LASIK术后角膜上皮内生伴角膜瓣溶解
作者：张悦 廖世煌 谢丽萍 陈斌
单位：610072成都市四川省人民医院眼科
关键词：LASIK；角膜上皮内生；角膜溶解
眼科新进展990512
摘要 目的认识LASIK后角膜上皮内生伴角膜瓣溶解的临床规律。方法观察分析7人10眼LASIK术后角膜上皮内生伴角膜瓣溶解的临床发展过程和表现以及处理方式和结果。结果其临床表现为角膜瓣最远端层间混浊。逐渐扩大，浓密；角膜边缘缺损状如月蚀；内生上皮逐渐停止侵入并消退，角膜溶解停止。角膜溶解可造成散光，溶解范围不太大时可无最佳矫正视力的丢失。通过刀刮，PTK清扫内生上皮，可使上皮停止生长继而角膜溶解停止。结论LASIK后角膜上皮内生临床过程分为上皮内生，角膜瓣消溶，自限三个期，使上皮内生入停止的方法如手术可终止此过程。
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Corneal epithelial ingrowth accompany with the flap melt after LASIK
ZHANG Yue LIAO Shi Huang XIE Li Ping CHEN Bin
From the Department of Ophthalmology,Sichuan Provincial People's Hospitol,Chengdu 610072,Sichuan Province,China.
Abstract Objective To investigate the clinical process and feature of corneal epithelial ingrowth under the flap and corneal flap melting after excimer laser in situ keratomileusis(LASIK) Methods The information data,such as signs,developing process,treatment and efficiency of 10 eyes of 7 patients with epithelial ingrowth accompany with corneal flap melting were observeed and analyzed. Results The disorder appeared early on the temporal side. It expanded and thickened,then the corneal side emerged a dent. And the dent expanded gradualey,like lunar eclipse. The ingrowth epithelium stoped expanding and disappeard gradual,and the dent did not enlarge tonger. The corneal change may result in astigmatism and no corrected acutiy lost.Scraping or PTK ablating may stop the disorder. Conclusion The progress of corneal epitheliae ingrowth under corneal flap accompany with the melting after LASIK may include 3 period:epithelial ingrowthing,corneal flap melting and self- limitation.Any methods to stop the epitheliu ingrwthc may end the progress.
, 百拇医药
Key words LASIK； corneal epithelial ingrowth； corneal flap melting
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ koratomileusis,LASIK)治疗屈光不正问世以来，因其预测性高，手术不损伤上皮和前弹力层，手术并发症少等，眼科医生给予的褒远大于贬[1～3]，但LASIK仍有潜在风险，某些术中术后的并发症一矣出现，对视功能影响很大。本文报告7例10眼LASIK手术后角膜上皮层间内生并造成角膜瓣部分溶解的临床表现和我们处理的方法，供同道警戒和借鉴。
