经皮穿刺二尖瓣球囊成形术135例临床应用
作者：沙 勇 马维华 贾绍斌 陈树兰 张金莉
单位：宁夏医学院附属医院 750004
关键词：二尖瓣球囊成形术；二尖瓣狭窄
宁夏医学杂志9905 【摘要】 目的 研究总结135例经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(PBMV)的成功率、效果及并发症。方法 采用改良Inoue单球囊技术对135例风湿性二尖瓣狭窄(MS)患者行PBMV。结果 术后血液 动力学显著改善，左心房平均压(MLAP)从23.5±6.2降至10.7±5.1mmHg(P< 0.001)，跨二尖瓣压力阶差(MVPG)从19.4±6.8降至3.8±2.9mmHg(P<0.001)，二尖瓣口面积(MVA)从1.03±0.32cm2扩大到2.14±0.28cm2(P<0.001)，左心房内径(LAD)从47.7±6.8mm缩小至40.2±6.5mm(P<0.01)；有1例手术未成功，无1例发生严重并发症。结论 表明只要术前准备充分，术中仔细操作，PBMV已成为治疗风湿性MS安全有效的方法。
, 百拇医药
Clinical analysis of the percutaneous blloon mitral valvuloplasty in 135 cases
Sha Yong，Ma Weihua，Jia Shaobin，et al.(Affiliated Hosp.，Ningxia Med.Coll.，Yinchuan)
【Abstract】 Objectives This study summariazes the ratio of success，the effect and the complications about percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) in 135 patients.Methods The operation of PBMV was performed with improved Inoue technique in 135 patients with rhumatic mitral stenosis (MS).Results Most patients had a significant improvement of hemodynamics after the operation：the mean left atrial pressure (MLAP) was decreased from 23.5±6.2 to 10.7±5.1mmHg (P<0.001)，transmitral pressure gradient (MVPG) was decreased from 19.4±6.8 to 3.8±2.9mmHg (P<0.001)，mitral valve area (MVA) was increased from 1.03±0.32 to 2.14±0.28cm2(P<0.001)，and left atrial diameter (LAD) was reduced from 47.7±6.8 to 40.2±6.5mm(P<0.01).One case was unsuccessful，in whom the valve could not be crossed.There were no severe complications，such as cardiac tamponade，severe MR，embolism or ventricular fibrillation.Conclusion PBMV is a safe and effective method for treating rhumtic MS provided that the operater should pay great attention to handle every stage before and in the procedure
, 百拇医药
【Key words】 Percutaneous balloon mitral valvuloplasty；Mitral valve stenosis
经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(PBMV)治疗风湿性二尖瓣狭窄(MS)已在国内外广泛开展，如何选择病例，提高成功率，减少并发症，仍是当前讨论和研究的重要课题。我院自1990年12月～1998年4月共进行PBMV135例，对其成功率、效果和并发症进行了系统观察和研究，现总结报告如下。
1 对象和方法
