慢性闭角型青光眼11例误诊分析
作者：刘春兰
单位：江西省新余市人民医院眼科，江西 新余 336500)
关键词：闭角型青光眼
现代诊断与治疗990524
中图分类号：R775.2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0305-01
青光眼是严重危害人们健康的一种复杂的眼病，慢性闭角型青光眼(以下简称慢闭)患者症状不典型，往往不能引起患者的重视，临床上也常漏诊、误诊，以致失去治疗时机。现将我院1995～1998年被误诊的慢性闭角型青光眼手术病人11例分析如下。
1 临床资料
误诊病例11例17眼，其中单眼5例，双眼6例。男5例，女6例。干部4例，工人3例，农民4例。病程1～10年。误诊为老年性白内障3例，感冒3例，高度近视2例，高血压1例，诊断不明2例。就诊主诉视物逐渐模糊者6例，常感头痛、视疲劳者5例。据病历记载或病人主诉首诊视力0.1～0.3者4眼，0.4～1.0者7眼，未查视力者6眼。入院时体检：视力无光感者5眼，光感2眼，0.1～0.35眼，0.4～0.55眼。结膜无充血、角膜清亮者4例6眼，结膜充血、角膜上皮水肿、瞳孔散大者7例11眼，视乳头生理凹陷扩大及萎缩9眼，眼压26～60mmHg者11眼，超过60mmHg者6眼，所有病例前房角均为窄角，其中7眼房角全部闭塞。
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2 典型病例
2.1 例1 男，72岁，农民，因右眼视物模糊于2年前在门诊就诊，当时右眼视力0.1，结膜无充血，角膜清，瞳孔圆，对光反射存在，晶体混浊，诊断为“右眼老年性白内障”，医师嘱咐患者待白内障成熟后来院手术。两年来右眼视力逐渐下降，双眼常感不适，眼痛，稍头痛，病人未去医院诊疗，至2年后左眼突然胀痛明显，视朦，红，才来医院就诊。入院时右眼视力无光感，结膜稍充血，角膜清亮，前房浅，瞳孔轻度散大，对光反射消失，晶体混浊，眼底窥不见，眼压7.5/3=35.7mmHg，前房角已闭塞。左眼视力0.1，结膜充血，角膜上皮轻度水肿，前房浅，瞳孔中等度散大，晶体轻度混浊，眼压10/4=43.3mmHg，前房角窄Ⅳ，周边视野未见异常。诊断为“双眼慢性闭角型青光眼”，经过药物及“双眼小梁切除术”治疗，术后右眼视力仍无光感，眼压5.5/8=10.24mmHg，左眼视力0.3，眼压5.5/8=10.24mmHg。
2.2 例2 女，64岁，退休工人，因左侧前额部及头顶部疼痛3年，有时左眼视朦，稍胀痛，经休息后上述症状又消失，曾一直在内科诊治，既往诊断“高血压病”，经降血压治疗，症状仍反复发作，且疼痛越来越频繁，左眼视力下降，眼红，而到眼科就诊。左眼视力0.1，结膜充血，角膜上皮水肿，前房浅，瞳孔散大，晶体轻度混浊，眼底见视乳头C/D=0.6，眼压10/3.5=46.86mmHg，前房角窄Ⅲ，周边视野缩小，诊断为“慢性闭角型青光眼”，行“左眼小梁切除术”后，左眼视力0.2，眼压5.5/10=7.10mmHg。
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2.3 例3 女，66岁，退休工人，近10余年因双眼视物模糊，视疲劳，眼胀等症状多次到门诊就诊，病历记载右眼视力0.04，左眼0.08，结膜无充血，角膜清，瞳孔圆，晶体混浊，玻璃体混浊，用-20D窥清眼底，视网膜呈豹纹状，视乳头苍白，黄斑部色素紊乱，诊断为“双眼高度近视，白内障”，给予白内停，维生素B1、C，石斛夜光丸等治疗，双眼视力仍进行性下降，待双眼视物不清后，门诊以“白内障”收治入院手术。入院时右眼视力光感，光定位差，左眼指数/1尺，双眼结膜无充血，角膜清，前房浅，晶体混浊，瞳孔不散大，眼压右眼7.5/3.5=32.97mmHg,左眼7.5/4=30.39mmHg，前房角均为窄角，诊断为“双眼慢性闭角型青光眼，白内障”，行“左眼青光眼-白内障联合术”，术后左眼视力0.06，眼底见视乳头萎缩。
