断指再植中静脉危象的预防及处理
作者：康志学 穆广态 梁定顺 俞 玮 李 峰
单位：武警宁夏总队医院外一科 750004
关键词：断指再植；静脉吻合；静脉；危象
宁夏医学杂志9905 【摘要】 目的 探讨预防断指再植静脉危象的措施。方法 采用选择合适的指骨固定、无创伤修复血管床、拟行皮肤缝合、结扎未吻合静脉等措施，预防或减少断指再植静脉危象的发生。结果 临床共387指，成活346指(89.5%)，术后发生静脉危象者34指(8.8%)。结论 既往断指再植静脉危象发生率为15.6%，本组仅为8.8%，表明该措施切实有效。
Measures of preventing vein crisis during reptantation of finger amputation
Kang Zhinue，Mu Guangtai，et al.(Ning Xia Outonomous Region Corps Hosp.，Chinese People′s Armed Police Forces)
, 百拇医药
【Abstract】 Objectives To Study the measures of preventing vein crisis during replantation of finger ampufation.Methods The measure that selection the right phalanx fined，no hurting reconditioned vessel′s bed，examing skin suture，ligat the unanastomatic vein.Preventing or conducting the vein crisis of finger amputation took place.Results The measures were used in 387 fingers，346 fingers surviued(89.5%)，Vein Crisis took place in 34 fingers (8.8%).Conclusions The rate of vein crisis was 15.6% in replantation of finger amputalation before，the nate was 8.8% in this groupnow.It was demonstrated that all the measures were effective
, 百拇医药
【Key words】 Replantation；Veins anostomosis；Veins，crisis
静脉危象是导致指再植失败的重要原因〔1，5〕。我院通过术前抗凝、扩容，术中选择合适的指骨固定、修复血管床、拟行皮肤缝合，保证了血管吻合质量，术后严密观察再植指血远，及时处理危象等方法，使387例指再植指中34指发生静脉危象，发生率仅为8.8%，6指经处理后成活，现就我们的临床体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组342例中，男性214例，女性118例；年龄2～58岁。致伤原因：切割伤135例，电锯伤94例，碾挫伤121例，旋转撕脱伤34例，爆炸伤3例，均为完全性断指。共再植387指，其中拇指120指，食指97指，中指48指，环指57指，小指65指。缺血时间1小时～16小时，平均5.5小时。离断部分保存：常温干燥保存219例，生理盐水浸泡88例，冰块直接包裹74例，75%酒精浸泡6例。
, 百拇医药
1.2 方法：术前半小时应用低分子右旋糖苷500ml静滴，彻底清创后行单根克氏针纵行固定指骨364指，交叉克氏针固定12指，钢丝固定1指。改良Kessler法显微缝合法修复肌腱，无创伤修复血管床220指，再植手指均进行皮肤拟缝合。先吻合静脉，其中吻合指背静脉640根，指掌侧静脉12根，邻指静脉皮瓣桥接静脉8根，掌背静脉移植桥接指背静脉8根，确保静脉的无张力吻合及畅通，结扎未吻合大静脉104根。术后密切观察再植指血运，及时发现，处理危象。
2 结果
