准分子激光角膜切削术极限探讨
作者：杜之渝 周希媛 张大勇 郭红 李样平
单位：400010重庆市，重庆医科大学附二院眼科中心
关键词：准分子激光角膜切削术；极限
表1 患者术前情况表1 患者术前情况
术前屈光度及矫正视力
眼轴长
角膜中心厚度
男1
右-15DS=-4.50DCx10°→0.8
29.19mm
491μm
, http://www.100md.com
左-18DS=-4.50DCx170°→0.6
31.00mm
490μm
男2
右-15DS=-4.00DCx150°→0.8
28.88mm
490μm
左-18.00DS=-5.50DCx150°→0.4
31.07mm
490μm
女
, 百拇医药
右-15.0DS=-6.00DCx10°→0.8
29.79mm
539μm
左-15.5DS=-5.50DCx170°→0.8
30.13mm
536μm
近年来LASIK治疗高度及超高度近视报道较多，而PRK治疗近视的报道多为中低度，虽然LASIK治疗高度近视有特殊优势，但其手术操作风险较大，随着时间的推移，其它一些以前不为人们所注意的较为严重潜在并发症如术后圆锥角膜等也逐步暴露出来，对于那些不适应LASIK的患者，是否仍可有一较好，且安全的方式来解决其屈光不正的问题，这是本文探索的主要目的。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 术后随访7～16mo58眼，其中1a以上46眼，年龄18a以上，-15D〈近视〈-18.75D，散光〈-6.50D。屈光稳定2a上，无其它眼病、无糖尿病、自身免疫性疾病、瘢痕体质等，术前检查视力、散瞳验光及复验、眼前段及眼底检查，眼压、角膜厚度、角膜曲率等。
1.2 方法 术前常规2～3d抗生素滴眼。选择美国VISX20/20B型准分子激光仪，波长193nm,脉冲频率6Hz，采用自动多光区切削，最小光区2.1mm，最大光区6mm，表麻下手术，采用激光加机械除上皮，然后由电脑控制自动多光区切削。术毕用潇莱威眼液和妥布霉素眼膏涂眼并包扎。术后1～3d每日换药，术后1mo内每周复查1次，2mo内每15d复查1次，以后每月复查1次。常规作视力、小瞳检影、角膜曲率、裂检、眼压及角膜厚度等检查，术后一般用1g·L-1艾氟龙6mo左右，按月序每天分别为4、4、3、2、1、1次，其后用安贺拉加海珠神眼液，每日各3次，使用5mo左右。
2 结果
, 百拇医药
2.1 术前患者平均最佳矫正视力为0.69±0.19，术后裸眼视力平均为0.61±0.11，术后趋于稳定，屈光度平均回退3.15±1.56D，术后Haze0.53±0.17级。
2.2 下面3例是本组病例中近视与散光合起来度数最高的个例(此3位患者均系术前角膜偏薄，通过本机电脑作切削厚度计算，不适于作LASIK而采用PRK方式治疗)。从他们当中可以看出我科目前PRK治疗的最高极限,见表1、2。
3 讨论
3.1 由于LASIK术后基本无角膜混浊及回退较小，而使其在治疗高度及超高近视方面具有独特的功效。但其术中操作风险明显比PRK大，且近来随着时间的推移，人们逐渐发现其某些潜在较为严重的术后并发症暴露出来，比如术后园锥角膜问题，目前很多屈光专业书中并未将其列为术后并发症之一。但随着LASIK手术的推广使用和时间的证明这一问题渐渐增多，足以引起我们真正重视它了。LASIK术后角膜基质到底保留多厚才是真正安全的(虽然目前认为是250μm)。另外LASIK术中突然给眼球增压及减压是否会使那些超高度近视患者本来就较为薄弱的视网膜变得更为脆弱，而激发某些术后的眼底并发症，如网脱的机率或眼底出血的机率是否会增加还有待进一步证实。由此看来并非高度近视就一定适合作LASIK，LASIK的筛选必需要严格。
, 百拇医药
表2 患者术后情况
裸视
时间(mo)
屈光 回退
眼前Haze
角膜中心厚度
男1
右1.0
13
+5.00D→+1.00D
0.5级
310μm
左0.8
, 百拇医药
13
+5.00D→+1.00D
0.5级
306μm
男2
右0.7
11
+4.00D→+0.75D
0级
325μm
左0.5
11
+2.00D→-0.50D