1 对象和方法
本组共7例(3男4女)10眼均于1997年6～10月在我院接受LASIK手术。6例为双眼手术。按LASIK术前常规检查无手术禁忌症，用可调气动微型角膜板层刀(SCMD)作约8mm直径角膜瓣，厚130～160μm。将所需屈光度输入准分子激光治疗系统(美国科以人公司Schwind kdratom2型)进行角膜切削。术毕时回复角膜瓣，平衡液瓣下冲洗，吸去层间水分，晾干角膜表面后滴地塞米松与妥布霉素混合眼液，上眼罩，1d后去眼罩继续点药，半月改滴FML。于术后1、10d、1、2、3、6mo复查(必要时增加)。观察记录视力、屈光、角膜情况、眼压等。
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2 结果
2.1 临床表现 患者无明显自觉症状，一般都是常规复查时发现。除角膜水肿者外，全部病例视力不受影响或欠矫且矫正视力无丢失。观察其发展，1眼角膜瓣溶解大于1/4瓣时，矫正视力下降2排，但稳定后仍可矫正到术前最佳矫正视力。
2.2 眼部改变 除1眼病变从卷丝伸入的颞下方开始外，其余病变都从瓣的颞侧最远端开始。最初表现为不均匀淡白色网状混浊，逐渐变浓密并不规则地向内侵入。混浊最浓密处出现角膜边缘规则的，边界光滑的弧形缺损，逐渐增大，如同月食。有8眼为1mo食样缺损。2眼为二个相连的大小不同的弧形缺损，随发展有融合趋势。上皮植入较重者角膜瓣轻水肿，角膜及植床之间有一水肿间隙。未作特殊处理，仅用激素类药，内生上皮逐渐消退，以后水肿缝隙消失。角膜地形图显示出散光。
2.3 发生率 7例10眼占同期LASIK术眼4.5%(10/220)。眼别：3例为双眼手术双眼发病；3例为双眼手术单眼发病；1例单眼手术单眼发病。发生时间：1眼(术后卷丝角膜炎)术后10d角膜上皮侵入层间25d检查时发现角膜瓣溶解；2眼术后角膜水肿24d额外检查时发现上皮内生已有瓣溶解；其余为1mo检查时发现。
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2.4 可能的诱因或伴随情况 单眼手术单眼发病者术后d1检查时被发现局部伤口欠平顺。观察2d伤口平复，但于1mo例行检查时发现上皮层间内生伴角膜瓣溶解。3例双眼同时手术单眼发病中第1例3d时发现右眼颞侧下方局限性卷丝状角膜炎，卷丝位于瓣之边缘。经激素，高渗氯化钠治疗后卷丝未脱落反而伸入切口内并侵入层间，25d检查时发现角膜瓣出现小缺损。第2例双眼角膜层间残留较多金属异物，术后次日掀开瓣重新冲洗仍然留有较多异物。但仅有1眼出现上皮内生伴角膜溶解。此眼因术中瓣未过瞳孔中线未发射激光。另眼无上皮内生。第3例无明显原因和伴随情况，其体征较轻，后自动停止发展。3例双眼同时手术同时发生角膜上皮内生并伴角膜瓣溶解者中，1例术后次日即出现双眼强烈角膜水肿，植床白色混浊，无分泌物多等感染征象。经抗菌素激素等治疗后角膜水肿20d左右逐渐减轻，但出现角膜上皮内生伴角膜溶解。该患者所有器械系用器械消毒液浸泡，生理盐水清洗后用于手术，但是同时手术者及以往同样方法消毒者无同样情况发生。本文其他上皮内生者手术器械为高温灭菌。其余2例4眼未发现诱因或伴随情况。
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2.5 处理 1眼借欠矫二次手术刮除内生上皮。该眼系角膜卷丝伸入，于术后1mo因欠矫加上发现上皮内生并伴有角膜月食样缺损故决定提前行二次手术。术中掀开角膜瓣，用刮刀刮去瓣及床上内生的上皮并用棉棒反复磨擦以去掉残存上皮，按欠矫度数再发激光。二次术后前2mo复查，局部少许混浊，病变无发展趋势，并逐渐消退吸收，3mo时混浊全部吸收，瓣上原已溶解处形态不变，裸眼视力达术前最佳矫正视力。4眼掀开瓣刮去上皮后用PTK清除植床上上皮。其中3眼经处理后，角膜瓣缺损无扩大也无缩小，瓣下上皮内生及瓣缺损区不再呈浓密的混浊，变为不均匀云雾状淡淡的混浊。用拂炎眼液及可的松眼液交叉滴眼，3mo后混浊吸收，因瓣溶解未达视区，视力未受影响。另1眼瓣溶解较宽，地形图显示散光，矫正视力丢失，行同种异体板层角膜移植(广州中山眼科中心)，术后角膜透明。2眼同种异体板层角膜移植。其中1眼已如前述，系术后角膜水肿继而上皮内生者的右眼。另1例系瓣内存有较多金属异物者的左眼，其植片溶解缺损宽度约2mm，金属异物残留，难以处理，原手术瓣未过中线不能发射治疗激光，故用微型板层角膜成型刀切除角膜板层约200μm，在植床上按所需屈光度发射激光，以同样厚度，同样直径取同种异体新鲜角膜板层片覆盖于受体植床。因植片略有收缩，故略小于植床。