老年人大面积脑梗塞的临床与CT庄奋
作者：1郑华2邢永前
单位：庄奋(广东省湛江雷州市中医院 雷州 524200)；郑华(广东医学院附属医院)；邢永前(广东医学院附属医院)
关键词：
现代康复9905092
大面积脑梗塞的病死率及致残率均高，疗效欠佳，临床表现有一定的特殊性，本文总结了18例老年人大面积脑梗塞患者的临床和脑CT表现，并探讨其可能发病机制及治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1996年1月～1998年6月期间，住院患者经头颅CT扫描诊断为老年人大面积脑梗塞18例，其中男12例，女6例，年龄60～81岁，平均66岁。18例患者入院时间为病后3～22h，临床神经功能缺损评分为26～42分(入院后即评分)，第一次脑CT扫描时间为病后3～22h。18例患者病后3～5d均行第二次脑CT检查，并行第二次临床神经功能缺损评分为35～45分。发病后20～35d，有11例患者行临床神经功能缺损评分为22～32分，7例行第三次脑CT检查2例行脑MRI检查。
, 百拇医药
1.2 临床表现 活动中起病12例，静态下发病6例；病后伴头痛呕吐10例，一过性意识障碍6例，持续意识障碍5例；病前反应发生颈内动脉系TIA2例，癫痫发作5例。16例表现为左或右侧偏瘫，2例表现为头晕呕吐、精神异常。12例心电图有冠心病、房颤表现，2例有风湿性心脏病病史(既往曾行超声心动图证实)；3例病后行颈内动脉超声检查，发现双侧颈内动脉粥样硬化斑块形成；11例有明确的高血压病史，病后血压高者9例。
1.3 脑CT表现 大面积脑梗塞的脑CT标准，根据以下两项确定：累及两个脑叶以上；梗塞面积必须等于或大于24cm。本文18例患者第一次行脑CT时有16例均未发现明确梗塞灶，有2例表现为右颞顶部低密度灶。18例第二次行脑CT检查时，发现5例为额、顶、颞大面积梗塞(左侧3例，右侧2例)，1例为左颞枕叶，9例为颞顶部梗塞(左侧2例，右侧3例)，3例为额颞部梗塞。其中5例发现梗塞的皮质表面有条索状，点状高密度影，2例发现梗塞灶内有小片高密度影。病灶周围水肿明显者13例，并有同侧侧室受压，脑沟变浅。7例患者第三次行脑CT检查，2例行脑MRI检查(其中4例出血性梗塞发现梗塞面积边界清楚，水肿减轻，但4例出血性梗塞的CT上仍有条索状高密度影变化不大。
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1.4 预后 本组病例预后均差，7例病后第3d始病情加重，临床神经功能缺损评分进步加重。其中死亡2例，后第4d和第5d，直接死因系颞叶钩回疝形成。另5例病后第3d开始出现高热、肺部感染、心功能不全及上消化道出血，因病情恶化自动出院，出院后不久均死亡。7例死亡时间病后5～10d。余11例住院60d后神经功能缺损评分12～24分。
2 讨论
总结本组病例临床表现，认为老年人大面积脑梗塞患者，具如下临床特点：发病急骤，多在活动下发病；症状重，常有不同程度的意识障碍；好发于颈内动脉系，以大脑中动脉皮层支多见，左右均等；发生出血性梗塞机会多；癫痫发生率高；大多有高血压、冠心病房颤或有颈内动脉斑块。因此高血压动脉硬化、冠心病伴房颤是老年人大面积梗塞的主要原因，而房颤多系缺血性心脏病所致。房颤诱发率中的机理可能是改变血液动力学及产生心功能失常，导致心脏内附壁血栓和动脉粥样硬化斑块脱落阻塞大脑血管主干而形成大面积梗塞。
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本组18例患者病后24h行脑CT检查均未发现出血表现，而在病后第3～5d行脑CT检查发现出血性梗塞者7例，且该7例均有冠心病颤病史，进一步说明大面积脑梗塞，尤其是心源性因素引起更易发生出血性梗塞。本组7例出血性脑梗塞的CT，主要表现为在梗塞灶的皮质表面，出现点状条索状或小片状高密度影，20d后再次复查脑CT，未发现有新出血表现，估计梗塞后发生出血的好发时间可以是发病后3～5d，与Alexandror等报道相似，但因样本数少，可能存在一定局限性。国内秦氏报道发生梗塞后出血距病时间为2～15d，大面积脑梗塞是引起出血梗塞的危险因素。Alexandr
or认为心源性脑梗塞伴有梗塞灶内低灌注时更易出现出血性梗塞。
现认为梗塞后出血的机制有：大面积梗塞，一方面直接破坏梗塞灶内静脉壁，另一方面由于广泛水肿引起血管受压和血流停滞，当受损血管壁发生再注灌损伤时，出现小血管渗血或出血；大面积脑梗塞数天、数周内、皮质毛细血管增生活跃，当与软脑膜血管侧支循环发生沟通，尚未成熟的皮质血管出现血液外渗，造成梗塞后出血。
鉴于大面积脑梗塞患者症状重，预后差，认为预防是最重要手段。对于老年人有高血压、冠心病、房颤病史者应行超声心动图检查，尽早治疗冠心病、高血压。有颈内动脉系统TIA者，有条件的行颈内动脉超声检查，发现有动脉硬化斑块反应，针对斑块治疗。对肢体瘫痪者尽早行康复治疗，如患肢的功能位、被动运动、理疗治疗，最大可能减轻残废。, http://www.100md.com