1.1 病例选择：全部患者经临床体检、超声心动图和放射影像等检查明确诊断为风湿性二尖瓣狭窄，并经血沉、抗“O”等检查，除外近期风湿活动。男性52例，女性83例；平均年龄40.41±9.81岁(18～62岁)。单纯MS 66例，MS+轻度二尖瓣关闭不全(MR)15例，合并其它瓣膜轻度病变54例。其中外科闭式分离术后再狭窄5例，窦性心律110例，房颤25例。心功能(NYHA)：Ⅳ级5例，Ⅲ级69例，Ⅱ级61例。对持续房颤时间>2个月患者，常规应用华法令抗凝治疗4～12周。
, 百拇医药
1.2 操作方法：采用改良Inoue单球囊技术〔1〕，多数患者应用日本TORAY公司Inoue导管，后期少数患者应用国产球囊导管。患者术前均应用二维超声心动图对房间隔穿刺点进行定位〔2〕，房间隔穿刺采用房间隔电图定位法〔3〕，心电及压力监测采用日本光电八导电生理仪。手术前后3天用日本东芝65-A型超声仪测量二尖瓣口面积(MVA)、左心房内径(LAD)及观察返流情况。
1.3 扩张成功指标：①二尖瓣区舒张期杂音明显减弱或消失。②狭窄二尖瓣口所致球囊压迹基本消失，充盈显著的球囊从左心室自动滑入左心房。③左心房压力及跨二尖瓣压力阶差明显下降或接近正常。④心尖部无明显收缩期杂音(SM)。
2 结果
2.1 房间隔穿刺全部获得成功：所有患者均在仅具备正位投照的心导管床上进行，未用任何造影设备，无任何并发症。穿刺时间(穿刺针抵达上腔静脉后至穿进左心房时间)1～25分钟，平均6分钟。
, 百拇医药
2.2 二尖瓣扩开后患者血液动力学显著改善：扩张后即刻左心房平均压(MLAP)及跨二尖瓣压力阶差(MVPG)明显下降。术后3天复查超声心动图、MVA及LAD均有显著改善，心功能明显提高，结果见附表。
附表 PBMV前后血液动力学的变化
MLAP(kPa)
MVPG(kPa)
MVA(cm2)
LAD(mm)
术前
23.5±6.2
19.4±6.8
, 百拇医药 1.03±0.32
47.7±6.8
术后
10.7±5.1
3.8±2.9
2.14±0.28
40.2±6.5
P
<0.001
<0.001
<0.001
<0.01
, 百拇医药 2.3 失败病例及并发症：本组1例重度MS患者，MVA<0.6cm2，球囊导管反复跨二尖瓣口失败，后因严重迷走反射致心室率过慢及血压下降而终止努力，余134例均获成功。1例患者在房间隔穿刺过程中出现房颤，心室率130次/min，静脉推注西地兰0.4mg后，心室率降至90次/min，继续手术，扩张成功。术后第5天恢复窦律。4例迷走反射，出现低血压和心动过缓，应用阿托品、多巴胺及补液后缓解并完成手术。1例术后超声提示，心房水平出现少量左—右分流。25例术后出现心尖部收缩期杂音(SM)或原有杂音加强，多普勒超声示MR出现或原有MR加重，其中轻度返流22例，达到中度返流者3例。本组无心包填塞、周围血管栓塞、腱索撕裂致重度MR等严重并发症。
3 讨论
PBMV临床效果已肯定，但就其病例选择，成功率、安全性、预防并发症等问题尚待进一步完善。手术操作熟练程度固然是重要因素之一，但方法的改进创新和术前一系列的充分准备也是至关重要的，它不仅可保证PBMV的质量，提高成功率，防止并发症，而且可减少X线照射时间。
, 百拇医药
3.1 严格选择病例，充分术前准备是PBMV成功的前提。瓣膜钙化严重及瓣下结构严重粘连者易造成二尖瓣撕裂及严重MR〔4〕，不宜接受PBMV治疗。
3.2 对于房颤病例。房颤持续时间<2个月者，经食道超声排除左心房附壁血栓者，可直接行PBMV。若房颤持续时间>2个月者，常规华法令抗凝4～12周，再经超声心动图检查无左心房附壁血栓者，方可行PBMV手术。本组3例超声心动图发现左心房附壁血栓，经华法令抗凝治疗12周后血栓消失，然后行PBMV，手术均成功。本组未出现血管栓塞并发症，可能与抗凝治疗有关〔5〕。
3.3 房间隔穿刺的准确定位是PBMV成败的关键。我们应用本院所研究的房间隔电图定位法及超声心动图定位法相结合〔2，3〕，将穿刺点均定位于卵圆窝。因卵园窝底系一菲薄的结缔组织纤维膜，故多数病人未将穿刺针穿出Mullins管，只需对Mullins管稍施压力，即可突破此膜，因而未出现误穿主动脉根部等其它心脏部位而导致心脏穿孔，心包填塞等并发症。
, 百拇医药
3.4 正确把握扩张终点是取得满意疗效和减少并发症的重要保证。选择球囊直径应充分参考身高、体重及超声心动图结果，对瓣尖钙化、瓣膜僵硬、狭窄较重者，宜从24mm开始，按1mm递增渐次扩张至获得满意结果〔6〕。每一次有效扩张后都要仔细听心音，测量左心房、左心室压力。不以预置直径的球囊腰部充盈凹陷完全消失和心尖部舒张期杂音完全消失为终点(本组2例出现中度MR均为上述原因)，而是分次扩张，以舒张期杂音明显减弱或近于消失，MVPG降至正常又无收缩期杂音(SM)出现为主要指标。一旦出现SM，不宜再扩张。