, http://www.100md.com
0级
325μm
女
右0.8
13
+2.50D→-0.25D
0.5级
383μm
左0.8
13
+2.25D→+0.25D
0.5级
378μm
, http://www.100md.com
3.2 由于PRK操作安全性高，所以早在1a前我们就在逐渐探索PRK的极限值，从-12D逐渐往上做，作到现在这样高的度数这是我们以前也未曾想到的。在此我们并不主张大家都做这么高，因为每个机器的性能不一样，我们仅是对PRK的极限做的一种探索。从工作中我们发现机器的状态良好与否直接关系到你能否做好高度近视。一般在激光传送镜片较新的情况下，在氟化氩气体新鲜的情况下，治疗超高度近视可一次完成，且回退及Haze均较少。另外我们的手术室是1千级标准的洁净手术室，空气中尘粒很少，这也可能使得发出的激光散射少，能量均匀。第三由于我们使用的机型可自动进行多光区切削，使得切削表面光滑也是能治疗超高近视的一个重要方面。如果有的机型不能1次作这样高的度数，而患者又不适合作LASIK，可给患者讲明分2次做PRK。
3.3 PRK治疗高度近视最常遇到的是回退和Haze问题，对此我们采取对超高度近视早期过矫3D左右(从我们统计来看，超高度近视平均回退3D左右)，然后让其逐渐回退。对于防止Haze形成我们掌握以下几个原则：(1)必需在机器状态良好的情况下才作超高度近视;(2)操作熟练、减少操作时间;(3)术后及时联合应用艾氟龙及安贺拉，因为我们发现这样比单纯用艾氟龙更能控制Haze形成。我们术后Haze一般控制在1级以内，术后3mo左右最明显、6mo后逐渐消退，有人可能会认为超高度近视患者术后运用激素时间比一般患者长，这样容易引起激素性青光眼。其实我们对超高度近视患者的术后激素运用时间与一般患者相同，约6mo左右。为了保证其停激素后不会出现明显回退和Haze，我们采用安贺拉与海珠神眼液联合用药5mo左右，取得满意效果。
本研究结果表明，采用准分子激光多光区切削方式治疗超高度近视仍不失为一种安全、有效且稳定性较好的方法，当然应根据机型和其当时状态而定。
收稿1999-03-20, 百拇医药
单位：400010重庆市，重庆医科大学附二院眼科中心
关键词：准分子激光角膜切削术；极限
表1 患者术前情况表1 患者术前情况
术前屈光度及矫正视力
眼轴长
角膜中心厚度
男1
右-15DS=-4.50DCx10°→0.8
29.19mm
491μm
, http://www.100md.com
左-18DS=-4.50DCx170°→0.6
31.00mm
490μm
男2
右-15DS=-4.00DCx150°→0.8
28.88mm
490μm
左-18.00DS=-5.50DCx150°→0.4
31.07mm
490μm
女
, 百拇医药
右-15.0DS=-6.00DCx10°→0.8
29.79mm
539μm
左-15.5DS=-5.50DCx170°→0.8
30.13mm
536μm
近年来LASIK治疗高度及超高度近视报道较多，而PRK治疗近视的报道多为中低度，虽然LASIK治疗高度近视有特殊优势，但其手术操作风险较大，随着时间的推移，其它一些以前不为人们所注意的较为严重潜在并发症如术后圆锥角膜等也逐步暴露出来，对于那些不适应LASIK的患者，是否仍可有一较好，且安全的方式来解决其屈光不正的问题，这是本文探索的主要目的。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 术后随访7～16mo58眼，其中1a以上46眼，年龄18a以上，-15D〈近视〈-18.75D，散光〈-6.50D。屈光稳定2a上，无其它眼病、无糖尿病、自身免疫性疾病、瘢痕体质等，术前检查视力、散瞳验光及复验、眼前段及眼底检查，眼压、角膜厚度、角膜曲率等。
1.2 方法 术前常规2～3d抗生素滴眼。选择美国VISX20/20B型准分子激光仪，波长193nm,脉冲频率6Hz，采用自动多光区切削，最小光区2.1mm，最大光区6mm，表麻下手术，采用激光加机械除上皮，然后由电脑控制自动多光区切削。术毕用潇莱威眼液和妥布霉素眼膏涂眼并包扎。术后1～3d每日换药，术后1mo内每周复查1次，2mo内每15d复查1次，以后每月复查1次。常规作视力、小瞳检影、角膜曲率、裂检、眼压及角膜厚度等检查，术后一般用1g·L-1艾氟龙6mo左右，按月序每天分别为4、4、3、2、1、1次，其后用安贺拉加海珠神眼液，每日各3次，使用5mo左右。
