稳定出院6例，病情恶化因经济拮据放弃治疗自动出院4例，死亡16例。透析与非透析两治疗组病死率分别为26.9%和61.5%，死因均为尿毒症本身的并发症，主要为心、脑血管并发症。见表1。
表1 尿毒症致死原因(例) 并发症
透析组
非透析组
, 百拇医药
心力衰竭
5
6
呼吸衰竭
2
3
脑出血
3
2
消化道出血
0
0
严重感染(或败血症)
, 百拇医药 4
4
全身衰竭
0
1
2.2 透析治疗可降低尿毒症患者病死率 透析组住院期间存活率与透析开始时各系统损害程度及伴随疾病数相关，与血肌酐、尿素氮无明显相关，见表2。表2 透析组存活者与死亡者透析前临床资料 项目
存活者
死亡者
心胸比例
<0.55
>0.56
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各浆膜腔积液
无
有或无
血清白蛋白(g/L)
38.3±3.2
29.2±1.7
血红蛋白(g/L)
58±6.3
43.2±3.2
血尿素氮(mmol/L)
35.3±11.1
36.3±12.1
, 百拇医药
血肌酐(μmol/L)
685.1±267.3
738.0±278.2
伴随疾病数(种)
≤2
>2
3 讨论
本组老年肾脏病患者占同期住院全部肾脏病患者的59.8%，而老年慢性肾功能不全占老年肾脏病的73.6%。发病率之高与老年肾小球滤过率下降，肾小管再吸收和排泄功能降低，浓缩稀释功能减退有关。本组资料显示动脉硬化性肾病是首位病因(48.5%)，糖尿病肾病次之(18.4%)，与Glickmen等[1]对该地区具有肾活检资料并进展为终末期肾脏病的87例老年人病因分析，肾硬化(36.8%)，糖尿病(25.3%)大致相同。表明继发性病因尤其是高血压病和糖尿病引起的终末期肾脏病值得高度重视。积极有效的防治以上疾病是减少老年慢性肾功能不全的发病率的重要环节。
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老年人由于反应迟钝或受伴随疾病的干扰，发生慢性肾功能不全时临床表现常不典型，往往隐袭起病、部分患者病史不清、常以并发症为首发症状就诊，容易误诊或漏诊。本组误诊率达20.8%，首次就诊已达尿毒症者占32%。由于老年患者多以肾小管功能受损为早期表现，往往尿量不少，浮肿不明显。因此对老年高血压、糖尿病患者应及早监测肾功能，必要时作血尿β2-微球蛋白、尿中管型、尿比重、尿蛋白、肾图、免疫球蛋白等动态监测。
近年的研究表明回收大量尿蛋白引起近曲小管的结构与功能损伤进而产生多种细胞/生成因子等作用于间质细胞及细胞外基质，导致肾硬化，此外还导致间质毛细血管内压升高从而造成小管间质损害；并进一步提高肾小球毛细血管压造成恶性循环，因而肾小球硬化的过程不断发展、肾单位损伤进一步加重。此外，脂代谢紊乱也在肾小球硬化过程中起着重要作用。某些血管活性物质如血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等在促进间质纤维化中起重要作用。针对这些研究成果给我们启示，延缓慢性肾脏疾病进行发展的防治措施有：严格控制高血压、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用，控制尿蛋白，积极治疗糖尿病肾病(胰岛素强化治疗糖尿病)，降脂治疗、抗血小板药物、活血化瘀中药等的应用。对老年肾脏病尤其重要。ACEI对慢性肾功能不全进展的延缓作用除了通过降低血压，选择性对出球小动脉的扩张作用，从而降低肾小球毛细血管压以外，还通过减轻蛋白尿而防止尿蛋白所引起的肾损害。此外，ACEI还可以防止因血脂、血糖代谢紊乱引起的肾脏损害。国外六大临床中心研究证明新型的ACEI制剂苯那普利可以明显减缓肾脏疾病的进展，延缓进入透析时间[2]。本组有29例氮质血症期患者住院期间服用苯那普利10 mg/次，1次/d共70 d，79.8%能对高血压有较好的降压作用，配合其他药物综合治疗后尿蛋白有不同程度减少，肾功能保持或有所改善，因未作出院后追踪，缺乏长期观察资料。有实验证实中药大黄具延缓慢性肾功能不全进展的作用[3]。本组使用的尿毒清是纯中药制剂，内含大黄、丹参及川芎等中药，具通府降浊、健脾利湿、活血化瘀作用，可降低血尿素氮、肌酐，减少尿毒对肾脏损害[4]。对氮质血症期和尿毒症早期疗效满意。
, 百拇医药
