血栓性血小板减少性紫癜与溶血性尿毒综合征
作者：杨仁池
单位：中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院(天津，300020)
关键词：
中国急救医学990556 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic Purpura,TTP)是一种血栓性微血管病，起病急，常以神经系统异常和出血为首发症状，在血浆置换用于治疗本病之前，多数患者在起病后数小时到数天内死亡，死亡率几乎为100%。典型的临床特征为五联征，即微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统症状、发热和肾功能异常。神经系统症状进展迅速，呈间歇性，表现为头痛、神志不清、偏瘫、癫痫发作等。溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)与TTP一样，也是一种血栓性微血管病，表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜和肾功能异常，以肾功能异常为著，儿童多见(又称腹泻相关性HUS)，但也可见于成人(又称散发性HUS)。由于血浆置换的应用，两者的预后已大大改善，本文拟简述有关这两种疾病的发病机理和治疗等方面的进展，同时将阐述两者的一些特殊形式，以提高对这两种疾病的诊断和处理。
, 百拇医药
1 发病机理
两者的基本病理特征是广泛的微血管血栓形成，在腹泻相关的HUS患者，微血管血栓主要由纤维蛋白组成，而在TTP和散发性HUS患者则主要由血小板组成。关于其发生机理，近年的研究表明内皮细胞的损伤可能在疾病的起始阶段起关键性的作用，随后，损伤的内皮细胞释放诱导血小板聚集的物质使血小板发生聚集从而导致血栓的形成[1]。
1.1 内皮细胞损伤 在无炎性反应的情况下发生血栓性微血管病是TTP和HUS的特征，除肺和肝脏血管外，受累组织微血管广泛存在由血小板和一些纤维蛋白组成的透明血栓，同时还有局部内皮细胞增殖和脱落。但过去的研究未能说明内皮细胞损伤是否发生在血小板聚集之前，或是由于血小板聚集致血管闭塞后导致内皮细胞增殖。近来的研究表明TTP患者的血浆可以诱导人原代皮肤微血管内皮细胞发生凋亡，但不能诱导脐静脉内皮细胞凋亡；另外，急性TTP和散发性HUS患者的血浆可以诱导源于肾脏、脑和皮肤的原代微血管内皮细胞发生凋亡，而腹泻相关性HUS患者的血浆则不能，且两者均不能诱导肺和肝脏的微血管内皮细胞发生凋亡[2]。现有资料表明非散发性HUS患者的内皮细胞病理改变以坏死和炎性改变为主，也无散发性HUS及TTP的特征性内皮细胞激活[2]。究竟是血浆内的何种物质诱导微血管内皮细胞发生凋亡目前尚不清楚。
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1.2 微血管内血小板聚集 TTP和HUS患者血小板的聚集发生机理可能与以下因素有关：①前列腺素I2(PGI2)生成减少：正常情况下，PGI2能抑制细胞因子和切应力诱导的血小板聚集，而TTP和HUS患者由于内皮细胞凋亡使PGI2生成减少可能与血小板聚集增加有关[1，2]。②超大vWF多聚体(ULvWF)：由于TTP患者血栓中有大量的vWF而纤维蛋白(原)很少，提示vWF与微血管内血小板聚集有关，已有证据表明复发的TTP患者血小板滞留与vWF有关[3]。此外，有研究表明TTP患者血浆中或有ULvWF或者最大的vWF消失。这些ULvWF可能由许多成熟的vWF亚单位构成，在切应力的作用下，它可能比最大的vWF更易与血小板GPIb-IX-V受体中GPIb以及GPIIb-IIIa复合物结合，从而诱导血小板聚集[1]。③血小板与白细胞间的相互作用：虽然血小板被激活并聚集，但血小板与白细胞之间的粘附降低，与单核细胞之间的粘附也降低，因此，单核细胞上组织因子的上调被阻断。由此推测，微血管中单核细胞组织因子低表达以及在ULvWF存在下，血小板之间和血小板与内皮细胞之间的结合使得机体凝血级联反应倾向vWF介导的血栓形成[4]。有报道感染HIV的患者的单核细胞受脂多糖刺激后上调组织因子的能力下降，顺铂在单核细胞存在下可诱导血小板聚集，提高血浆vWF水平，有报道CSA在某些情况下可抑制单核细胞表达组织因子[4]。另有研究表明从全血中去除中性粒细胞可阻断TTP血浆诱导的血小板聚集及其与白细胞的结合[5]。④钙离子依赖的半胱氨酸蛋白酶(calpain)：有研究表明TTP血浆中calpain与血小板微粒结合，因此推测calpain可引起血小板聚集；此外，calpain还能降解vWF，使vWF更易与血小板结合，急性期TTP患者血浆中的高分子量激肽原(HK)被降解，而HK是血浆中calpain的主要抑制剂之一[6]。
