准分子激光学角膜切削术治疗近视
作者：贺自力 李佑琳 马华贞
单位：545005广西柳州市工人医院PRK中心
关键词：准分子激光光学角膜切削术；近视；视力
准分子激光光学角膜切削术
准分子激光光学角膜切削术(PRK)为近视眼患者提供了一种全新的治疗技术，也是当今世界眼屈光手术领域的研究课题。我们采用日本生产NIDEKEC-500型准分子激光治疗设备，至今完成近视矫正手术2100例，对其中225例(400只眼)进行1a以上，最长达21mo随访观察，结果分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择对象的条件：年龄18～50a，近视等值球镜度数≤-10.00D、散光-0.50～-3.00D，稳定2a或2a以上，矫正视力≥0.8；RK(放射状角膜切开术)1a以上；排除眼球器质性病变及全身严重疾病。本组男性124例，女性101例，平均年龄25.1a。术前等值球统值为-0.75～-10.00D按等值球镜的高低分为3组：A组(≤-6.00D194只眼)，B组(-6.12～-8.00D120只眼)，C组(-8.12～-10.00D86只眼)。另对≥-7.00D术眼设立D组采用多重光区切削法及常规手术法对照组E组各50例。
, 百拇医药
1.2 术前检查 视力、眼压、角膜地形图(包括角膜曲率)主观插片及客观验光。屈光度≥-8.00D做A超测量眼轴及三面镜检查。
1.3 手术方法 结膜囊表面麻碎，机械去除角膜上皮，确定角膜中心。切削深度控制在120μm内≥-7.00D部分采取多重光区分布法切削。具体方案根据患者的年龄、职业及屈光度的不同设计得出。术毕迅速用4℃的庆大霉素和维生素C混合液冲洗术眼、抗生素眼膏点眼，双眼包扎。
1.4 术后处理 术后每日换药1次，直至上皮长好，而后滴用皮质类固醇激素眼药水3～6mo，滴药原则为：适人适药，逐渐递减。
1.5 疗效判断标准 分析各组术后1a裸眼视力≥0.8、≥1.0百分率；达到或超过术前最佳矫正视力率；实际矫正度在预定范围正负1.00D率；角膜透明率(Haze〈1级)。
2 结果
, 百拇医药
2.1 术后99.5%角膜上皮2～3d长好，平均2.5d。术后1a后角膜完全透明率达98.25%.
由上表可见，在治疗效果差别不大的情况，D组屈光高出E组约1D，但切削除深度、手术时间却有不同程度的减少，具体：深度减少28.15%，手术时间减少25.41%，切削光区却增大15.99%。
2.2 手术并发症 角膜上皮下雾样混浊(Haze)：以“卫生部科技司成立的专家小组在1993年1月讨论的我国Haze分级标准草案[1]为标准。本文观察病例术后1a角膜完全透明率为98.25%(Haze〈1级)。激素性高眼压(眼压≥3.2kPa)发生率为13.75%。眩光和晕光现象发生率为3.5%。无1例发生眼球感染或诱发病毒性角膜炎等严重并发症。
3 讨论
1983年Trokel等将准分子激光应用于角膜切削中，1988年Marshall等[2]开始用于临床。至今手术患者20万[3]。证实了PRK是一种安全、有效，且预测性好的方法[3～5]。
, http://www.100md.com
本文治疗结果，总的效果达到甚至好于国内同行的相类似报道[4，5，6]。尤其在≥-7.00D效果。分析其原因，与下面的因素有关：(1)据不同患者的年龄、职业和屈光度的不同而具体设计手术方案，“适人适术”，对于≥-7.00D的术眼采取多重光区分布法切削，切削的光区直径较常规方法大，而且切削组织深度较浅，切削边缘较光滑平整，使手术前后角膜变化小，效果更确实稳定。很好地改善了既要切削直径尽可能大而深度又尽可能浅的矛盾。对于≤-10.00D收效好。若随着屈光度进一步增加，效果欠佳，因屈光度太高，在切削直径大时，必然加深切削深度，术后Haze反应重，切削直径小，深度减少，Haze反应可能减轻，但屈光回退可能性增大明显。因此Haze和屈光回退是影响准分子激光矫正手术效果的主要因素。因此对于≥-10.00D特高度屈光度者，虽作进一步手术设计和处理，但仍有不尽人意处，有待更进一步的探索和改进。