387指再植中，成活率89.5%。静脉危象，发生率8.8%，经处理后6指成活。其中3例因术后2天敷料干硬引起静脉回流障碍，经温生理盐水换药后危象解除；2指因皮肤缝合紧，压迫静脉拆除缝线后指成活；1指因静脉吻合质量差引起吻合栓塞，再吻合后指成活。失败的28指中，其中16指系再植段远近端有广泛碾压或撕脱，使静脉长距离栓塞，无法再修复致再植失败；4指是因我院早期开展该项目工作仅能行指背静脉吻合，使动静脉比例不当再植失败；8指因术后第2～7天出现危象，考虑组织水肿明显再探查吻合效果差，仅行指端放血，未解除危象再植失败动脉危象，发生率4.6%，经处理3例成活，其中2指栓塞经再吻合后成活，1指因痉挛经局部30%罂粟碱液封闭保温后成活。其余13指均系碾挫致动脉内膜损伤严重，栓塞范围大，无法再修复致再植失败。
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3 讨论
断指再植中静脉危象发生的原因较多，发生率可达15.6%〔1〕。我院在治疗的各环节中采取适当措施，使危象发生率降至8.8%，成活率明显提高。我们体会静脉危象的预防应做到以下凡点：
3.1 选择合适的指骨固定方法：指骨固定方法较多，如指骨钢板、交叉克氏针、单根克氏针、粗缝线固定等。本组病例多数以单根克氏针纵行固定，有劈裂骨块的13例附以细钢或粗缝线辅助固定，对12例指关节面纵行骨折病人进行了交叉克氏针固定。根据张抒〔6〕的报道及我们临床观察断指再植中骨固定的方法选择，要根据医生对固定方法的熟练程度及伤情而定。我们认为，单根克氏针贯穿纵行固定非关节面骨折的断指再植时，可在指骨髓腔内进行，手术时间短，固定牢靠，骨断端旋转可通过伸屈肌腱吻合，及周围软组织修复予以固定。从指端出针可防止肌腱及静脉的副损伤，有效地预防了医源性静脉危象。本组仅3例因再植指皮肤坏死感染骨髓炎而致骨不连，其它均于术后4周去除克氏针，168例随访病例1.5～3月未见1例骨不连及延迟愈合。而交叉克氏针操作困难，钢板钢丝等内固定对创面损伤大需2次手术，故不适合断指再植。
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3.2 无创伤修复血管床拟行皮肤缝合：指静脉位于皮下，经骨的短缩固定及肌腱吻合后，往往出现指吻合的背筋膜的堆积。早期53指断指中多次出现静脉骑跨在凸出的指背筋膜上，缝合皮肤后，手术台上即出现静脉回流障碍。近几年来，我们对指背筋膜后凸的220指采用了0/5～0/7无损伤线缝合，使其保持平整，全部病例均进行了皮肤拟缝合。这样做：(1)使血管暴露充分，吻合视野清晰；(2)便于掌握吻合静脉张力，以利于修剪；(3)防止了肌腱、腱膜缝合向背侧隆起直接对吻合静脉造成掌侧的机械压迫；(4)拟行皮肤缝合可进一步调整血管张力，防止迂回、折叠或张力过大。后期的334再植指中，无1例因手术中操作不当引起机械性压迫而发生静脉危象。
3.3 对无法吻合的大静脉分支进行结扎：本组在动静脉比例为1：2的情况下，对远端回流活跃而近端无匹配的静脉进行了结扎。这样，有效地防止活动性出血引起皮下血肿，以改善指体静脉回流。同时，防止了吻合静脉失血而造成周围组织压力大于静脉弹性导致静脉塌陷、血流减慢、回流障碍。
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3.4 静脉吻合质量是再植成功的关键：本组血管吻合均行端端间断、内膜外翻缝合，对有损伤的血管均清创正常部位后，在无张力下吻合。对静脉缺损单纯缩短骨质影响关节功能的5指，我们采用掌背静脉游离桥接8根指背静脉，对指背皮肤伴静脉缺损4指，采用邻指皮瓣移位，桥接吻合修复静脉，以确保远端静脉的长度及质量，上述9指再植全部成活。
3.5 适时的配合药物：吻合血管前半小时，输入低分子右旋糖苷，使血液的抗凝性明显提高，补充血容量，保证微循环灌注，防止凝血速度的加快。吻合时应用罂粟碱血管周围注射，防止血管痉挛，肝素生理盐水局部冲洗抗凝。术后5天，连续应用罂粟碱30mg肌注解痉，1000ml低分子右旋糖苷静滴抗凝，硝苯地平片10mg口服以降低血液粘稠度〔2〕。运用上述药物可有效地抗凝、解痉，减少了引起静脉危象的血液因素。
3.6 注意观察与及早处理危象：虽然经过术前、术中等各项预防措施的应用，使静脉危象发生率有所降低。但有部分病例，因为手术操作者吻合技术差及手部疲劳，使血管吻合质量下降；血液高凝状态易形成血栓；碾压绞榨伤组织损伤广泛，血管床条件差，使部分再植后还是出现血管危象。这就要求术后严密观察再植指，力争早发现危象并处理，提高断指再植的成功率。
