改良Salter手术及贝氏石膏治疗先天性髋脱位*
作者：王自立 赵浩宁 陈志荣 金卫东
单位：宁夏医学院附属医院脊柱外科 750004
关键词：
宁夏医学杂志9905 Salter设计的骨盆旋转截骨术〔1〕，在手术治疗先天性髋关节脱位中发挥了巨大作用，已被世界骨科医生所广泛应用，但因植骨块取自髂前上棘，术后髋关节完全固定，存在着术后骨盆变形及关节功能恢复差的问题。1991年8月～1998年1月，我们应用改进的Salter手术及改进的贝氏石膏外固定治疗先天性髋关节脱位，取得了明显效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共31例，38髋。年龄1.5～4岁，平均2岁9个月。其中1.5～3岁25例30髋，4岁6例8髋；男10例，女21例；左侧11例，右侧13例，双侧7例。术前进行手法复位、石膏或支具外固定治疗失败或髋臼指数达大(超过35°者)。
, http://www.100md.com
1.2 术前牵引：1.5～2.5岁患儿术前均由父母每日采用手法牵引。方法是：以棉垫或海绵保护患儿会阴部，父母一足蹬于患儿耻骨联合下方，双手握患儿双踝，稍稍用力行对抗牵引，直到拍片证实已牵至髋臼下方，即可手术。2.5～4岁手法牵引比较困难，应用健侧髋人字石膏固定，患侧胫骨结节骨牵引，同时行内收肌切断术，牵引时间3～4周，重量最大4kg。
1.3 手术方法：常规Smith-Petersen切口，分离保护股外侧皮神经，显露阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，切开髂骨骨骨后后，骨膜下剥离内外板肌肉，以小骨膜剥离子从内外向坐骨大切迹骨膜下剥离会合。切断股直肌，关节囊外剥离使之广泛显露。外旋患肢，关节囊前内侧找到髂腰肌于小粗隆止点上肌腱处切断。“╁”字形切开关节囊，切断圆韧带，清除真臼内脂肪组织，切除内翻的盂唇及髋臼横韧带，从髂前上、下棘之间向坐骨大切迹截骨。距髂前上棘2.5cm后方切取边长3cm左右三角形骨块，一分为二截成两个相同的等腰三角形骨块，然后叠加在一起于其中心钻一小洞，七号丝线或可吸收肠线结扎捆紧。将截骨远端撬拨牵引，向前、外、下方旋转，置上述已作好的骨块于截骨端。检查复位的股骨头是否稳定，然后紧缩缝合并节囊，分层缝合。术后用改良贝氏石膏固定患肢于外展45°、轻度屈髋内旋位6周，此改良石膏不包括髋关节，从双侧大腿根部至内踝上1.5cm，双膝上方置横杆固定，从横杆向患侧大腿斜向石膏加压固定。
, http://www.100md.com
2 结果
术后拆线后患儿即可坐起。术后随访31例，随访时间1～7年。按吉土俊标准〔2〕评定：优31髋，良4髋，可2髋，差1髋，优良率92.1%。
3 讨论
按照治疗原则，3岁以内的先天性髋关节脱位以保守治疗为主。本组中1.5～3岁25例30髋均经手法复位、外固定失败后手术，X线片及术中观察说明，保守治疗失效的病理因素为：①髋臼指数过大，为35°～50°；②脱位度高，均在Ⅱ～Ⅲ度；③关节囊拉长，呈葫芦状，阻碍股骨头的复位；④关节囊前壁挛缩、髂腰肌紧张；⑤髋臼横韧带紧张，盂唇内翻；⑥股骨颈前倾角过大。上述病理改变在每一个患儿是数种或全部因素均存在，故行保守治疗手法复位时，股骨头很容易牵至髋臼水平，但复位困难，或只能部分复位。遇有这种患儿，术者千万不可轻视，要在术前、术中逐一分析病理改变，采取针对性的措施加以施治。
, http://www.100md.com
改进的Salter手术由于取骨部位不在髂前上棘，因而保留了骨盆的正常外观，对病人无论在功能与心理上均具有重要意义。术后髂嵴软骨下取骨部位愈合良好，不留畸形，双侧髂前上棘对称，外观正常。由于本组病例年龄偏小，髂嵴软骨板薄、柔韧性高而硬度低，再加上病理改变广泛且相对为重，臂肌广泛挛缩，截骨开口处压力大，当植入单层骨板时植骨块易被折弯折断或陷入截骨远端松质骨内，因而我们将传统的单层植骨改为双层叠加植入，这样既增加了植骨块的强度，使术中矫正了的髋臼指数不至于在术后丢失，更容易愈合。由于植骨块厚，强度高，植入后截骨端稳定，故本组病例很少使用克氏针固定。双层植骨取骨比常规取骨大1/4～1/3即可，不需过大，从而减少了穿针的并发症及取针的手术，这是与多数文献报道不同的。术后应用改良贝氏石膏，由于石膏不包括髋关节，因而换药拆线以及大、小便护理均方便，更重要的是拆线后患儿即可坐起，可预防关节僵硬。另外，在打石膏时可在横杆中部斜向患侧大腿根部石膏上加压缠绕数圈，由于不包髋关节，患侧石膏上端对股骨上端有向内、向下的加压作用，对于股骨头的复位及维持复位后的稳定有重要作用。这种加压作用十分确切，但操作时要注意，加压不可过分，否则股骨头有下移的危险。倘若石膏包括了髋关节，则加于大腿根部石膏上的力量不能作用于股骨上端。本组尚未发现因改良石膏不包括髋关节而出现植骨块脱落、脱位等并发症。陆裕朴曾报道改良Salter手术〔2〕，术后3月才可下地负重，本组仍按传统方法，6周后拆石膏下地负重，随访未发现取骨与截骨部位的不良并发症。