术后按LASIK常规处理。随访12mo角膜植片透明，裂隙灯显微镜可见植片边缘极不显著的痕迹，瓣下无金属异物，无上皮内生。裸眼视力0.8，同术前最佳矫正视力。4眼除局部点激素眼液外未作特殊处理，内生的上皮自行消退，角膜瓣溶解停止。其中1眼为双眼角膜水肿继而上皮内生伴瓣溶解的左眼。因右眼行板层角膜移植后需观其疗效，而左眼情况较右眼好，故观察等待。结果病变稳定不再发展，现已1a余，角膜透明，针孔视力0.7。另有1眼即随角膜溶解而发生层间水肿，不规则散光，视力不能矫正，准备等待适合材料行板层角膜移植。但术后4mo备好材料时检查患眼，奇迹般地发现其水肿消失，溶解停止，内生上皮部分消退，混浊变淡，以小度数球镜加柱镜可矫正视力达术前最佳矫正视力，故放弃角膜移植。还有2眼角膜瓣仅边缘0.5～1mm宽月食状缺损，观察进展缓慢或不进展。均于3mo后逐渐消退未作特殊处理。
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3 讨论
LASIK术后发生角膜上皮内生并伴角膜瓣溶解文献报导极少[4]。最初本文作者对此认识不足，处理欠缺经验，故观察多于积极处理。归纳本文10眼上皮内生伴角膜瓣溶解的发生发展和处理如下：
3.1 危险性 由于上皮内生层间角膜瓣的正常营养渠道受到干扰，伴随而来的是瓣的溶解。瓣溶解的结果是出现角膜散光。若散光大或不规则视力难以矫正。瓣溶解处的角膜床纤维增生(切下的角膜组织病理检查)，角膜透明度下降，影响视功能。但由于本文观察到上皮内生似有自限性，若瓣溶解区未进入视区，视力影响小。
3.2 基本过程 与临床表现基本过程似乎是上皮内生并发展—角膜瓣溶解并进展—上皮内生及瓣溶解自限。上皮内生并进展出现在术后10d～1mo。从颞侧即角膜瓣最远端开始。开始为不均匀白色的网状混浊，逐渐变得浓密面积增宽，但前沿并无明显的进展边界，视力一般不受影响。角膜瓣溶解并进展约在术后1～2mo时在角膜上皮内生最浓密之处出现。表现为基质弧形缺损，逐渐扩大，如同月食。可有1mo食状缺损，内生的上皮较宽时也可出现2个大小不等相互连接的弧形缺损，状似花边。上皮可透明，角膜床混浊，与角膜上皮内生混浊形态无异。靠近角膜瓣溶解区的角膜瓣轻水肿；瓣与床之间可有水肿间隙，此阶段角膜水肿严重程度及散光规则与否决定视力保持不变还是最佳矫正视力丢失。自限期约在术后3mo左右出现。混浊的内生上皮逐渐变淡，再呈不均匀网状，水肿消失，整个角膜逐渐透明，瓣溶解停止，已溶区域形态不变。观察到6mo时，混浊近全消失，此时角膜改变稳定，要在地形图指导下确定散光的轴向，有可能部分或全部矫正视力。
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3.3 原因分析 角膜瓣复位欠佳上皮有可能从缝隙中侵入。本文1眼术后次日局部伤口欠平整提示这点。角膜水肿不能正常覆贴于床上，上皮不能正常越过切口缘迁徒到瓣表面而进入层间，其原因明确。本文10眼手术由3个医生用同一把刀头及同一类刀片操作。其中一医生已曾作千余例LASIK手术，另一医生之后用另一把刀头作千例手术无一例此类情况发生。且10眼中9眼上皮内生从颞侧缘即角膜瓣最远端开始，而非冲洗不尽残留上皮在层间扩大，故很难用操作不当解释全部病例。再有一个特征是双眼发生率高，10眼6眼为3人双眼发生，只是程度不一，且2人无明显诱因也无伴发体征。造成这种上皮内生伴角膜瓣溶解的原因仍不清楚。本文另外一个比较确切的原因是角膜卷丝伸入切口缘。异物是否可刺激上皮异常迁徒应予关注，因为本组病例中金属异物残留较多。而此脱金属严重的刀头由厂家调换后，同一术者用同一类刀片行千例LASIK术无同类现象出现，故刀头因素难以排除。
3.4 处理体会 综合我院10眼处理的经验教训认为早期应识别这种形态的上皮层间内生，立即刮除内生上皮，并用PTK磨削，避免进展出现瓣溶解。若已有瓣的小面积溶解，则静观其发展。此时掀开瓣，其溶解边缘呈阶梯状，处理后上皮也不一定能顺利越过边缘，且上皮内生伴瓣溶解似有自限性。如果观察见其发展迅速恐引起更大的麻烦也应积极处理。最后的办法是新鲜异体板层角膜移植，虽成本高但安全可靠疗效好。
, 百拇医药
3.5 预防 (1)加强术后注意事项宣传，强调术后避免揉眼或可能使瓣移位的动作；(2)选用高质量刀头，发现问题及时找厂家调换刀头；(3)术毕时适当增加角膜晾干时间，使瓣与床更紧密并常规用裂隙灯显微镜检查术眼有无手术显微镜下未发现的异物，创缘是否完全平复；(4)增加术后复查次数，早期发现异常，早期处理。
参考文献：
1 廉井财.激光原位角膜磨镶术治疗近视.国外医学眼科学分册1997；21：193.