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断指再植术后0.5小时以内出现的静脉危象，多是血管吻合质量差或比例过少引起。吻合质量差引起的静脉危象进行性加重，一般无法缓解；应再探查吻合。吻合比例不当，通过渗血及静脉压力增高，静脉扩张，高压氧或水吸吮，危象部分可解除〔5〕。24小时内的危象多发生在挤压、碾挫的断指，这是由软组织、静脉损伤；组织高度肿胀，血管张力相对变大，管径变细，血管减慢而形成血栓。所以，对挤压、碾挫等伤的断指再植时，多吻合静脉尽量恢复手指的生理静脉回流状态，血管缝合张力略小于正常，皮肤缝合要松，出现危象后可以拆除缝线，停止保温烤灯，降低肿胀程度，减少周围组织对静脉瓣机械性压迫，同时行指端切开放血。24小时后，危象出现的原因，主要由于渗血使敷料干硬、紧缩，形成一个箍状，直接压迫皮肤及吻合的静脉，使静脉回流障碍，这时应立即换药，以在静脉形成血栓前解除机械性压迫，增加回流使危象解除。72小时后出现的静脉危象，多是由于坏死组织及炎性物质破坏血管引起，血管脆性大，探查及再吻合效果不佳。
总之，断指再植中静脉危象的预防，应贯穿在治疗过程中的每个环节。正确的选择适应症，良好的操作技术，术后的严密观察危象早期处理，强烈责任心是防止因静脉危象导致再植指失败的前提与关键。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 田万成，卢全中，等.断指再植术中预防静脉危象的措施.中华显微外科杂志，1998，21：26～27
[2] 蔡佩琴，顾玉东，等.硝苯地平、肝素钠在组织移植中的应用.中华手外科杂志，1998，14：11～13
[3] 康志学，穆广态.手背浅层静脉移植在断指再植中的应用.武警医学院学报，1997，1：45
[4] 徐雷，寿奎水，等.断指再植静脉处理的探讨.中华手外科杂志，1993，4：204
[5] 曹明军，徐光富，等.断指再植静脉危象28例处理体会.中华显微外科杂志，1998，21：104
[6] 张抒，蔡锦方，等.断指再植中内固定方法的选择.中华手外科杂志，1995，3：159
收稿：：1998—09—10, 百拇医药
单位：武警宁夏总队医院外一科 750004
关键词：断指再植；静脉吻合；静脉；危象
宁夏医学杂志9905 【摘要】 目的 探讨预防断指再植静脉危象的措施。方法 采用选择合适的指骨固定、无创伤修复血管床、拟行皮肤缝合、结扎未吻合静脉等措施，预防或减少断指再植静脉危象的发生。结果 临床共387指，成活346指(89.5%)，术后发生静脉危象者34指(8.8%)。结论 既往断指再植静脉危象发生率为15.6%，本组仅为8.8%，表明该措施切实有效。
Measures of preventing vein crisis during reptantation of finger amputation
Kang Zhinue，Mu Guangtai，et al.(Ning Xia Outonomous Region Corps Hosp.，Chinese People′s Armed Police Forces)
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【Abstract】 Objectives To Study the measures of preventing vein crisis during replantation of finger ampufation.Methods The measure that selection the right phalanx fined，no hurting reconditioned vessel′s bed，examing skin suture，ligat the unanastomatic vein.Preventing or conducting the vein crisis of finger amputation took place.Results The measures were used in 387 fingers，346 fingers surviued(89.5%)，Vein Crisis took place in 34 fingers (8.8%).Conclusions The rate of vein crisis was 15.6% in replantation of finger amputalation before，the nate was 8.8% in this groupnow.It was demonstrated that all the measures were effective