慢性肾功能不全并最终导致终末期肾病的患病率和病死率极高。本组资料提示透析治疗可降低尿毒症的病死率，而透析治疗组的存活率又与开始透析治疗时各系统受损程度呈正相关，与血尿素氮、肌酐水平无明显相关。提示早期透析可提高尿毒症透析患者的存活率。在发达国家尿毒症患者早期接受透析治疗，65岁以上血透病人的2 a生存率已达61%，而持续非卧床腹膜透析的2 a生存率也达56%以上；即使70岁以上的老年人血透或腹透2 a生存率仍可达56%和50%[5]。已有报告75岁老年慢性肾功能不全病人经血透存活10 a以上[6]。本组有3例80岁以上尿毒症患者早期接受透析治疗(未发生心、脑、消化系统器官功能损害时)经一段时间透析后(最长1.5 a，最短者0.5 a)肾功能恢复至氮质血症期，脱离透析辅以饮食治疗及延缓肾功能进展的药物及加强支持疗法等综合措施，追踪3 a至今仍病情稳定，生活能自理。
参考文献
1 Glickmen JL, Kaiser DL. Aetiology and diagnosis of chronic renal insufficicery in the aged: the role of the renal biopsy. In: Macias-Nunez JF, Cameron JS. Renal function and disease in the elderly. London: Butterworths,1987.385～508
, 百拇医药
2 林善锬.肾素-血管紧张素系统与肾脏疾病.中华医学会第五次全国肾脏病学术会议专题讲座汇编，1998，9：8
3 杨俊伟，黎磊石.大黄延缓慢性肾衰进展的实验研究.中华肾脏病杂志，1993，9(2)：65
4 张爱平，梁俊林，张黎萍，等.中药尿毒清的动物实验及临床疗效观察.山东医药，1992，32(11)：13
5 Ponticelli C, Graziani G. Dialysis treatment of end-stage renal disease in the elderly. In: Macias-Neanz JF, Cameron JS. Renal function and disease in the elderly. London: Butterworths,1987.509～525
6 Roy AT, Johnson LE. Renal failure in old people: UCLA grand rounds. J Am Geriatr Soc,1990,38:239, 百拇医药
单位：余雄生 何 静 广州市第二人民医院肾内科(510150)
关键词：慢性肾功能不全；血液透析；腹膜透析
广东医学990522摘要：目的 探讨如何减少和延缓老年慢性肾功能不全的发生及进展，提高存活率。方法 对125例60岁以上老年慢性肾功能不全住院患者的临床资料进行分析。结果 老年肾脏病患者占同期住院全部肾脏病患者的59.8%，而老年慢性肾功能不全占老年肾脏病的73.5%。继发性病因相对增多。误诊率达20.8%。总病死率为26.4%，其中尿毒症病死率为40.5%。尿毒症透析治疗组病死率为26.9%；非透析治疗组病死率为61.4%。预后与透析前合并症及伴随疾病数相关。结论 老年慢性肾功能不全发病率高，继发性病因是其中不可忽视的病因。积极防治高血压病、糖尿病、高脂血症是减少和延缓老年慢性肾功能不全的发生及进展的关键。早期透析可提高存活率。
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随着社会老龄化，老年慢性肾功能不全的发病率逐年递增，提高老年肾脏病的防治水平日趋迫切。我们回顾分析了125例老年慢性肾功能不全的临床资料，旨在提高对老年慢性肾功能不全的认识，探讨防治措施，提高存活率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994～1997年本院收住的284例肾脏病患者中60岁以上共170例，其中有慢性肾功能不全者125例。标准为血尿素氮(BUN)超过7.1 mmol/L,血肌酐(Scr)177 μmol/L以上，排除各种可逆因素所致BUN、Scr升高，并有不同程度贫血，B超示双侧肾脏大小正常或不同程度缩小者(多囊肾除外)。125例中，男性55例，女性70例，年龄60～86岁，平均74岁。氮质血症期(Scr 177～422 μmol/L)47例，尿毒症期(Scr 451 μmol/L以上，BUN 17.1 mmol/L以上)78例。基础病为动脉硬化性肾病(包括肾动脉粥样硬化及高血压性肾小动脉硬化)63例(48.5%)，糖尿病肾病23例(18.4%)，慢性肾小球肾炎15例(11.5%)，梗阻性肾病11例(8.8%)，间质性肾病3例(2.4%)，其它：镇痛剂肾病2例，痛风性肾病3例，结缔组织病2例，多囊肾2例，原发性肾病综合征1例，共占8%。