2 王涛.准分子激光治疗高度近视的临床进展.国外医学眼科学分册1996；20：321.
3 Arturo MB,Onnis R.Results of laser in situ keratomileusis in different degrees of myopia.Ophthalmology 1998;105:606.
4 Perez JJ, Bellot J,Claramonate P,et al.Laser in situ keratomileusis to correct high myopia.J Cataract Refract surg 1997;23:312.
收稿1999-03-05, http://www.100md.com
单位：610072成都市四川省人民医院眼科
关键词：LASIK；角膜上皮内生；角膜溶解
眼科新进展990512
摘要 目的认识LASIK后角膜上皮内生伴角膜瓣溶解的临床规律。方法观察分析7人10眼LASIK术后角膜上皮内生伴角膜瓣溶解的临床发展过程和表现以及处理方式和结果。结果其临床表现为角膜瓣最远端层间混浊。逐渐扩大，浓密；角膜边缘缺损状如月蚀；内生上皮逐渐停止侵入并消退，角膜溶解停止。角膜溶解可造成散光，溶解范围不太大时可无最佳矫正视力的丢失。通过刀刮，PTK清扫内生上皮，可使上皮停止生长继而角膜溶解停止。结论LASIK后角膜上皮内生临床过程分为上皮内生，角膜瓣消溶，自限三个期，使上皮内生入停止的方法如手术可终止此过程。
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Corneal epithelial ingrowth accompany with the flap melt after LASIK
ZHANG Yue LIAO Shi Huang XIE Li Ping CHEN Bin
From the Department of Ophthalmology,Sichuan Provincial People's Hospitol,Chengdu 610072,Sichuan Province,China.
Abstract Objective To investigate the clinical process and feature of corneal epithelial ingrowth under the flap and corneal flap melting after excimer laser in situ keratomileusis(LASIK) Methods The information data,such as signs,developing process,treatment and efficiency of 10 eyes of 7 patients with epithelial ingrowth accompany with corneal flap melting were observeed and analyzed. Results The disorder appeared early on the temporal side. It expanded and thickened,then the corneal side emerged a dent. And the dent expanded gradualey,like lunar eclipse. The ingrowth epithelium stoped expanding and disappeard gradual,and the dent did not enlarge tonger. The corneal change may result in astigmatism and no corrected acutiy lost.Scraping or PTK ablating may stop the disorder. Conclusion The progress of corneal epitheliae ingrowth under corneal flap accompany with the melting after LASIK may include 3 period:epithelial ingrowthing,corneal flap melting and self- limitation.Any methods to stop the epitheliu ingrwthc may end the progress.
