穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的评价
作者：董晓光 谢立信 史伟云 李绍伟 曹 景 褚 健
单位：266071 青岛，山东省医学科学院眼科研究所
关键词：
中华眼科杂志990519
我院自1994年1月至1996年12月行穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)治疗感染性角膜病325例(325只眼)，其中真菌感染108只眼，占33.2%，列单疱病毒性角膜炎(40.5%)之后，居第2位。我们对其中的108例(108只眼)真菌性角膜溃疡患者经药物治疗无效后行PKP治疗，随访6～42个月，平均19.3个月，现将结果报告如下。
一、资料与方法
1.对象：108例(108只眼)，男70例，女38例。年龄：≤20岁者4例(3.7%),21～40岁者52例(48.2%),41～60岁者43例(39.8%), >60岁者9例(8.3%)。职业：农民92例，其他16例。
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2.诊断依据：除根据病史和临床表现外，术前涂片查真菌菌丝或术后病理切片PAS染色，两者中有一项阳性者即被确诊。术前角膜病灶范围：角膜溃疡直径≤6 mm者15例(13.9%),6.1～8.0 mm者39例(36.1%), >8 mm者54例(50.0%)。其中合并角膜穿孔者4例(3.7%)。
3.手术原则及方法：对药物治疗效果不佳，病情继续加重及病灶直径>6 mm者,采用PKP治疗。手术中应用0.02%氟康唑溶液冲洗,并用镊子清除房角处虹膜面及晶体表面的积脓及纤维渗出膜。植片直径较植床直径大0.25～0.50 mm。用10-0尼龙线间断缝合12～16针。术毕结膜下注射庆大霉素2万U和氟康唑1 mg。
4.术后处理：口服伊曲康唑胶囊0.2 g,每日1次,连同术前用药,21天为1个疗程。结膜下注射氟康唑1 mg,每日1次,共3～5天。结膜囊涂氟康唑眼膏及两性霉素B眼膏，每晚1次，待植片上皮修复后改用0.2%氟康唑眼液滴眼,每日4次,共2～3周。术后2周后开始全身和局部使用皮质类固醇和环胞霉素A，防止免疫排斥的发生。
, 百拇医药
5.统计学处理方法：本文数据采用Ridit分析。
二、结果
1.真菌检查：本组术前涂片，真菌检查阳性者78例(72.2%);术后病理切片真菌检查阳性者96例(88.9%)。其中术前真菌检查阴性，而病理切片为阳性者18例。
2.手术前、后视力比较：术后植片透明86例(79.6%)。术后视力见表1。
表1 108例真菌性角膜溃疡患者手术前、后视力变化 视力
术前
术后
眼数
百分比
, http://www.100md.com
(%)
眼数
百分比
(%)
光感至手动
91
84.3
8
7.4
指数至0.04
17
15.7
24
, 百拇医药
22.2
0.05～0.2
0
0.0
47
43.5
0.3～0.4
0
0.0
16
14.8
≥0.5
0
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0.0
13
12.0
合计
108
100.0
108
99.9
根据Ridit分析法μ=11.1904>μ0.01=2.58,故P≤0.01,认为在α=0.01水平上,手术前、后视力改变有高度统计意义。
3.术后主要并发症：真菌性角膜溃疡复发8例(7.4%),其中3例再次行PKP治疗,感染控制;1例复发经抗真菌药物治疗后感染控制;4例抗真菌治疗无效,因不愿接受再次PKP治疗而摘除眼球。发生免疫排斥反应32例(29.6%)。并发性白内障5例(4.6%)。继发性青光眼2例(1.9%)。
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三、讨论
1. 患病趋势：真菌性角膜溃疡是严重的致盲眼病之一，由于抗生素及皮质类固醇的大量应用，近几年患病率有增高的趋势[1-5]。在发达国家，角膜真菌感染的发病率较低[6，7]。本组108例中，92例(85.2%)为农民,平均就诊时间为病后的21.3天,由于缺乏有效的抗真菌药物及医生对该病的认识不足,故来院就诊的多为晚期病例。提示防盲的重点对象仍然是农民。
2.手术时机：真菌性角膜炎的PKP治疗时机尚无统一而明确的标准[8]。本组标准：(1)抗真菌治疗效果不佳；(2)前房积脓和溃疡面逐渐加重；(3)角膜溃疡直径>6mm,深度达深基质层;(4)角膜溃疡穿孔。
3.手术体会：(1)术中用0.02%的氟康唑溶液冲洗前房安全有效[7]。(2)术中彻底清除病变组织是控制感染的关键。(3)PKP是目前治疗严重的真菌性角膜溃疡的有效方法。
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参考文献
1 万修华，王栾第，安玉亮，等. 103例角膜溃疡的病因和病原及药物敏感试验的统计分析. 实用眼科杂志, 1997，15：423-426.