单位：庄奋(广东省湛江雷州市中医院 雷州 524200)；郑华(广东医学院附属医院)；邢永前(广东医学院附属医院)
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大面积脑梗塞的病死率及致残率均高，疗效欠佳，临床表现有一定的特殊性，本文总结了18例老年人大面积脑梗塞患者的临床和脑CT表现，并探讨其可能发病机制及治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1996年1月～1998年6月期间，住院患者经头颅CT扫描诊断为老年人大面积脑梗塞18例，其中男12例，女6例，年龄60～81岁，平均66岁。18例患者入院时间为病后3～22h，临床神经功能缺损评分为26～42分(入院后即评分)，第一次脑CT扫描时间为病后3～22h。18例患者病后3～5d均行第二次脑CT检查，并行第二次临床神经功能缺损评分为35～45分。发病后20～35d，有11例患者行临床神经功能缺损评分为22～32分，7例行第三次脑CT检查2例行脑MRI检查。
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1.2 临床表现 活动中起病12例，静态下发病6例；病后伴头痛呕吐10例，一过性意识障碍6例，持续意识障碍5例；病前反应发生颈内动脉系TIA2例，癫痫发作5例。16例表现为左或右侧偏瘫，2例表现为头晕呕吐、精神异常。12例心电图有冠心病、房颤表现，2例有风湿性心脏病病史(既往曾行超声心动图证实)；3例病后行颈内动脉超声检查，发现双侧颈内动脉粥样硬化斑块形成；11例有明确的高血压病史，病后血压高者9例。
1.3 脑CT表现 大面积脑梗塞的脑CT标准，根据以下两项确定：累及两个脑叶以上；梗塞面积必须等于或大于24cm。本文18例患者第一次行脑CT时有16例均未发现明确梗塞灶，有2例表现为右颞顶部低密度灶。18例第二次行脑CT检查时，发现5例为额、顶、颞大面积梗塞(左侧3例，右侧2例)，1例为左颞枕叶，9例为颞顶部梗塞(左侧2例，右侧3例)，3例为额颞部梗塞。其中5例发现梗塞的皮质表面有条索状，点状高密度影，2例发现梗塞灶内有小片高密度影。病灶周围水肿明显者13例，并有同侧侧室受压，脑沟变浅。7例患者第三次行脑CT检查，2例行脑MRI检查(其中4例出血性梗塞发现梗塞面积边界清楚，水肿减轻，但4例出血性梗塞的CT上仍有条索状高密度影变化不大。
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1.4 预后 本组病例预后均差，7例病后第3d始病情加重，临床神经功能缺损评分进步加重。其中死亡2例，后第4d和第5d，直接死因系颞叶钩回疝形成。另5例病后第3d开始出现高热、肺部感染、心功能不全及上消化道出血，因病情恶化自动出院，出院后不久均死亡。7例死亡时间病后5～10d。余11例住院60d后神经功能缺损评分12～24分。
2 讨论
总结本组病例临床表现，认为老年人大面积脑梗塞患者，具如下临床特点：发病急骤，多在活动下发病；症状重，常有不同程度的意识障碍；好发于颈内动脉系，以大脑中动脉皮层支多见，左右均等；发生出血性梗塞机会多；癫痫发生率高；大多有高血压、冠心病房颤或有颈内动脉斑块。因此高血压动脉硬化、冠心病伴房颤是老年人大面积梗塞的主要原因，而房颤多系缺血性心脏病所致。房颤诱发率中的机理可能是改变血液动力学及产生心功能失常，导致心脏内附壁血栓和动脉粥样硬化斑块脱落阻塞大脑血管主干而形成大面积梗塞。
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本组18例患者病后24h行脑CT检查均未发现出血表现，而在病后第3～5d行脑CT检查发现出血性梗塞者7例，且该7例均有冠心病颤病史，进一步说明大面积脑梗塞，尤其是心源性因素引起更易发生出血性梗塞。本组7例出血性脑梗塞的CT，主要表现为在梗塞灶的皮质表面，出现点状条索状或小片状高密度影，20d后再次复查脑CT，未发现有新出血表现，估计梗塞后发生出血的好发时间可以是发病后3～5d，与Alexandror等报道相似，但因样本数少，可能存在一定局限性。国内秦氏报道发生梗塞后出血距病时间为2～15d，大面积脑梗塞是引起出血梗塞的危险因素。Alexandr
or认为心源性脑梗塞伴有梗塞灶内低灌注时更易出现出血性梗塞。
现认为梗塞后出血的机制有：大面积梗塞，一方面直接破坏梗塞灶内静脉壁，另一方面由于广泛水肿引起血管受压和血流停滞，当受损血管壁发生再注灌损伤时，出现小血管渗血或出血；大面积脑梗塞数天、数周内、皮质毛细血管增生活跃，当与软脑膜血管侧支循环发生沟通，尚未成熟的皮质血管出现血液外渗，造成梗塞后出血。
鉴于大面积脑梗塞患者症状重，预后差，认为预防是最重要手段。对于老年人有高血压、冠心病、房颤病史者应行超声心动图检查，尽早治疗冠心病、高血压。有颈内动脉系统TIA者，有条件的行颈内动脉超声检查，发现有动脉硬化斑块反应，针对斑块治疗。对肢体瘫痪者尽早行康复治疗，如患肢的功能位、被动运动、理疗治疗，最大可能减轻残废。, http://www.100md.com