, 百拇医药
要能成功的完成改良Salter手术，除上述取骨部位改进与双层骨块以外，尚需注重以下几点，这是保证髂骨截骨术成功的重要保证。①髂腰肌与内收肌切断。本组全部病例均行髂腰肌切断，该肌位关节囊前内侧，有时与关节囊粘连或将关节囊形成压迹，不切断将严重防碍股骨头复位。②关节囊的处理。关节囊外的分离必须广泛，前、外、后方均需分离出来，前方达髂腰肌边缘，后方要将其与臀肌、髂骨的粘连分开，直到髋臼边缘。当把关节囊切开后会发现葫芦形瓶颈缩窄区和关节囊前方的挛缩，均需切开松解，特别是前方挛缩若不切开，将是不能完全复位的重要因素。手术结束前，首先要缝合关节囊，要将拉长多余部分切除，紧缩缝合，特别要紧缩后方关节囊。有些前倾角过大者，只要紧缩得当，亦不需行股骨上端截骨术〔4〕。③髋臼的处理。内翻肥厚的盂唇必须切除，清除臼内脂肪、纤维结缔组织、圆韧带，一定要达髋臼四周边缘，这时会发现髋臼横韧带紧张，直视下切断即可。
本课题为宁夏自治区卫生厅科研资助项目
4 参考文献
, 百拇医药
[1] Salter RB.Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip.J Bone Joint Surg(Br)，1961，43：518
[2] 吉士俊，周永德.先天性髋脱位临床与研究.沈阳：沈阳出版社，1994.90
[3] 陆裕朴，马平，石凯军，等.应用改进的Salter髂骨截骨术治疗学龄儿童先天性髋关节脱位.中华小儿外科杂志，1985，6：130
[4] 刘卫东，吉士俊，周永德，等.改良Salter骨盆截骨术治疗先天性髋关节脱位疗效分析.中华骨科杂志，1994，14：470
收稿：1998—12—20, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院脊柱外科 750004
关键词：
宁夏医学杂志9905 Salter设计的骨盆旋转截骨术〔1〕，在手术治疗先天性髋关节脱位中发挥了巨大作用，已被世界骨科医生所广泛应用，但因植骨块取自髂前上棘，术后髋关节完全固定，存在着术后骨盆变形及关节功能恢复差的问题。1991年8月～1998年1月，我们应用改进的Salter手术及改进的贝氏石膏外固定治疗先天性髋关节脱位，取得了明显效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共31例，38髋。年龄1.5～4岁，平均2岁9个月。其中1.5～3岁25例30髋，4岁6例8髋；男10例，女21例；左侧11例，右侧13例，双侧7例。术前进行手法复位、石膏或支具外固定治疗失败或髋臼指数达大(超过35°者)。
, http://www.100md.com
1.2 术前牵引：1.5～2.5岁患儿术前均由父母每日采用手法牵引。方法是：以棉垫或海绵保护患儿会阴部，父母一足蹬于患儿耻骨联合下方，双手握患儿双踝，稍稍用力行对抗牵引，直到拍片证实已牵至髋臼下方，即可手术。2.5～4岁手法牵引比较困难，应用健侧髋人字石膏固定，患侧胫骨结节骨牵引，同时行内收肌切断术，牵引时间3～4周，重量最大4kg。
1.3 手术方法：常规Smith-Petersen切口，分离保护股外侧皮神经，显露阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，切开髂骨骨骨后后，骨膜下剥离内外板肌肉，以小骨膜剥离子从内外向坐骨大切迹骨膜下剥离会合。切断股直肌，关节囊外剥离使之广泛显露。外旋患肢，关节囊前内侧找到髂腰肌于小粗隆止点上肌腱处切断。“╁”字形切开关节囊，切断圆韧带，清除真臼内脂肪组织，切除内翻的盂唇及髋臼横韧带，从髂前上、下棘之间向坐骨大切迹截骨。距髂前上棘2.5cm后方切取边长3cm左右三角形骨块，一分为二截成两个相同的等腰三角形骨块，然后叠加在一起于其中心钻一小洞，七号丝线或可吸收肠线结扎捆紧。将截骨远端撬拨牵引，向前、外、下方旋转，置上述已作好的骨块于截骨端。检查复位的股骨头是否稳定，然后紧缩缝合并节囊，分层缝合。术后用改良贝氏石膏固定患肢于外展45°、轻度屈髋内旋位6周，此改良石膏不包括髋关节，从双侧大腿根部至内踝上1.5cm，双膝上方置横杆固定，从横杆向患侧大腿斜向石膏加压固定。