对于术后常见的并发症就我们的临床观察进一步探讨其防治方法：(1)Haze：是术后影响视力的主要因素，它与屈光度高低、光区切削大小、切削深度及激光的均质性、上皮去除方法、术中角膜水化程度有关。]高屈光度切削的深度更深，激光扫描的时间长、切削区边缘不整齐，均会加重Haze的程度；术后角细胞合成胶原是形成Haze的主要原因，而皮质类固醇激素将对Haze的防治起一定的作用，我们用药的原则是：适人适药，逐渐减量。以上各组随着屈光度的增加，Haze发生率上升。可见合理的手术方案设计，熟练的技术操作，严格掌握手术适应症，有效应用皮质类固醇激素，将会更好地减少Haze的发生或减轻其程度;(2)激素性高眼压(眼压≥3.2kPa)：发生率为13.75%，随着屈光度增加，滴药时间长，浓度高者有上升趋势，但均较王造文等[5]报道的20.4%低，常在连续用药1mo左右发生。一旦眼压升高，经减量或停用皮质类固醇激素眼药水；加用β-受体阻滞剂和/或口吸碳酸酢酶抑制剂，眼压均能恢复正常，均未造成明显视力损害。因皮质类固醇激素在Haze的防治中有其使用的必要性，故寻求安全、有效、又能降低激素性高眼压发生的药物及使用方法仍需进一步探索；(3)干眼症、易疲劳感：本文发生率为10%，前者可能与眼局部皮质类固醇激素眼药水的长期滴用、泪液膜成份和功能发生改变、手术中损伤角膜神经致角膜的新陈代谢发生改变等因素有关；经滴用人工泪液，停用皮质类固醇激素眼药水后可明显改善或消除。易疲劳感可能与术后残留屈光、曲率调整稳定过程、角膜水肿、混浊或持续远视等因素有关;(4)眩光和晕光现象亦称低照明阳性球面差[7]：本文发生率3.5%，远比Catry等报道78%要低，据观察，切削光区直径较瞳孔小、尤以小于4mm时多见。本文据患者的年龄、职业、屈光度及瞳孔大小的不同尽可能采用适人适术，并尽可能大的切削直径，故较好地避免了这一不良反应。PRK早期研究已表明PRK对轻中度近视有好的预期矫正效果，但高度近视眼患者有较大的回退和Haze发生。目前用PRK治疗特高度近视眼经验仍有限，主要问题是：角膜光区切削直径的大小、切削深度，无法预测的角膜混浊，及伴有小而深的切削的屈光回退。根据Munnertlgn公式[7]，角膜切削深度(μm)=1/3×屈光不正(D)×切削直径(mm)，为此我们设计适合病人各方面情况：如年龄、职业、屈光度，又避免术后其他并发症，如眩光、晕轮，以及尽可能减少矫正高度近视所必需的切削深度的“适人适术”多重光区分布角膜切削法。
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设定多重光区分布法切削术可分为：(1)二步法即总屈光度数量按6∶4分2次即时完成手术；(2)三步法：总屈光度数量按5：3：2分3次即时完成，为缩短手术时间，应在手术前预备全部手术程序而不是做一步设定一步，后者会导致角膜暴露时间延长并使角膜水合率增高。按上述方法与对照组比较，取得了较好的效果。
PRK治疗近视尽管会出现一些并发症，可能会影响手术效果，只要我们掌握手术适应症，采用合理的手术设计方案及术后防感染、及时处理并发症，对于≤-10.00D近视治疗效果令人满意，仍不失是一种安全、有效、预测性强、效果稳定，人为因素影响小的理想的近视治疗方法。
表1 A、B、C3组术后1a疗效比较表
组别
人数
裸眼视力(%)
, http://www.100md.com
实际矫正度在预定范围±1.00D(%)
达到/超过术前最佳矫正视力(%)
平均深度(μm)
≥0.8
≥1.0
A
102
100
97.42
95.88
93.30
65.09
, 百拇医药
B
71
97.50
92.50
93.33
85.00
94.79
C
52
96.51
83.72
83.72