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【Key words】 Replantation；Veins anostomosis；Veins，crisis
静脉危象是导致指再植失败的重要原因〔1，5〕。我院通过术前抗凝、扩容，术中选择合适的指骨固定、修复血管床、拟行皮肤缝合，保证了血管吻合质量，术后严密观察再植指血远，及时处理危象等方法，使387例指再植指中34指发生静脉危象，发生率仅为8.8%，6指经处理后成活，现就我们的临床体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组342例中，男性214例，女性118例；年龄2～58岁。致伤原因：切割伤135例，电锯伤94例，碾挫伤121例，旋转撕脱伤34例，爆炸伤3例，均为完全性断指。共再植387指，其中拇指120指，食指97指，中指48指，环指57指，小指65指。缺血时间1小时～16小时，平均5.5小时。离断部分保存：常温干燥保存219例，生理盐水浸泡88例，冰块直接包裹74例，75%酒精浸泡6例。
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1.2 方法：术前半小时应用低分子右旋糖苷500ml静滴，彻底清创后行单根克氏针纵行固定指骨364指，交叉克氏针固定12指，钢丝固定1指。改良Kessler法显微缝合法修复肌腱，无创伤修复血管床220指，再植手指均进行皮肤拟缝合。先吻合静脉，其中吻合指背静脉640根，指掌侧静脉12根，邻指静脉皮瓣桥接静脉8根，掌背静脉移植桥接指背静脉8根，确保静脉的无张力吻合及畅通，结扎未吻合大静脉104根。术后密切观察再植指血运，及时发现，处理危象。
2 结果
387指再植中，成活率89.5%。静脉危象，发生率8.8%，经处理后6指成活。其中3例因术后2天敷料干硬引起静脉回流障碍，经温生理盐水换药后危象解除；2指因皮肤缝合紧，压迫静脉拆除缝线后指成活；1指因静脉吻合质量差引起吻合栓塞，再吻合后指成活。失败的28指中，其中16指系再植段远近端有广泛碾压或撕脱，使静脉长距离栓塞，无法再修复致再植失败；4指是因我院早期开展该项目工作仅能行指背静脉吻合，使动静脉比例不当再植失败；8指因术后第2～7天出现危象，考虑组织水肿明显再探查吻合效果差，仅行指端放血，未解除危象再植失败动脉危象，发生率4.6%，经处理3例成活，其中2指栓塞经再吻合后成活，1指因痉挛经局部30%罂粟碱液封闭保温后成活。其余13指均系碾挫致动脉内膜损伤严重，栓塞范围大，无法再修复致再植失败。
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3 讨论
断指再植中静脉危象发生的原因较多，发生率可达15.6%〔1〕。我院在治疗的各环节中采取适当措施，使危象发生率降至8.8%，成活率明显提高。我们体会静脉危象的预防应做到以下凡点：
3.1 选择合适的指骨固定方法：指骨固定方法较多，如指骨钢板、交叉克氏针、单根克氏针、粗缝线固定等。本组病例多数以单根克氏针纵行固定，有劈裂骨块的13例附以细钢或粗缝线辅助固定，对12例指关节面纵行骨折病人进行了交叉克氏针固定。根据张抒〔6〕的报道及我们临床观察断指再植中骨固定的方法选择，要根据医生对固定方法的熟练程度及伤情而定。我们认为，单根克氏针贯穿纵行固定非关节面骨折的断指再植时，可在指骨髓腔内进行，手术时间短，固定牢靠，骨断端旋转可通过伸屈肌腱吻合，及周围软组织修复予以固定。从指端出针可防止肌腱及静脉的副损伤，有效地预防了医源性静脉危象。本组仅3例因再植指皮肤坏死感染骨髓炎而致骨不连，其它均于术后4周去除克氏针，168例随访病例1.5～3月未见1例骨不连及延迟愈合。而交叉克氏针操作困难，钢板钢丝等内固定对创面损伤大需2次手术，故不适合断指再植。