2 Srinivasan M, Gonzales CA, George C, et al. Epidemiology and aetiological diagnosis of corneal ulceration in Madural, South India. Br J Ophthalmol, 1997，81：965-971.
3 Dunlop AA, Wright ED, Howlader SA, et al. Suppurative corneal ulceration in bangladesh：a study of 142 cases examining the microbiological diagnosis, clinical and epidemiological features of bacterial and fungal keratitis. Aust N Z J Ophthalmol, 1994，22：105-110.
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4 邓新国, 吕雪芳, 庞广仁. 312例化脓性角膜溃疡的病因和病原分析. 眼科研究, 1995,13:110.
5 范德彰, 蔡松年. 真菌性角膜溃疡318例临床分析. 中华眼科杂志, 1981,17:321-326.
6 Forster RK. Conrad berens lecture：the management of infectious keratitis as we approach the 21 st century. CLAO J, 1998，24：175-180.
7 Smolin G, Thoft RA. The cornea. 3th ed. Boston:Little, 1994.239-249.
8 Brightbill FS. Corneal surgery. St. Louis:Mosby, 1986.359-428.
(收稿日期：1998-09-09 修稿日期：1999-04-15), 百拇医药
单位：266071 青岛，山东省医学科学院眼科研究所
关键词：
中华眼科杂志990519
我院自1994年1月至1996年12月行穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)治疗感染性角膜病325例(325只眼)，其中真菌感染108只眼，占33.2%，列单疱病毒性角膜炎(40.5%)之后，居第2位。我们对其中的108例(108只眼)真菌性角膜溃疡患者经药物治疗无效后行PKP治疗，随访6～42个月，平均19.3个月，现将结果报告如下。
一、资料与方法
1.对象：108例(108只眼)，男70例，女38例。年龄：≤20岁者4例(3.7%),21～40岁者52例(48.2%),41～60岁者43例(39.8%), >60岁者9例(8.3%)。职业：农民92例，其他16例。
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2.诊断依据：除根据病史和临床表现外，术前涂片查真菌菌丝或术后病理切片PAS染色，两者中有一项阳性者即被确诊。术前角膜病灶范围：角膜溃疡直径≤6 mm者15例(13.9%),6.1～8.0 mm者39例(36.1%), >8 mm者54例(50.0%)。其中合并角膜穿孔者4例(3.7%)。
3.手术原则及方法：对药物治疗效果不佳，病情继续加重及病灶直径>6 mm者,采用PKP治疗。手术中应用0.02%氟康唑溶液冲洗,并用镊子清除房角处虹膜面及晶体表面的积脓及纤维渗出膜。植片直径较植床直径大0.25～0.50 mm。用10-0尼龙线间断缝合12～16针。术毕结膜下注射庆大霉素2万U和氟康唑1 mg。
4.术后处理：口服伊曲康唑胶囊0.2 g,每日1次,连同术前用药,21天为1个疗程。结膜下注射氟康唑1 mg,每日1次,共3～5天。结膜囊涂氟康唑眼膏及两性霉素B眼膏，每晚1次，待植片上皮修复后改用0.2%氟康唑眼液滴眼,每日4次,共2～3周。术后2周后开始全身和局部使用皮质类固醇和环胞霉素A，防止免疫排斥的发生。
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5.统计学处理方法：本文数据采用Ridit分析。
二、结果
1.真菌检查：本组术前涂片，真菌检查阳性者78例(72.2%);术后病理切片真菌检查阳性者96例(88.9%)。其中术前真菌检查阴性，而病理切片为阳性者18例。
2.手术前、后视力比较：术后植片透明86例(79.6%)。术后视力见表1。