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1.2 临床特点 以其他系统症状为首发症状误诊入院的26例(20.8%)，其中误诊为神经系统疾病4例，心血管系统疾病9例，消化系统疾病6例，血液系统疾病7例。125例中首次就诊已达尿毒症期的有40例(占32%)。同时伴有多种慢性病的有54例(43.2%)，伴有3种以上慢性病者有14例(14.8%)。
1.3 观察项目 血尿常规、肝肾功能、尿蛋白定量、血、尿β2-微球蛋白、免疫球蛋白、肾图、胸片、腹部平片、心电图、B超等；另根据病情需要行超声心动图、CT等检查；有感染者对有关标本进行相应的细菌学检查。
1.4 治疗方法 氮质血症期患者除予优质低蛋白、低磷饮食外，并予：①肾灵片4片，3次/d或静脉点滴肾安注射液250 mL，1次/d；②积极治疗原发病，尤其是严格控制高血压，可选药物有苯那普利、蒙诺、心痛定等，糖尿病患者口服降糖药效果欠佳时应用胰岛素强化治疗，使血糖控制在接近正常范围。③有感染者积极抗感染治疗，消除加重肾损害因素。④纠正水、电解质、酸碱紊乱。⑤改善贫血及提高机体免疫功能等支持疗法。对尿毒症期患者争取早期、充分透析治疗(腹膜透析或血液透析)，无条件接受透析治疗者除同氮质血症期积极治疗外，加大尿毒清的剂量5 g，3次/d，睡前加服10 g。
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1.5 统计学处理 组间计量资料的比较采用t检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 存活情况 氮质血症期47例症状减轻、病情稳定40例，病情恶化发展至尿毒症4例，死亡3例均为80岁以上严重肺部感染患者。尿毒症期透析治疗组52例(血透30例、腹透22例)，死亡14例；非透析治疗 26例，症状减轻、肾功能稳定出院6例，病情恶化因经济拮据放弃治疗自动出院4例，死亡16例。透析与非透析两治疗组病死率分别为26.9%和61.5%，死因均为尿毒症本身的并发症，主要为心、脑血管并发症。见表1。
表1 尿毒症致死原因(例) 并发症
透析组
非透析组
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心力衰竭
5
6
呼吸衰竭
2
3
脑出血
3
2
消化道出血
0
0
严重感染(或败血症)
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4
全身衰竭
0
1
2.2 透析治疗可降低尿毒症患者病死率 透析组住院期间存活率与透析开始时各系统损害程度及伴随疾病数相关，与血肌酐、尿素氮无明显相关，见表2。表2 透析组存活者与死亡者透析前临床资料 项目
存活者
死亡者
心胸比例
<0.55
>0.56
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各浆膜腔积液
无
有或无
血清白蛋白(g/L)
38.3±3.2
29.2±1.7
血红蛋白(g/L)
58±6.3
43.2±3.2
血尿素氮(mmol/L)
35.3±11.1
36.3±12.1
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血肌酐(μmol/L)
685.1±267.3
738.0±278.2
伴随疾病数(种)
≤2
>2
3 讨论
本组老年肾脏病患者占同期住院全部肾脏病患者的59.8%，而老年慢性肾功能不全占老年肾脏病的73.6%。发病率之高与老年肾小球滤过率下降，肾小管再吸收和排泄功能降低，浓缩稀释功能减退有关。本组资料显示动脉硬化性肾病是首位病因(48.5%)，糖尿病肾病次之(18.4%)，与Glickmen等[1]对该地区具有肾活检资料并进展为终末期肾脏病的87例老年人病因分析，肾硬化(36.8%)，糖尿病(25.3%)大致相同。表明继发性病因尤其是高血压病和糖尿病引起的终末期肾脏病值得高度重视。积极有效的防治以上疾病是减少老年慢性肾功能不全的发病率的重要环节。
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老年人由于反应迟钝或受伴随疾病的干扰，发生慢性肾功能不全时临床表现常不典型，往往隐袭起病、部分患者病史不清、常以并发症为首发症状就诊，容易误诊或漏诊。本组误诊率达20.8%，首次就诊已达尿毒症者占32%。由于老年患者多以肾小管功能受损为早期表现，往往尿量不少，浮肿不明显。因此对老年高血压、糖尿病患者应及早监测肾功能，必要时作血尿β2-微球蛋白、尿中管型、尿比重、尿蛋白、肾图、免疫球蛋白等动态监测。