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Key words LASIK； corneal epithelial ingrowth； corneal flap melting
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ koratomileusis,LASIK)治疗屈光不正问世以来，因其预测性高，手术不损伤上皮和前弹力层，手术并发症少等，眼科医生给予的褒远大于贬[1～3]，但LASIK仍有潜在风险，某些术中术后的并发症一矣出现，对视功能影响很大。本文报告7例10眼LASIK手术后角膜上皮层间内生并造成角膜瓣部分溶解的临床表现和我们处理的方法，供同道警戒和借鉴。
1 对象和方法
本组共7例(3男4女)10眼均于1997年6～10月在我院接受LASIK手术。6例为双眼手术。按LASIK术前常规检查无手术禁忌症，用可调气动微型角膜板层刀(SCMD)作约8mm直径角膜瓣，厚130～160μm。将所需屈光度输入准分子激光治疗系统(美国科以人公司Schwind kdratom2型)进行角膜切削。术毕时回复角膜瓣，平衡液瓣下冲洗，吸去层间水分，晾干角膜表面后滴地塞米松与妥布霉素混合眼液，上眼罩，1d后去眼罩继续点药，半月改滴FML。于术后1、10d、1、2、3、6mo复查(必要时增加)。观察记录视力、屈光、角膜情况、眼压等。
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2 结果
2.1 临床表现 患者无明显自觉症状，一般都是常规复查时发现。除角膜水肿者外，全部病例视力不受影响或欠矫且矫正视力无丢失。观察其发展，1眼角膜瓣溶解大于1/4瓣时，矫正视力下降2排，但稳定后仍可矫正到术前最佳矫正视力。
2.2 眼部改变 除1眼病变从卷丝伸入的颞下方开始外，其余病变都从瓣的颞侧最远端开始。最初表现为不均匀淡白色网状混浊，逐渐变浓密并不规则地向内侵入。混浊最浓密处出现角膜边缘规则的，边界光滑的弧形缺损，逐渐增大，如同月食。有8眼为1mo食样缺损。2眼为二个相连的大小不同的弧形缺损，随发展有融合趋势。上皮植入较重者角膜瓣轻水肿，角膜及植床之间有一水肿间隙。未作特殊处理，仅用激素类药，内生上皮逐渐消退，以后水肿缝隙消失。角膜地形图显示出散光。
2.3 发生率 7例10眼占同期LASIK术眼4.5%(10/220)。眼别：3例为双眼手术双眼发病；3例为双眼手术单眼发病；1例单眼手术单眼发病。发生时间：1眼(术后卷丝角膜炎)术后10d角膜上皮侵入层间25d检查时发现角膜瓣溶解；2眼术后角膜水肿24d额外检查时发现上皮内生已有瓣溶解；其余为1mo检查时发现。
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2.4 可能的诱因或伴随情况 单眼手术单眼发病者术后d1检查时被发现局部伤口欠平顺。观察2d伤口平复，但于1mo例行检查时发现上皮层间内生伴角膜瓣溶解。3例双眼同时手术单眼发病中第1例3d时发现右眼颞侧下方局限性卷丝状角膜炎，卷丝位于瓣之边缘。经激素，高渗氯化钠治疗后卷丝未脱落反而伸入切口内并侵入层间，25d检查时发现角膜瓣出现小缺损。第2例双眼角膜层间残留较多金属异物，术后次日掀开瓣重新冲洗仍然留有较多异物。但仅有1眼出现上皮内生伴角膜溶解。此眼因术中瓣未过瞳孔中线未发射激光。另眼无上皮内生。第3例无明显原因和伴随情况，其体征较轻，后自动停止发展。3例双眼同时手术同时发生角膜上皮内生并伴角膜瓣溶解者中，1例术后次日即出现双眼强烈角膜水肿，植床白色混浊，无分泌物多等感染征象。经抗菌素激素等治疗后角膜水肿20d左右逐渐减轻，但出现角膜上皮内生伴角膜溶解。该患者所有器械系用器械消毒液浸泡，生理盐水清洗后用于手术，但是同时手术者及以往同样方法消毒者无同样情况发生。本文其他上皮内生者手术器械为高温灭菌。其余2例4眼未发现诱因或伴随情况。
