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编号:10244624
人工晶状体植入术致后弹力膜脱离远期观察
http://www.100md.com 《眼科新进展》 1999年第5期
     作者:董健鸿 孙玮

    单位:200031上海市徐汇区中心医院

    关键词:人工晶状体;后弹力膜;白内障

    后弹力膜脱离是现代晶状体囊外摘除术及人工晶状体植入术较常见的并发症之一

    后弹力膜脱离是现代晶状体囊外摘除术及人工晶状体植入术较常见的并发症之一,术中若能及时诊断及处理,及时复位,可以不产生视功能障碍,现将我们观察到的4例后弹力膜脱离未进行特别处理远期状况报告如下。

    1 材料与方法

    1.1 临床资料 我们随访人工晶状体术后1a以上患者67例,回顾病史发现后弹力膜脱离病例4例4眼,其中女3例,男1例,平均年龄71a,诊断为老年性白内障(核型2例,皮质型2例)。
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    1.2 方法 4例患者均采用现代晶状体囊外摘出联合人工晶状体植入术,布比卡因与利多卡因混合液常规球后及眼轮匝机麻醉,尼龙球压迫15min。手术切口为角巩膜处相当于梯形切口10~12mm;开罐式破前囊膜,压迫法娩核,闭合状态下双套管吸除残留皮质,置入直径6.5mm人工晶状体,间断缝合。术后均全身用地塞米松及抗菌素3~7d后开始局部用地塞米松眼液及小牛血清软膏至术后1mo。术后前3d均用降眼压药物。

    2 结果

    术后住院期间均有明显局限性上方角膜切口附近水肿或雾状混浊,并且切口处见小片膜样物质脱离,术后未进行特别处理。

    1a后3例患者切口附近角膜形成斑翳并且有新生血管,未见明显卷曲后弹力膜。1例脱离的后弹力膜与虹膜发生粘连使瞳孔变形、上移,瞳孔领与人工晶状体形成明显空隙。4例1a后矫正视力均为1.0,但均有循规性散光,平均为+2.5OD。
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    3 讨论

    3.1 后弹力膜是角膜内皮基底膜,该膜很容易与其相邻基质层发生分离,可以再生。但再生是靠内皮细胞形成新的后弹力膜层而修复[1]。手术源性后弹力膜脱离是机械的撕脱,同时伴有内皮细胞损伤并且后弹力膜脱离的相应内皮细胞离开正常解剖位置,因此后弹力膜脱离产生相应位置的角膜内皮细胞失代偿体征,即角膜水肿或雾状混浊。且失代偿范围与后弹力膜脱离面积成正相关。如果脱离面积小,术后可以通过邻近的内皮细胞代偿产生新的基底膜而修复。如果脱离的面积过大,不进行特殊处理则可能造成永久性角膜失代偿。本报告的4例患者均为非大面积后弹力膜脱离,近期有角膜失代偿体征,远期观察均代偿或相应处角膜疤痕化,仅1例可见脱离的后弹力膜与虹膜粘连使瞳孔变形,其余在裂隙灯下未见明显脱离后弹力膜。因此我们认为由于白内障人工晶状体植入手术源性后弹力膜脱离是由角膜切口处开始向中心脱离。一方面由于房水循环方向及眼压关系使小面积脱离后弹力膜在周围内皮细胞代偿的同时亦伴有部分复位。另一方面该位置更接近切口,切口处角膜瘢痕化及新生血管伸入均可有效阻止部分角膜内皮失代偿引起的角膜水肿,这样就可以通过瘢痕化而修复比角膜中央面积更大的失代偿角膜。
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    3.2 人工晶状体术后后弹力膜脱离产生的原因主要有:(1)手术过程中器材反复进入前房、手术粗糙及人工晶体进入前房时方法不当均可引起后弹力膜脱离,这往往是初学者容易产生的并发症;(2)梯形切口:为了提高白内障术后裸眼视力,减少手术源性角膜散光,梯形切口已被认为是较有效方法之一。由于该切口分层切开角巩膜,人为造成内切口靠前,构成一定角度,且不易被见到,这更造成器械或人工晶状体进入前房时与内切口发生碰擦,从而引起与基质层粘着不紧密的后弹力膜脱离。本报告4例患者术中均采用梯形切口,所以我们认为与此有关;(3)在闭合状态下进行吸除残留皮质,同时老年患者老年环存在,切口偏后使双套管进出前房时均在较盲目下进行,这就容易碰擦切口造成内层的后弹力膜脱离。

    3.3 脱离的后弹力膜在手术过程中看到的极似前囊膜,术中应仔细观察其形态是否与角膜相连。术中若误以为是前囊膜,用镊子等机械方法将其拉出,将造成大面积损伤,严重者可以产生角膜永久性失代偿。相反脱离的后弹力膜术中若能及时处理,则可以不产生远期视功能影响。在术中处理方法为:(1)术中若发现后弹力膜脱离,术毕前房内注入一定量消毒空气,靠气体的顶压使后弹力膜复位,且应注意保持术后良好体位,使气泡恰到好处地顶压于脱离后弹力膜后方;(2)术毕前房内注入Healon,要求量多,靠Healon顶压复位;(3)若脱离面积过大,可用10-0尼龙线穿透跨越缝合,使后弹力膜脱离复位,这应归功于尼龙线的良好弹性,其良好弹性使尼龙线对后弹力膜无切割作用。有时术中显微镜下未能认识到后弹力膜脱离,而是术后产生角膜水肿才发现有后弹力膜脱离时,也可以再手术处理。此时后弹力膜往往发生卷曲,可以前房内注入Healon复位后弹力膜,再注入空气顶压效果将更好。孔凡宏等[1]报告后弹力膜脱离于术后13d再处理,脱离的后弹力膜复位,角膜水肿消退,远期仅发现后弹力膜与基质层之间有均匀散在的细小棕色色素沉着。
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    3.4 非大面积后弹力膜脱离远期不产生角膜永久失代偿,因此不影响白内障术后矫正视力。本文4例术后矫正视力均达1.0,但都有着较明显循规性散光,平均为+2.5OD。由于伤口的褪蚀,许多学者认为术后角膜可有3D散光变动,但其为逆规性。本文的4例患者术后1a平均有2.5OD散光,我们认为这与大切口、缝线紧、角膜瘢痕化有关,这均导致角膜垂直半径变小,从而产生循规性散光。

    总之,后弹力膜脱离为白内障人工晶状体术中并发症,及时处理无远期视功能影响。小面积损伤近期角膜局限失代偿,远期可以通过内皮细胞代偿及角膜疤痕化而修复。

    参考文献:

    1 李凤鸣主编.眼科全书.北京:人民卫生出版社1996:310.

    2 孔凡宏,栾雪梅.人工晶体植入致角膜后弹力层脱离误诊1例.中华眼科杂志1998;334(4);299.

    收稿1999-04-02, 百拇医药