3.5 术后1～3个月内许多患者扩开的二尖瓣口有一定程度的回缩，这可能是由于瓣膜交界撕裂口部分愈合所造成的。近期有报道认为〔7〕，风湿活动不是造成PBMV后再狭窄的主要原因。但是，根据有关资料〔8〕，我们认为，预防链球菌感染对防止二尖瓣口再度狭窄是有益的。
3.6 关于球囊导管的选择和使用。早期我们全部采用日本TORAY公司Inoue导管，但因其成本较高，只能采取重复使用的方法降低成本。但重复使用的导管其顺应性及球囊张力降低，使手术时间延长并在一定程度上影响了扩张效果。为降低成本，减轻病人负担，近期我们选用了国产球囊导管，并一次性使用，亦获得了满意的效果。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 陈传荣.经皮穿刺气囊二尖瓣成形术.见：陈明哲主编.介入性心脏病学.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992.264
[2] 金铃，张德利，沙勇，等.应用二维超声心动图对房间隔穿刺点定位的研究.中国超声医学杂志，1993，9(5)：339
[3] 张德利，陈树兰，沙勇，等.应用房间隔电图定位房间隔穿刺点的研究.中华心血管病杂志，1993，1：18
[4] Sadee AS，Becker AE.In vitro dilatation of mitral valve stenosis：the importance of subvalvular involvement as a cause of mitral insufficiency.Br Heart J，1991，65：227
, http://www.100md.com
[5] 张金荣，陈湛，张维东，等.经皮二尖瓣球囊扩张并发症的临床防治研究.中华心血管病杂志，1994，22：347
[6] 吴照芝，黄国明，王珍丽，等.分级次二尖瓣球囊扩张预防二尖瓣返流的初步研究.中华心血管病杂志，1998，2：117
[7] 苗来生，戴汝平，崔炜，等.经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效.中华心血管病杂志，1998，2：108
[8] 马业新，余枢.经皮穿刺二尖瓣球囊成形术术后及随访结果.中国介入心脏病学杂志，1995，3：104
收稿：1998—12—31 修回：1999—01—06, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院 750004
关键词：二尖瓣球囊成形术；二尖瓣狭窄
宁夏医学杂志9905 【摘要】 目的 研究总结135例经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(PBMV)的成功率、效果及并发症。方法 采用改良Inoue单球囊技术对135例风湿性二尖瓣狭窄(MS)患者行PBMV。结果 术后血液 动力学显著改善，左心房平均压(MLAP)从23.5±6.2降至10.7±5.1mmHg(P< 0.001)，跨二尖瓣压力阶差(MVPG)从19.4±6.8降至3.8±2.9mmHg(P<0.001)，二尖瓣口面积(MVA)从1.03±0.32cm2扩大到2.14±0.28cm2(P<0.001)，左心房内径(LAD)从47.7±6.8mm缩小至40.2±6.5mm(P<0.01)；有1例手术未成功，无1例发生严重并发症。结论 表明只要术前准备充分，术中仔细操作，PBMV已成为治疗风湿性MS安全有效的方法。
, 百拇医药
Clinical analysis of the percutaneous blloon mitral valvuloplasty in 135 cases
Sha Yong，Ma Weihua，Jia Shaobin，et al.(Affiliated Hosp.，Ningxia Med.Coll.，Yinchuan)
【Abstract】 Objectives This study summariazes the ratio of success，the effect and the complications about percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) in 135 patients.Methods The operation of PBMV was performed with improved Inoue technique in 135 patients with rhumatic mitral stenosis (MS).Results Most patients had a significant improvement of hemodynamics