75.58
, 百拇医药
97.91
表2 D、E2组术后1a疗效比较表
组别
人数
裸眼视力(%)
Haze(%)(〈1级)
实际矫正度在预定范围±1.00D(%)
每眼平均
≥0.8
≥1.0
屈光眼(D)
光区(mm)
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切削深度(μm)
扫描(scan)
手术时间(s)
D
50
93.84
86.15
95.38
86.15
9.01
0.62
9.85
17.06
, 百拇医药
5.88
E
50
95.94
86.49
95.59
87.83
8.09
0.65
11.83
19.87
6.84
参考文献：
, 百拇医药
1 褚仁远,卢奕.准分子激光角膜切削术治疗近视的临床进展.中华眼科杂志1995；31(3)：221.
2 李莹,庞国祥.准分子激光角膜切削术后的主要问题.国外医学眼科学分册1996；20(5)：282.
3 陈家琪.严格掌握屈光手术的适应症.中华眼科杂志1995；31(3)：167.
4 柳林,李劲彬,杨朝忠,等.准分子激光角膜表面屈光性切削临床应用.中国实用眼科杂志1996；14(5)：264.
5 王造文,庞国祥,郑尉,等.准分子激光光学角膜切削术治疗近视随诊结果分析.中华眼科杂志1995；31(3)：172.
6 王宏彬.准分子激光屈光性角膜切削术治疗高度近视眼的疗效分析.中华眼科杂志1998；34(1)：47-49.
7 孙秉基,徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.科学技术文献出版社1994:559.
收稿1999-02-14, 百拇医药
单位：545005广西柳州市工人医院PRK中心
关键词：准分子激光光学角膜切削术；近视；视力
准分子激光光学角膜切削术
准分子激光光学角膜切削术(PRK)为近视眼患者提供了一种全新的治疗技术，也是当今世界眼屈光手术领域的研究课题。我们采用日本生产NIDEKEC-500型准分子激光治疗设备，至今完成近视矫正手术2100例，对其中225例(400只眼)进行1a以上，最长达21mo随访观察，结果分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择对象的条件：年龄18～50a，近视等值球镜度数≤-10.00D、散光-0.50～-3.00D，稳定2a或2a以上，矫正视力≥0.8；RK(放射状角膜切开术)1a以上；排除眼球器质性病变及全身严重疾病。本组男性124例，女性101例，平均年龄25.1a。术前等值球统值为-0.75～-10.00D按等值球镜的高低分为3组：A组(≤-6.00D194只眼)，B组(-6.12～-8.00D120只眼)，C组(-8.12～-10.00D86只眼)。另对≥-7.00D术眼设立D组采用多重光区切削法及常规手术法对照组E组各50例。
, 百拇医药
1.2 术前检查 视力、眼压、角膜地形图(包括角膜曲率)主观插片及客观验光。屈光度≥-8.00D做A超测量眼轴及三面镜检查。
1.3 手术方法 结膜囊表面麻碎，机械去除角膜上皮，确定角膜中心。切削深度控制在120μm内≥-7.00D部分采取多重光区分布法切削。具体方案根据患者的年龄、职业及屈光度的不同设计得出。术毕迅速用4℃的庆大霉素和维生素C混合液冲洗术眼、抗生素眼膏点眼，双眼包扎。
1.4 术后处理 术后每日换药1次，直至上皮长好，而后滴用皮质类固醇激素眼药水3～6mo，滴药原则为：适人适药，逐渐递减。
1.5 疗效判断标准 分析各组术后1a裸眼视力≥0.8、≥1.0百分率；达到或超过术前最佳矫正视力率；实际矫正度在预定范围正负1.00D率；角膜透明率(Haze〈1级)。
2 结果
, 百拇医药
2.1 术后99.5%角膜上皮2～3d长好，平均2.5d。术后1a后角膜完全透明率达98.25%.