近年的研究表明回收大量尿蛋白引起近曲小管的结构与功能损伤进而产生多种细胞/生成因子等作用于间质细胞及细胞外基质，导致肾硬化，此外还导致间质毛细血管内压升高从而造成小管间质损害；并进一步提高肾小球毛细血管压造成恶性循环，因而肾小球硬化的过程不断发展、肾单位损伤进一步加重。此外，脂代谢紊乱也在肾小球硬化过程中起着重要作用。某些血管活性物质如血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等在促进间质纤维化中起重要作用。针对这些研究成果给我们启示，延缓慢性肾脏疾病进行发展的防治措施有：严格控制高血压、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用，控制尿蛋白，积极治疗糖尿病肾病(胰岛素强化治疗糖尿病)，降脂治疗、抗血小板药物、活血化瘀中药等的应用。对老年肾脏病尤其重要。ACEI对慢性肾功能不全进展的延缓作用除了通过降低血压，选择性对出球小动脉的扩张作用，从而降低肾小球毛细血管压以外，还通过减轻蛋白尿而防止尿蛋白所引起的肾损害。此外，ACEI还可以防止因血脂、血糖代谢紊乱引起的肾脏损害。国外六大临床中心研究证明新型的ACEI制剂苯那普利可以明显减缓肾脏疾病的进展，延缓进入透析时间[2]。本组有29例氮质血症期患者住院期间服用苯那普利10 mg/次，1次/d共70 d，79.8%能对高血压有较好的降压作用，配合其他药物综合治疗后尿蛋白有不同程度减少，肾功能保持或有所改善，因未作出院后追踪，缺乏长期观察资料。有实验证实中药大黄具延缓慢性肾功能不全进展的作用[3]。本组使用的尿毒清是纯中药制剂，内含大黄、丹参及川芎等中药，具通府降浊、健脾利湿、活血化瘀作用，可降低血尿素氮、肌酐，减少尿毒对肾脏损害[4]。对氮质血症期和尿毒症早期疗效满意。
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慢性肾功能不全并最终导致终末期肾病的患病率和病死率极高。本组资料提示透析治疗可降低尿毒症的病死率，而透析治疗组的存活率又与开始透析治疗时各系统受损程度呈正相关，与血尿素氮、肌酐水平无明显相关。提示早期透析可提高尿毒症透析患者的存活率。在发达国家尿毒症患者早期接受透析治疗，65岁以上血透病人的2 a生存率已达61%，而持续非卧床腹膜透析的2 a生存率也达56%以上；即使70岁以上的老年人血透或腹透2 a生存率仍可达56%和50%[5]。已有报告75岁老年慢性肾功能不全病人经血透存活10 a以上[6]。本组有3例80岁以上尿毒症患者早期接受透析治疗(未发生心、脑、消化系统器官功能损害时)经一段时间透析后(最长1.5 a，最短者0.5 a)肾功能恢复至氮质血症期，脱离透析辅以饮食治疗及延缓肾功能进展的药物及加强支持疗法等综合措施，追踪3 a至今仍病情稳定，生活能自理。
参考文献
1 Glickmen JL, Kaiser DL. Aetiology and diagnosis of chronic renal insufficicery in the aged: the role of the renal biopsy. In: Macias-Nunez JF, Cameron JS. Renal function and disease in the elderly. London: Butterworths,1987.385～508
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3 杨俊伟，黎磊石.大黄延缓慢性肾衰进展的实验研究.中华肾脏病杂志，1993，9(2)：65
4 张爱平，梁俊林，张黎萍，等.中药尿毒清的动物实验及临床疗效观察.山东医药，1992，32(11)：13
5 Ponticelli C, Graziani G. Dialysis treatment of end-stage renal disease in the elderly. In: Macias-Neanz JF, Cameron JS. Renal function and disease in the elderly. London: Butterworths,1987.509～525
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