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3.2 无创伤修复血管床拟行皮肤缝合：指静脉位于皮下，经骨的短缩固定及肌腱吻合后，往往出现指吻合的背筋膜的堆积。早期53指断指中多次出现静脉骑跨在凸出的指背筋膜上，缝合皮肤后，手术台上即出现静脉回流障碍。近几年来，我们对指背筋膜后凸的220指采用了0/5～0/7无损伤线缝合，使其保持平整，全部病例均进行了皮肤拟缝合。这样做：(1)使血管暴露充分，吻合视野清晰；(2)便于掌握吻合静脉张力，以利于修剪；(3)防止了肌腱、腱膜缝合向背侧隆起直接对吻合静脉造成掌侧的机械压迫；(4)拟行皮肤缝合可进一步调整血管张力，防止迂回、折叠或张力过大。后期的334再植指中，无1例因手术中操作不当引起机械性压迫而发生静脉危象。
3.3 对无法吻合的大静脉分支进行结扎：本组在动静脉比例为1：2的情况下，对远端回流活跃而近端无匹配的静脉进行了结扎。这样，有效地防止活动性出血引起皮下血肿，以改善指体静脉回流。同时，防止了吻合静脉失血而造成周围组织压力大于静脉弹性导致静脉塌陷、血流减慢、回流障碍。
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3.4 静脉吻合质量是再植成功的关键：本组血管吻合均行端端间断、内膜外翻缝合，对有损伤的血管均清创正常部位后，在无张力下吻合。对静脉缺损单纯缩短骨质影响关节功能的5指，我们采用掌背静脉游离桥接8根指背静脉，对指背皮肤伴静脉缺损4指，采用邻指皮瓣移位，桥接吻合修复静脉，以确保远端静脉的长度及质量，上述9指再植全部成活。
3.5 适时的配合药物：吻合血管前半小时，输入低分子右旋糖苷，使血液的抗凝性明显提高，补充血容量，保证微循环灌注，防止凝血速度的加快。吻合时应用罂粟碱血管周围注射，防止血管痉挛，肝素生理盐水局部冲洗抗凝。术后5天，连续应用罂粟碱30mg肌注解痉，1000ml低分子右旋糖苷静滴抗凝，硝苯地平片10mg口服以降低血液粘稠度〔2〕。运用上述药物可有效地抗凝、解痉，减少了引起静脉危象的血液因素。
3.6 注意观察与及早处理危象：虽然经过术前、术中等各项预防措施的应用，使静脉危象发生率有所降低。但有部分病例，因为手术操作者吻合技术差及手部疲劳，使血管吻合质量下降；血液高凝状态易形成血栓；碾压绞榨伤组织损伤广泛，血管床条件差，使部分再植后还是出现血管危象。这就要求术后严密观察再植指，力争早发现危象并处理，提高断指再植的成功率。
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断指再植术后0.5小时以内出现的静脉危象，多是血管吻合质量差或比例过少引起。吻合质量差引起的静脉危象进行性加重，一般无法缓解；应再探查吻合。吻合比例不当，通过渗血及静脉压力增高，静脉扩张，高压氧或水吸吮，危象部分可解除〔5〕。24小时内的危象多发生在挤压、碾挫的断指，这是由软组织、静脉损伤；组织高度肿胀，血管张力相对变大，管径变细，血管减慢而形成血栓。所以，对挤压、碾挫等伤的断指再植时，多吻合静脉尽量恢复手指的生理静脉回流状态，血管缝合张力略小于正常，皮肤缝合要松，出现危象后可以拆除缝线，停止保温烤灯，降低肿胀程度，减少周围组织对静脉瓣机械性压迫，同时行指端切开放血。24小时后，危象出现的原因，主要由于渗血使敷料干硬、紧缩，形成一个箍状，直接压迫皮肤及吻合的静脉，使静脉回流障碍，这时应立即换药，以在静脉形成血栓前解除机械性压迫，增加回流使危象解除。72小时后出现的静脉危象，多是由于坏死组织及炎性物质破坏血管引起，血管脆性大，探查及再吻合效果不佳。
总之，断指再植中静脉危象的预防，应贯穿在治疗过程中的每个环节。正确的选择适应症，良好的操作技术，术后的严密观察危象早期处理，强烈责任心是防止因静脉危象导致再植指失败的前提与关键。
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4 参考文献
[1] 田万成，卢全中，等.断指再植术中预防静脉危象的措施.中华显微外科杂志，1998，21：26～27
[2] 蔡佩琴，顾玉东，等.硝苯地平、肝素钠在组织移植中的应用.中华手外科杂志，1998，14：11～13
[3] 康志学，穆广态.手背浅层静脉移植在断指再植中的应用.武警医学院学报，1997，1：45
[4] 徐雷，寿奎水，等.断指再植静脉处理的探讨.中华手外科杂志，1993，4：204
[5] 曹明军，徐光富，等.断指再植静脉危象28例处理体会.中华显微外科杂志，1998，21：104
[6] 张抒，蔡锦方，等.断指再植中内固定方法的选择.中华手外科杂志，1995，3：159
收稿：：1998—09—10, 百拇医药