after the operation：the mean left atrial pressure (MLAP) was decreased from 23.5±6.2 to 10.7±5.1mmHg (P<0.001)，transmitral pressure gradient (MVPG) was decreased from 19.4±6.8 to 3.8±2.9mmHg (P<0.001)，mitral valve area (MVA) was increased from 1.03±0.32 to 2.14±0.28cm2(P<0.001)，and left atrial diameter (LAD) was reduced from 47.7±6.8 to 40.2±6.5mm(P<0.01).One case was unsuccessful，in whom the valve could not be crossed.There were no severe complications，such as cardiac tamponade，severe MR，embolism or ventricular fibrillation.Conclusion PBMV is a safe and effective method for treating rhumtic MS provided that the operater should pay great attention to handle every stage before and in the procedure
, 百拇医药
【Key words】 Percutaneous balloon mitral valvuloplasty；Mitral valve stenosis
经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(PBMV)治疗风湿性二尖瓣狭窄(MS)已在国内外广泛开展，如何选择病例，提高成功率，减少并发症，仍是当前讨论和研究的重要课题。我院自1990年12月～1998年4月共进行PBMV135例，对其成功率、效果和并发症进行了系统观察和研究，现总结报告如下。
1 对象和方法
1.1 病例选择：全部患者经临床体检、超声心动图和放射影像等检查明确诊断为风湿性二尖瓣狭窄，并经血沉、抗“O”等检查，除外近期风湿活动。男性52例，女性83例；平均年龄40.41±9.81岁(18～62岁)。单纯MS 66例，MS+轻度二尖瓣关闭不全(MR)15例，合并其它瓣膜轻度病变54例。其中外科闭式分离术后再狭窄5例，窦性心律110例，房颤25例。心功能(NYHA)：Ⅳ级5例，Ⅲ级69例，Ⅱ级61例。对持续房颤时间>2个月患者，常规应用华法令抗凝治疗4～12周。
, 百拇医药
1.2 操作方法：采用改良Inoue单球囊技术〔1〕，多数患者应用日本TORAY公司Inoue导管，后期少数患者应用国产球囊导管。患者术前均应用二维超声心动图对房间隔穿刺点进行定位〔2〕，房间隔穿刺采用房间隔电图定位法〔3〕，心电及压力监测采用日本光电八导电生理仪。手术前后3天用日本东芝65-A型超声仪测量二尖瓣口面积(MVA)、左心房内径(LAD)及观察返流情况。
1.3 扩张成功指标：①二尖瓣区舒张期杂音明显减弱或消失。②狭窄二尖瓣口所致球囊压迹基本消失，充盈显著的球囊从左心室自动滑入左心房。③左心房压力及跨二尖瓣压力阶差明显下降或接近正常。④心尖部无明显收缩期杂音(SM)。
2 结果
2.1 房间隔穿刺全部获得成功：所有患者均在仅具备正位投照的心导管床上进行，未用任何造影设备，无任何并发症。穿刺时间(穿刺针抵达上腔静脉后至穿进左心房时间)1～25分钟，平均6分钟。
, 百拇医药
2.2 二尖瓣扩开后患者血液动力学显著改善：扩张后即刻左心房平均压(MLAP)及跨二尖瓣压力阶差(MVPG)明显下降。术后3天复查超声心动图、MVA及LAD均有显著改善，心功能明显提高，结果见附表。
附表 PBMV前后血液动力学的变化
MLAP(kPa)
MVPG(kPa)
MVA(cm2)
LAD(mm)
术前
23.5±6.2
19.4±6.8
, 百拇医药 1.03±0.32
47.7±6.8
术后
10.7±5.1
3.8±2.9
2.14±0.28
40.2±6.5
P
<0.001
<0.001
<0.001
<0.01