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2.5 处理 1眼借欠矫二次手术刮除内生上皮。该眼系角膜卷丝伸入，于术后1mo因欠矫加上发现上皮内生并伴有角膜月食样缺损故决定提前行二次手术。术中掀开角膜瓣，用刮刀刮去瓣及床上内生的上皮并用棉棒反复磨擦以去掉残存上皮，按欠矫度数再发激光。二次术后前2mo复查，局部少许混浊，病变无发展趋势，并逐渐消退吸收，3mo时混浊全部吸收，瓣上原已溶解处形态不变，裸眼视力达术前最佳矫正视力。4眼掀开瓣刮去上皮后用PTK清除植床上上皮。其中3眼经处理后，角膜瓣缺损无扩大也无缩小，瓣下上皮内生及瓣缺损区不再呈浓密的混浊，变为不均匀云雾状淡淡的混浊。用拂炎眼液及可的松眼液交叉滴眼，3mo后混浊吸收，因瓣溶解未达视区，视力未受影响。另1眼瓣溶解较宽，地形图显示散光，矫正视力丢失，行同种异体板层角膜移植(广州中山眼科中心)，术后角膜透明。2眼同种异体板层角膜移植。其中1眼已如前述，系术后角膜水肿继而上皮内生者的右眼。另1例系瓣内存有较多金属异物者的左眼，其植片溶解缺损宽度约2mm，金属异物残留，难以处理，原手术瓣未过中线不能发射治疗激光，故用微型板层角膜成型刀切除角膜板层约200μm，在植床上按所需屈光度发射激光，以同样厚度，同样直径取同种异体新鲜角膜板层片覆盖于受体植床。因植片略有收缩，故略小于植床。术后按LASIK常规处理。随访12mo角膜植片透明，裂隙灯显微镜可见植片边缘极不显著的痕迹，瓣下无金属异物，无上皮内生。裸眼视力0.8，同术前最佳矫正视力。4眼除局部点激素眼液外未作特殊处理，内生的上皮自行消退，角膜瓣溶解停止。其中1眼为双眼角膜水肿继而上皮内生伴瓣溶解的左眼。因右眼行板层角膜移植后需观其疗效，而左眼情况较右眼好，故观察等待。结果病变稳定不再发展，现已1a余，角膜透明，针孔视力0.7。另有1眼即随角膜溶解而发生层间水肿，不规则散光，视力不能矫正，准备等待适合材料行板层角膜移植。但术后4mo备好材料时检查患眼，奇迹般地发现其水肿消失，溶解停止，内生上皮部分消退，混浊变淡，以小度数球镜加柱镜可矫正视力达术前最佳矫正视力，故放弃角膜移植。还有2眼角膜瓣仅边缘0.5～1mm宽月食状缺损，观察进展缓慢或不进展。均于3mo后逐渐消退未作特殊处理。
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3 讨论
LASIK术后发生角膜上皮内生并伴角膜瓣溶解文献报导极少[4]。最初本文作者对此认识不足，处理欠缺经验，故观察多于积极处理。归纳本文10眼上皮内生伴角膜瓣溶解的发生发展和处理如下：
3.1 危险性 由于上皮内生层间角膜瓣的正常营养渠道受到干扰，伴随而来的是瓣的溶解。瓣溶解的结果是出现角膜散光。若散光大或不规则视力难以矫正。瓣溶解处的角膜床纤维增生(切下的角膜组织病理检查)，角膜透明度下降，影响视功能。但由于本文观察到上皮内生似有自限性，若瓣溶解区未进入视区，视力影响小。