2 结果
, 百拇医药
2.1 术前患者平均最佳矫正视力为0.69±0.19，术后裸眼视力平均为0.61±0.11，术后趋于稳定，屈光度平均回退3.15±1.56D，术后Haze0.53±0.17级。
2.2 下面3例是本组病例中近视与散光合起来度数最高的个例(此3位患者均系术前角膜偏薄，通过本机电脑作切削厚度计算，不适于作LASIK而采用PRK方式治疗)。从他们当中可以看出我科目前PRK治疗的最高极限,见表1、2。
3 讨论
3.1 由于LASIK术后基本无角膜混浊及回退较小，而使其在治疗高度及超高近视方面具有独特的功效。但其术中操作风险明显比PRK大，且近来随着时间的推移，人们逐渐发现其某些潜在较为严重的术后并发症暴露出来，比如术后园锥角膜问题，目前很多屈光专业书中并未将其列为术后并发症之一。但随着LASIK手术的推广使用和时间的证明这一问题渐渐增多，足以引起我们真正重视它了。LASIK术后角膜基质到底保留多厚才是真正安全的(虽然目前认为是250μm)。另外LASIK术中突然给眼球增压及减压是否会使那些超高度近视患者本来就较为薄弱的视网膜变得更为脆弱，而激发某些术后的眼底并发症，如网脱的机率或眼底出血的机率是否会增加还有待进一步证实。由此看来并非高度近视就一定适合作LASIK，LASIK的筛选必需要严格。
, 百拇医药
表2 患者术后情况
裸视
时间(mo)
屈光 回退
眼前Haze
角膜中心厚度
男1
右1.0
13
+5.00D→+1.00D
0.5级
310μm
左0.8
, 百拇医药
13
+5.00D→+1.00D
0.5级
306μm
男2
右0.7
11
+4.00D→+0.75D
0级
325μm
左0.5
11
+2.00D→-0.50D
, http://www.100md.com
0级
325μm
女
右0.8
13
+2.50D→-0.25D
0.5级
383μm
左0.8
13
+2.25D→+0.25D
0.5级
378μm
, http://www.100md.com
3.2 由于PRK操作安全性高，所以早在1a前我们就在逐渐探索PRK的极限值，从-12D逐渐往上做，作到现在这样高的度数这是我们以前也未曾想到的。在此我们并不主张大家都做这么高，因为每个机器的性能不一样，我们仅是对PRK的极限做的一种探索。从工作中我们发现机器的状态良好与否直接关系到你能否做好高度近视。一般在激光传送镜片较新的情况下，在氟化氩气体新鲜的情况下，治疗超高度近视可一次完成，且回退及Haze均较少。另外我们的手术室是1千级标准的洁净手术室，空气中尘粒很少，这也可能使得发出的激光散射少，能量均匀。第三由于我们使用的机型可自动进行多光区切削，使得切削表面光滑也是能治疗超高近视的一个重要方面。如果有的机型不能1次作这样高的度数，而患者又不适合作LASIK，可给患者讲明分2次做PRK。
3.3 PRK治疗高度近视最常遇到的是回退和Haze问题，对此我们采取对超高度近视早期过矫3D左右(从我们统计来看，超高度近视平均回退3D左右)，然后让其逐渐回退。对于防止Haze形成我们掌握以下几个原则：(1)必需在机器状态良好的情况下才作超高度近视;(2)操作熟练、减少操作时间;(3)术后及时联合应用艾氟龙及安贺拉，因为我们发现这样比单纯用艾氟龙更能控制Haze形成。我们术后Haze一般控制在1级以内，术后3mo左右最明显、6mo后逐渐消退，有人可能会认为超高度近视患者术后运用激素时间比一般患者长，这样容易引起激素性青光眼。其实我们对超高度近视患者的术后激素运用时间与一般患者相同，约6mo左右。为了保证其停激素后不会出现明显回退和Haze，我们采用安贺拉与海珠神眼液联合用药5mo左右，取得满意效果。
本研究结果表明，采用准分子激光多光区切削方式治疗超高度近视仍不失为一种安全、有效且稳定性较好的方法，当然应根据机型和其当时状态而定。
收稿1999-03-20, 百拇医药