表1 108例真菌性角膜溃疡患者手术前、后视力变化 视力
术前
术后
眼数
百分比
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(%)
眼数
百分比
(%)
光感至手动
91
84.3
8
7.4
指数至0.04
17
15.7
24
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22.2
0.05～0.2
0
0.0
47
43.5
0.3～0.4
0
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16
14.8
≥0.5
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0.0
13
12.0
合计
108
100.0
108
99.9
根据Ridit分析法μ=11.1904>μ0.01=2.58,故P≤0.01,认为在α=0.01水平上,手术前、后视力改变有高度统计意义。
3.术后主要并发症：真菌性角膜溃疡复发8例(7.4%),其中3例再次行PKP治疗,感染控制;1例复发经抗真菌药物治疗后感染控制;4例抗真菌治疗无效,因不愿接受再次PKP治疗而摘除眼球。发生免疫排斥反应32例(29.6%)。并发性白内障5例(4.6%)。继发性青光眼2例(1.9%)。
, http://www.100md.com
三、讨论
1. 患病趋势：真菌性角膜溃疡是严重的致盲眼病之一，由于抗生素及皮质类固醇的大量应用，近几年患病率有增高的趋势[1-5]。在发达国家，角膜真菌感染的发病率较低[6，7]。本组108例中，92例(85.2%)为农民,平均就诊时间为病后的21.3天,由于缺乏有效的抗真菌药物及医生对该病的认识不足,故来院就诊的多为晚期病例。提示防盲的重点对象仍然是农民。
2.手术时机：真菌性角膜炎的PKP治疗时机尚无统一而明确的标准[8]。本组标准：(1)抗真菌治疗效果不佳；(2)前房积脓和溃疡面逐渐加重；(3)角膜溃疡直径>6mm,深度达深基质层;(4)角膜溃疡穿孔。
3.手术体会：(1)术中用0.02%的氟康唑溶液冲洗前房安全有效[7]。(2)术中彻底清除病变组织是控制感染的关键。(3)PKP是目前治疗严重的真菌性角膜溃疡的有效方法。
, http://www.100md.com
参考文献
1 万修华，王栾第，安玉亮，等. 103例角膜溃疡的病因和病原及药物敏感试验的统计分析. 实用眼科杂志, 1997，15：423-426.
2 Srinivasan M, Gonzales CA, George C, et al. Epidemiology and aetiological diagnosis of corneal ulceration in Madural, South India. Br J Ophthalmol, 1997，81：965-971.
3 Dunlop AA, Wright ED, Howlader SA, et al. Suppurative corneal ulceration in bangladesh：a study of 142 cases examining the microbiological diagnosis, clinical and epidemiological features of bacterial and fungal keratitis. Aust N Z J Ophthalmol, 1994，22：105-110.
, http://www.100md.com
4 邓新国, 吕雪芳, 庞广仁. 312例化脓性角膜溃疡的病因和病原分析. 眼科研究, 1995,13:110.
5 范德彰, 蔡松年. 真菌性角膜溃疡318例临床分析. 中华眼科杂志, 1981,17:321-326.
6 Forster RK. Conrad berens lecture：the management of infectious keratitis as we approach the 21 st century. CLAO J, 1998，24：175-180.
7 Smolin G, Thoft RA. The cornea. 3th ed. Boston:Little, 1994.239-249.
8 Brightbill FS. Corneal surgery. St. Louis:Mosby, 1986.359-428.
(收稿日期：1998-09-09 修稿日期：1999-04-15), 百拇医药