3.2 基本过程 与临床表现基本过程似乎是上皮内生并发展—角膜瓣溶解并进展—上皮内生及瓣溶解自限。上皮内生并进展出现在术后10d～1mo。从颞侧即角膜瓣最远端开始。开始为不均匀白色的网状混浊，逐渐变得浓密面积增宽，但前沿并无明显的进展边界，视力一般不受影响。角膜瓣溶解并进展约在术后1～2mo时在角膜上皮内生最浓密之处出现。表现为基质弧形缺损，逐渐扩大，如同月食。可有1mo食状缺损，内生的上皮较宽时也可出现2个大小不等相互连接的弧形缺损，状似花边。上皮可透明，角膜床混浊，与角膜上皮内生混浊形态无异。靠近角膜瓣溶解区的角膜瓣轻水肿；瓣与床之间可有水肿间隙，此阶段角膜水肿严重程度及散光规则与否决定视力保持不变还是最佳矫正视力丢失。自限期约在术后3mo左右出现。混浊的内生上皮逐渐变淡，再呈不均匀网状，水肿消失，整个角膜逐渐透明，瓣溶解停止，已溶区域形态不变。观察到6mo时，混浊近全消失，此时角膜改变稳定，要在地形图指导下确定散光的轴向，有可能部分或全部矫正视力。
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3.3 原因分析 角膜瓣复位欠佳上皮有可能从缝隙中侵入。本文1眼术后次日局部伤口欠平整提示这点。角膜水肿不能正常覆贴于床上，上皮不能正常越过切口缘迁徒到瓣表面而进入层间，其原因明确。本文10眼手术由3个医生用同一把刀头及同一类刀片操作。其中一医生已曾作千余例LASIK手术，另一医生之后用另一把刀头作千例手术无一例此类情况发生。且10眼中9眼上皮内生从颞侧缘即角膜瓣最远端开始，而非冲洗不尽残留上皮在层间扩大，故很难用操作不当解释全部病例。再有一个特征是双眼发生率高，10眼6眼为3人双眼发生，只是程度不一，且2人无明显诱因也无伴发体征。造成这种上皮内生伴角膜瓣溶解的原因仍不清楚。本文另外一个比较确切的原因是角膜卷丝伸入切口缘。异物是否可刺激上皮异常迁徒应予关注，因为本组病例中金属异物残留较多。而此脱金属严重的刀头由厂家调换后，同一术者用同一类刀片行千例LASIK术无同类现象出现，故刀头因素难以排除。
3.4 处理体会 综合我院10眼处理的经验教训认为早期应识别这种形态的上皮层间内生，立即刮除内生上皮，并用PTK磨削，避免进展出现瓣溶解。若已有瓣的小面积溶解，则静观其发展。此时掀开瓣，其溶解边缘呈阶梯状，处理后上皮也不一定能顺利越过边缘，且上皮内生伴瓣溶解似有自限性。如果观察见其发展迅速恐引起更大的麻烦也应积极处理。最后的办法是新鲜异体板层角膜移植，虽成本高但安全可靠疗效好。
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3.5 预防 (1)加强术后注意事项宣传，强调术后避免揉眼或可能使瓣移位的动作；(2)选用高质量刀头，发现问题及时找厂家调换刀头；(3)术毕时适当增加角膜晾干时间，使瓣与床更紧密并常规用裂隙灯显微镜检查术眼有无手术显微镜下未发现的异物，创缘是否完全平复；(4)增加术后复查次数，早期发现异常，早期处理。
参考文献：
1 廉井财.激光原位角膜磨镶术治疗近视.国外医学眼科学分册1997；21：193.
2 王涛.准分子激光治疗高度近视的临床进展.国外医学眼科学分册1996；20：321.
3 Arturo MB,Onnis R.Results of laser in situ keratomileusis in different degrees of myopia.Ophthalmology 1998;105:606.
4 Perez JJ, Bellot J,Claramonate P,et al.Laser in situ keratomileusis to correct high myopia.J Cataract Refract surg 1997;23:312.
收稿1999-03-05, http://www.100md.com