, 百拇医药 2.3 失败病例及并发症：本组1例重度MS患者，MVA<0.6cm2，球囊导管反复跨二尖瓣口失败，后因严重迷走反射致心室率过慢及血压下降而终止努力，余134例均获成功。1例患者在房间隔穿刺过程中出现房颤，心室率130次/min，静脉推注西地兰0.4mg后，心室率降至90次/min，继续手术，扩张成功。术后第5天恢复窦律。4例迷走反射，出现低血压和心动过缓，应用阿托品、多巴胺及补液后缓解并完成手术。1例术后超声提示，心房水平出现少量左—右分流。25例术后出现心尖部收缩期杂音(SM)或原有杂音加强，多普勒超声示MR出现或原有MR加重，其中轻度返流22例，达到中度返流者3例。本组无心包填塞、周围血管栓塞、腱索撕裂致重度MR等严重并发症。
3 讨论
PBMV临床效果已肯定，但就其病例选择，成功率、安全性、预防并发症等问题尚待进一步完善。手术操作熟练程度固然是重要因素之一，但方法的改进创新和术前一系列的充分准备也是至关重要的，它不仅可保证PBMV的质量，提高成功率，防止并发症，而且可减少X线照射时间。
, 百拇医药
3.1 严格选择病例，充分术前准备是PBMV成功的前提。瓣膜钙化严重及瓣下结构严重粘连者易造成二尖瓣撕裂及严重MR〔4〕，不宜接受PBMV治疗。
3.2 对于房颤病例。房颤持续时间<2个月者，经食道超声排除左心房附壁血栓者，可直接行PBMV。若房颤持续时间>2个月者，常规华法令抗凝4～12周，再经超声心动图检查无左心房附壁血栓者，方可行PBMV手术。本组3例超声心动图发现左心房附壁血栓，经华法令抗凝治疗12周后血栓消失，然后行PBMV，手术均成功。本组未出现血管栓塞并发症，可能与抗凝治疗有关〔5〕。
3.3 房间隔穿刺的准确定位是PBMV成败的关键。我们应用本院所研究的房间隔电图定位法及超声心动图定位法相结合〔2，3〕，将穿刺点均定位于卵圆窝。因卵园窝底系一菲薄的结缔组织纤维膜，故多数病人未将穿刺针穿出Mullins管，只需对Mullins管稍施压力，即可突破此膜，因而未出现误穿主动脉根部等其它心脏部位而导致心脏穿孔，心包填塞等并发症。
, 百拇医药
3.4 正确把握扩张终点是取得满意疗效和减少并发症的重要保证。选择球囊直径应充分参考身高、体重及超声心动图结果，对瓣尖钙化、瓣膜僵硬、狭窄较重者，宜从24mm开始，按1mm递增渐次扩张至获得满意结果〔6〕。每一次有效扩张后都要仔细听心音，测量左心房、左心室压力。不以预置直径的球囊腰部充盈凹陷完全消失和心尖部舒张期杂音完全消失为终点(本组2例出现中度MR均为上述原因)，而是分次扩张，以舒张期杂音明显减弱或近于消失，MVPG降至正常又无收缩期杂音(SM)出现为主要指标。一旦出现SM，不宜再扩张。
3.5 术后1～3个月内许多患者扩开的二尖瓣口有一定程度的回缩，这可能是由于瓣膜交界撕裂口部分愈合所造成的。近期有报道认为〔7〕，风湿活动不是造成PBMV后再狭窄的主要原因。但是，根据有关资料〔8〕，我们认为，预防链球菌感染对防止二尖瓣口再度狭窄是有益的。
3.6 关于球囊导管的选择和使用。早期我们全部采用日本TORAY公司Inoue导管，但因其成本较高，只能采取重复使用的方法降低成本。但重复使用的导管其顺应性及球囊张力降低，使手术时间延长并在一定程度上影响了扩张效果。为降低成本，减轻病人负担，近期我们选用了国产球囊导管，并一次性使用，亦获得了满意的效果。
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4 参考文献
[1] 陈传荣.经皮穿刺气囊二尖瓣成形术.见：陈明哲主编.介入性心脏病学.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992.264
[2] 金铃，张德利，沙勇，等.应用二维超声心动图对房间隔穿刺点定位的研究.中国超声医学杂志，1993，9(5)：339
[3] 张德利，陈树兰，沙勇，等.应用房间隔电图定位房间隔穿刺点的研究.中华心血管病杂志，1993，1：18
[4] Sadee AS，Becker AE.In vitro dilatation of mitral valve stenosis：the importance of subvalvular involvement as a cause of mitral insufficiency.Br Heart J，1991，65：227
, http://www.100md.com
[5] 张金荣，陈湛，张维东，等.经皮二尖瓣球囊扩张并发症的临床防治研究.中华心血管病杂志，1994，22：347
[6] 吴照芝，黄国明，王珍丽，等.分级次二尖瓣球囊扩张预防二尖瓣返流的初步研究.中华心血管病杂志，1998，2：117
[7] 苗来生，戴汝平，崔炜，等.经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效.中华心血管病杂志，1998，2：108
[8] 马业新，余枢.经皮穿刺二尖瓣球囊成形术术后及随访结果.中国介入心脏病学杂志，1995，3：104
收稿：1998—12—31 修回：1999—01—06, 百拇医药