3 讨论
慢性闭角型青光眼发病隐袭，自觉症状不明显，只有在眼压高时出现眼部不适，视朦，头昏，头痛等症，经休息后症状消失。早期由于症状轻微而未引起患者注意，故病期不准，症状不明显，易造成误诊、漏诊。反复发作后，将会出现小梁受损害，周边虹膜前粘连，这时慢闭处于发展期，发作次数越来越频繁，间隔时间越来越短，缓解时间也加长，房角各象限的宽度有明显差异，这是诊断慢闭的主要依据。到晚期症状比较明显，房角可全部闭塞，视神经受损，视野、眼底出现明显青光眼改变，以致失明。因此，慢性闭角型青光眼的早期诊断，对保护视功能，防止视力丧失极为重要。分析以上11病例，笔者认为误诊原因及防止有以下几点体会：(1)发作时患者仅有头痛，视朦，常使病人到内科就诊，内科医师多以感冒、高血压治疗，致使病人失去治疗时机。因此，笔者认为，反复发作性视朦和虹视及头痛，内科又未查到明确病因者，应嘱患者到眼科检查以排除青光眼，以免漏诊。如排除一次阴性，要定期或随查。(2)老年患者反复眼部不适，视物模糊，不能仅仅满足于老年性白内障的诊断，更不能嘱患者待视力完全丧失来手术治疗，尤其是农村患者。应该常规检查前房、眼底、眼压，必要时检查视野，前房角镜。(3)高度近视患者，尤其是合并有白内障，视力障碍往往误认为是两者并存所致，最后丧失治疗时机。我国李凤鸣眼科全书(2576页)证实：高度近视发生开角性青光眼比例为正常人的6～8倍。因此，高度近视合并慢闭机会不多，高度近视者视力矫正不满意或配镜后仍不能改善症状，容易视疲劳或阅读后眼胀者，或进行性视力下降者，要警惕青光眼的存在。由于近视眼眼球壁硬度低，测眼压时要测矫正眼压。(4)对于一些常眼酸胀，视朦，伴有头部不适者，而初诊眼压又不高者，要例行青光眼前房、眼底、视野检查，嘱患者定期查眼压，尤其是发作时要立即测眼压，查房角。必要时行激发试验，力争早期诊断，早期治疗。
收稿日期：1999-07-01, http://www.100md.com
单位：江西省新余市人民医院眼科，江西 新余 336500)
关键词：闭角型青光眼
现代诊断与治疗990524
中图分类号：R775.2 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(1999)05-0305-01
青光眼是严重危害人们健康的一种复杂的眼病，慢性闭角型青光眼(以下简称慢闭)患者症状不典型，往往不能引起患者的重视，临床上也常漏诊、误诊，以致失去治疗时机。现将我院1995～1998年被误诊的慢性闭角型青光眼手术病人11例分析如下。
1 临床资料
误诊病例11例17眼，其中单眼5例，双眼6例。男5例，女6例。干部4例，工人3例，农民4例。病程1～10年。误诊为老年性白内障3例，感冒3例，高度近视2例，高血压1例，诊断不明2例。就诊主诉视物逐渐模糊者6例，常感头痛、视疲劳者5例。据病历记载或病人主诉首诊视力0.1～0.3者4眼，0.4～1.0者7眼，未查视力者6眼。入院时体检：视力无光感者5眼，光感2眼，0.1～0.35眼，0.4～0.55眼。结膜无充血、角膜清亮者4例6眼，结膜充血、角膜上皮水肿、瞳孔散大者7例11眼，视乳头生理凹陷扩大及萎缩9眼，眼压26～60mmHg者11眼，超过60mmHg者6眼，所有病例前房角均为窄角，其中7眼房角全部闭塞。
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2 典型病例
2.1 例1 男，72岁，农民，因右眼视物模糊于2年前在门诊就诊，当时右眼视力0.1，结膜无充血，角膜清，瞳孔圆，对光反射存在，晶体混浊，诊断为“右眼老年性白内障”，医师嘱咐患者待白内障成熟后来院手术。两年来右眼视力逐渐下降，双眼常感不适，眼痛，稍头痛，病人未去医院诊疗，至2年后左眼突然胀痛明显，视朦，红，才来医院就诊。入院时右眼视力无光感，结膜稍充血，角膜清亮，前房浅，瞳孔轻度散大，对光反射消失，晶体混浊，眼底窥不见，眼压7.5/3=35.7mmHg，前房角已闭塞。左眼视力0.1，结膜充血，角膜上皮轻度水肿，前房浅，瞳孔中等度散大，晶体轻度混浊，眼压10/4=43.3mmHg，前房角窄Ⅳ，周边视野未见异常。诊断为“双眼慢性闭角型青光眼”，经过药物及“双眼小梁切除术”治疗，术后右眼视力仍无光感，眼压5.5/8=10.24mmHg，左眼视力0.3，眼压5.5/8=10.24mmHg。