, http://www.100md.com
2 结果
术后拆线后患儿即可坐起。术后随访31例，随访时间1～7年。按吉土俊标准〔2〕评定：优31髋，良4髋，可2髋，差1髋，优良率92.1%。
3 讨论
按照治疗原则，3岁以内的先天性髋关节脱位以保守治疗为主。本组中1.5～3岁25例30髋均经手法复位、外固定失败后手术，X线片及术中观察说明，保守治疗失效的病理因素为：①髋臼指数过大，为35°～50°；②脱位度高，均在Ⅱ～Ⅲ度；③关节囊拉长，呈葫芦状，阻碍股骨头的复位；④关节囊前壁挛缩、髂腰肌紧张；⑤髋臼横韧带紧张，盂唇内翻；⑥股骨颈前倾角过大。上述病理改变在每一个患儿是数种或全部因素均存在，故行保守治疗手法复位时，股骨头很容易牵至髋臼水平，但复位困难，或只能部分复位。遇有这种患儿，术者千万不可轻视，要在术前、术中逐一分析病理改变，采取针对性的措施加以施治。
, http://www.100md.com
改进的Salter手术由于取骨部位不在髂前上棘，因而保留了骨盆的正常外观，对病人无论在功能与心理上均具有重要意义。术后髂嵴软骨下取骨部位愈合良好，不留畸形，双侧髂前上棘对称，外观正常。由于本组病例年龄偏小，髂嵴软骨板薄、柔韧性高而硬度低，再加上病理改变广泛且相对为重，臂肌广泛挛缩，截骨开口处压力大，当植入单层骨板时植骨块易被折弯折断或陷入截骨远端松质骨内，因而我们将传统的单层植骨改为双层叠加植入，这样既增加了植骨块的强度，使术中矫正了的髋臼指数不至于在术后丢失，更容易愈合。由于植骨块厚，强度高，植入后截骨端稳定，故本组病例很少使用克氏针固定。双层植骨取骨比常规取骨大1/4～1/3即可，不需过大，从而减少了穿针的并发症及取针的手术，这是与多数文献报道不同的。术后应用改良贝氏石膏，由于石膏不包括髋关节，因而换药拆线以及大、小便护理均方便，更重要的是拆线后患儿即可坐起，可预防关节僵硬。另外，在打石膏时可在横杆中部斜向患侧大腿根部石膏上加压缠绕数圈，由于不包髋关节，患侧石膏上端对股骨上端有向内、向下的加压作用，对于股骨头的复位及维持复位后的稳定有重要作用。这种加压作用十分确切，但操作时要注意，加压不可过分，否则股骨头有下移的危险。倘若石膏包括了髋关节，则加于大腿根部石膏上的力量不能作用于股骨上端。本组尚未发现因改良石膏不包括髋关节而出现植骨块脱落、脱位等并发症。陆裕朴曾报道改良Salter手术〔2〕，术后3月才可下地负重，本组仍按传统方法，6周后拆石膏下地负重，随访未发现取骨与截骨部位的不良并发症。
, 百拇医药
要能成功的完成改良Salter手术，除上述取骨部位改进与双层骨块以外，尚需注重以下几点，这是保证髂骨截骨术成功的重要保证。①髂腰肌与内收肌切断。本组全部病例均行髂腰肌切断，该肌位关节囊前内侧，有时与关节囊粘连或将关节囊形成压迹，不切断将严重防碍股骨头复位。②关节囊的处理。关节囊外的分离必须广泛，前、外、后方均需分离出来，前方达髂腰肌边缘，后方要将其与臀肌、髂骨的粘连分开，直到髋臼边缘。当把关节囊切开后会发现葫芦形瓶颈缩窄区和关节囊前方的挛缩，均需切开松解，特别是前方挛缩若不切开，将是不能完全复位的重要因素。手术结束前，首先要缝合关节囊，要将拉长多余部分切除，紧缩缝合，特别要紧缩后方关节囊。有些前倾角过大者，只要紧缩得当，亦不需行股骨上端截骨术〔4〕。③髋臼的处理。内翻肥厚的盂唇必须切除，清除臼内脂肪、纤维结缔组织、圆韧带，一定要达髋臼四周边缘，这时会发现髋臼横韧带紧张，直视下切断即可。
本课题为宁夏自治区卫生厅科研资助项目
4 参考文献
, 百拇医药
[1] Salter RB.Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip.J Bone Joint Surg(Br)，1961，43：518
[2] 吉士俊，周永德.先天性髋脱位临床与研究.沈阳：沈阳出版社，1994.90
[3] 陆裕朴，马平，石凯军，等.应用改进的Salter髂骨截骨术治疗学龄儿童先天性髋关节脱位.中华小儿外科杂志，1985，6：130
[4] 刘卫东，吉士俊，周永德，等.改良Salter骨盆截骨术治疗先天性髋关节脱位疗效分析.中华骨科杂志，1994，14：470
收稿：1998—12—20, 百拇医药