由上表可见，在治疗效果差别不大的情况，D组屈光高出E组约1D，但切削除深度、手术时间却有不同程度的减少，具体：深度减少28.15%，手术时间减少25.41%，切削光区却增大15.99%。
2.2 手术并发症 角膜上皮下雾样混浊(Haze)：以“卫生部科技司成立的专家小组在1993年1月讨论的我国Haze分级标准草案[1]为标准。本文观察病例术后1a角膜完全透明率为98.25%(Haze〈1级)。激素性高眼压(眼压≥3.2kPa)发生率为13.75%。眩光和晕光现象发生率为3.5%。无1例发生眼球感染或诱发病毒性角膜炎等严重并发症。
3 讨论
1983年Trokel等将准分子激光应用于角膜切削中，1988年Marshall等[2]开始用于临床。至今手术患者20万[3]。证实了PRK是一种安全、有效，且预测性好的方法[3～5]。
, http://www.100md.com
本文治疗结果，总的效果达到甚至好于国内同行的相类似报道[4，5，6]。尤其在≥-7.00D效果。分析其原因，与下面的因素有关：(1)据不同患者的年龄、职业和屈光度的不同而具体设计手术方案，“适人适术”，对于≥-7.00D的术眼采取多重光区分布法切削，切削的光区直径较常规方法大，而且切削组织深度较浅，切削边缘较光滑平整，使手术前后角膜变化小，效果更确实稳定。很好地改善了既要切削直径尽可能大而深度又尽可能浅的矛盾。对于≤-10.00D收效好。若随着屈光度进一步增加，效果欠佳，因屈光度太高，在切削直径大时，必然加深切削深度，术后Haze反应重，切削直径小，深度减少，Haze反应可能减轻，但屈光回退可能性增大明显。因此Haze和屈光回退是影响准分子激光矫正手术效果的主要因素。因此对于≥-10.00D特高度屈光度者，虽作进一步手术设计和处理，但仍有不尽人意处，有待更进一步的探索和改进。
对于术后常见的并发症就我们的临床观察进一步探讨其防治方法：(1)Haze：是术后影响视力的主要因素，它与屈光度高低、光区切削大小、切削深度及激光的均质性、上皮去除方法、术中角膜水化程度有关。]高屈光度切削的深度更深，激光扫描的时间长、切削区边缘不整齐，均会加重Haze的程度；术后角细胞合成胶原是形成Haze的主要原因，而皮质类固醇激素将对Haze的防治起一定的作用，我们用药的原则是：适人适药，逐渐减量。以上各组随着屈光度的增加，Haze发生率上升。可见合理的手术方案设计，熟练的技术操作，严格掌握手术适应症，有效应用皮质类固醇激素，将会更好地减少Haze的发生或减轻其程度;(2)激素性高眼压(眼压≥3.2kPa)：发生率为13.75%，随着屈光度增加，滴药时间长，浓度高者有上升趋势，但均较王造文等[5]报道的20.4%低，常在连续用药1mo左右发生。一旦眼压升高，经减量或停用皮质类固醇激素眼药水；加用β-受体阻滞剂和/或口吸碳酸酢酶抑制剂，眼压均能恢复正常，均未造成明显视力损害。因皮质类固醇激素在Haze的防治中有其使用的必要性，故寻求安全、有效、又能降低激素性高眼压发生的药物及使用方法仍需进一步探索；(3)干眼症、易疲劳感：本文发生率为10%，前者可能与眼局部皮质类固醇激素眼药水的长期滴用、泪液膜成份和功能发生改变、手术中损伤角膜神经致角膜的新陈代谢发生改变等因素有关；经滴用人工泪液，停用皮质类固醇激素眼药水后可明显改善或消除。易疲劳感可能与术后残留屈光、曲率调整稳定过程、角膜水肿、混浊或持续远视等因素有关;(4)眩光和晕光现象亦称低照明阳性球面差[7]：本文发生率3.5%，远比Catry等报道78%要低，据观察，切削光区直径较瞳孔小、尤以小于4mm时多见。本文据患者的年龄、职业、屈光度及瞳孔大小的不同尽可能采用适人适术，并尽可能大的切削直径，故较好地避免了这一不良反应。PRK早期研究已表明PRK对轻中度近视有好的预期矫正效果，但高度近视眼患者有较大的回退和Haze发生。目前用PRK治疗特高度近视眼经验仍有限，主要问题是：角膜光区切削直径的大小、切削深度，无法预测的角膜混浊，及伴有小而深的切削的屈光回退。根据Munnertlgn公式[7]，角膜切削深度(μm)=1/3×屈光不正(D)×切削直径(mm)，为此我们设计适合病人各方面情况：如年龄、职业、屈光度，又避免术后其他并发症，如眩光、晕轮，以及尽可能减少矫正高度近视所必需的切削深度的“适人适术”多重光区分布角膜切削法。