2.2 例2 女，64岁，退休工人，因左侧前额部及头顶部疼痛3年，有时左眼视朦，稍胀痛，经休息后上述症状又消失，曾一直在内科诊治，既往诊断“高血压病”，经降血压治疗，症状仍反复发作，且疼痛越来越频繁，左眼视力下降，眼红，而到眼科就诊。左眼视力0.1，结膜充血，角膜上皮水肿，前房浅，瞳孔散大，晶体轻度混浊，眼底见视乳头C/D=0.6，眼压10/3.5=46.86mmHg，前房角窄Ⅲ，周边视野缩小，诊断为“慢性闭角型青光眼”，行“左眼小梁切除术”后，左眼视力0.2，眼压5.5/10=7.10mmHg。
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2.3 例3 女，66岁，退休工人，近10余年因双眼视物模糊，视疲劳，眼胀等症状多次到门诊就诊，病历记载右眼视力0.04，左眼0.08，结膜无充血，角膜清，瞳孔圆，晶体混浊，玻璃体混浊，用-20D窥清眼底，视网膜呈豹纹状，视乳头苍白，黄斑部色素紊乱，诊断为“双眼高度近视，白内障”，给予白内停，维生素B1、C，石斛夜光丸等治疗，双眼视力仍进行性下降，待双眼视物不清后，门诊以“白内障”收治入院手术。入院时右眼视力光感，光定位差，左眼指数/1尺，双眼结膜无充血，角膜清，前房浅，晶体混浊，瞳孔不散大，眼压右眼7.5/3.5=32.97mmHg,左眼7.5/4=30.39mmHg，前房角均为窄角，诊断为“双眼慢性闭角型青光眼，白内障”，行“左眼青光眼-白内障联合术”，术后左眼视力0.06，眼底见视乳头萎缩。
3 讨论
慢性闭角型青光眼发病隐袭，自觉症状不明显，只有在眼压高时出现眼部不适，视朦，头昏，头痛等症，经休息后症状消失。早期由于症状轻微而未引起患者注意，故病期不准，症状不明显，易造成误诊、漏诊。反复发作后，将会出现小梁受损害，周边虹膜前粘连，这时慢闭处于发展期，发作次数越来越频繁，间隔时间越来越短，缓解时间也加长，房角各象限的宽度有明显差异，这是诊断慢闭的主要依据。到晚期症状比较明显，房角可全部闭塞，视神经受损，视野、眼底出现明显青光眼改变，以致失明。因此，慢性闭角型青光眼的早期诊断，对保护视功能，防止视力丧失极为重要。分析以上11病例，笔者认为误诊原因及防止有以下几点体会：(1)发作时患者仅有头痛，视朦，常使病人到内科就诊，内科医师多以感冒、高血压治疗，致使病人失去治疗时机。因此，笔者认为，反复发作性视朦和虹视及头痛，内科又未查到明确病因者，应嘱患者到眼科检查以排除青光眼，以免漏诊。如排除一次阴性，要定期或随查。(2)老年患者反复眼部不适，视物模糊，不能仅仅满足于老年性白内障的诊断，更不能嘱患者待视力完全丧失来手术治疗，尤其是农村患者。应该常规检查前房、眼底、眼压，必要时检查视野，前房角镜。(3)高度近视患者，尤其是合并有白内障，视力障碍往往误认为是两者并存所致，最后丧失治疗时机。我国李凤鸣眼科全书(2576页)证实：高度近视发生开角性青光眼比例为正常人的6～8倍。因此，高度近视合并慢闭机会不多，高度近视者视力矫正不满意或配镜后仍不能改善症状，容易视疲劳或阅读后眼胀者，或进行性视力下降者，要警惕青光眼的存在。由于近视眼眼球壁硬度低，测眼压时要测矫正眼压。(4)对于一些常眼酸胀，视朦，伴有头部不适者，而初诊眼压又不高者，要例行青光眼前房、眼底、视野检查，嘱患者定期查眼压，尤其是发作时要立即测眼压，查房角。必要时行激发试验，力争早期诊断，早期治疗。
收稿日期：1999-07-01, http://www.100md.com