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设定多重光区分布法切削术可分为：(1)二步法即总屈光度数量按6∶4分2次即时完成手术；(2)三步法：总屈光度数量按5：3：2分3次即时完成，为缩短手术时间，应在手术前预备全部手术程序而不是做一步设定一步，后者会导致角膜暴露时间延长并使角膜水合率增高。按上述方法与对照组比较，取得了较好的效果。
PRK治疗近视尽管会出现一些并发症，可能会影响手术效果，只要我们掌握手术适应症，采用合理的手术设计方案及术后防感染、及时处理并发症，对于≤-10.00D近视治疗效果令人满意，仍不失是一种安全、有效、预测性强、效果稳定，人为因素影响小的理想的近视治疗方法。
表1 A、B、C3组术后1a疗效比较表
组别
人数
裸眼视力(%)
, http://www.100md.com
实际矫正度在预定范围±1.00D(%)
达到/超过术前最佳矫正视力(%)
平均深度(μm)
≥0.8
≥1.0
A
102
100
97.42
95.88
93.30
65.09
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B
71
97.50
92.50
93.33
85.00
94.79
C
52
96.51
83.72
83.72
75.58
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97.91
表2 D、E2组术后1a疗效比较表
组别
人数
裸眼视力(%)
Haze(%)(〈1级)
实际矫正度在预定范围±1.00D(%)
每眼平均
≥0.8
≥1.0
屈光眼(D)
光区(mm)
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切削深度(μm)
扫描(scan)
手术时间(s)
D
50
93.84
86.15
95.38
86.15
9.01
0.62
9.85
17.06
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5.88
E
50
95.94
86.49
95.59
87.83
8.09
0.65
11.83
19.87
6.84
参考文献：
, 百拇医药
1 褚仁远,卢奕.准分子激光角膜切削术治疗近视的临床进展.中华眼科杂志1995；31(3)：221.
2 李莹,庞国祥.准分子激光角膜切削术后的主要问题.国外医学眼科学分册1996；20(5)：282.
3 陈家琪.严格掌握屈光手术的适应症.中华眼科杂志1995；31(3)：167.
4 柳林,李劲彬,杨朝忠,等.准分子激光角膜表面屈光性切削临床应用.中国实用眼科杂志1996；14(5)：264.
5 王造文,庞国祥,郑尉,等.准分子激光光学角膜切削术治疗近视随诊结果分析.中华眼科杂志1995；31(3)：172.
6 王宏彬.准分子激光屈光性角膜切削术治疗高度近视眼的疗效分析.中华眼科杂志1998；34(1)：47-49.
7 孙秉基,徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.科学技术文献出版社1994:559.
收稿1999-02-14, 百拇医药