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1.3 红细胞-内皮细胞-白细胞间的相互作用 过去一直认为TTP/HUS患者红细胞破坏系红细胞通过部分闭塞的血管时被机械破坏。现有证据表明红细胞能直接与内皮细胞粘附，提示这可能也是导致微血管病性溶血的机制之一。红细胞可能通过ULvWF与内皮细胞粘附，血小板与内皮细胞共有的粘附受体包括CD36(GPIV)、整合素αvβ3和整合素α5β1等，因此，在血小板聚集物中含有红细胞和白细胞也就可以解释了，此外，红细胞与白细胞之间的粘附也可能起一定的作用[4]。
2 诊断与鉴别诊断
两者的诊断主要依靠临床表现及体格检查，外周血涂片查找到特征性红细胞碎片(≥5%)有利于本病的诊断。在急性腹泻相关性HUS患者，凝血酶-抗凝血酶III复合物和凝血酶原片段(F1+2)水平显著增高，D-二聚体水平升高，PAI的抗原与活性均增高，tPA抗原水平也增高[7]。
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本病主要应与弥漫性血管内凝血(DIC)鉴别(见附表)。
附表 TTP、HUS和DIC的鉴别诊断
TTP
HUS
DIC
肾功能损害
+
+++
+/-
神经系统症状
+++
+
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-
微血管病
+++
+++
+/-
凝血因子消耗
+/-
+/-
+++
凝血酶原时间
正常
正常
延长
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血浆纤维蛋白原
正常
正常
减少
3P试验
-
-
+
3 治疗
3.1 血浆置换 是TTP和HUS的首选治疗措施，其应用使两者目前的存活率均已超过90%[8]。一旦确诊，应立即开始血浆置换，具体方案为：每天血浆置换量40 ml/kg体重，替代血浆以新鲜冰冻血浆为宜，每日1次，直至血小板减少和神经系统症状缓解，血红蛋白稳定，血清乳酸脱氢酶水平正常，然后在1～2周内逐渐减少置换量直至停止。若此方案无效，可将置换量增至80～140 ml/kg体重[8，9]。必须指出，氮质血症的持续存在并不能说明治疗失败，因为肾功能改善需要一段时间。此外，停用血浆置换后可能复发，多发生在停用后的1周～2个月内[8]。约12%～40%的患者可能发生枸橼酸钠相关的并发症[9]。
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3.2 血浆输注 若无进行血浆置换的设备和条件，可选用血浆输注，具体用量为30 ml/kg体重，其有效率约为50%[9]。
3.3 糖皮质激素 有报道单用泼尼松200 mg/d，54例轻症TTP患者中30例有效；在血浆置换问世以前，约10%的TTP患者对糖皮质激素有效。因此，虽然尚无研究表明合并使用糖皮质激素能够提高血浆置换的疗效，但若无禁忌证，在TTP的初始治疗阶段不妨将两者合用[9]。
3.4 抗血小板药物 虽然使用抗血小板药物有可能加重出血，但由于TTP的病理生理过程表现为血小板激活，因此，若患者对血浆置换无效，且无出血倾向，可以考虑使用阿斯匹林[9]。
3.5 免疫抑制剂 对于无中枢神经系统症状的TTP或HUS患者，可静脉输注甲基强的松龙，剂量为100 mg每12小时1次，同时应密切观察病情变化，一旦恶化，应立即采取血浆置换；对于重症患者也可同时采用血浆置换和甲基强的松龙[8]。另外，对于血浆置换后复发的患者，还可试用长春新碱(1～2 mg，每周1次)或硫唑嘌呤(100 mg/d)[8，9]。此外，还有报道表明环胞菌素可能对部分患者有效[10]。
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3.6 脾切除 对于血浆置换无效或反复慢性复发者可考虑行脾切除术，因为脾脏是微血管病变的主要部位之一[9]。
3.7 静脉人血丙种球蛋白(IVIG) 有报道表明本法有部分疗效，但不宜为一线治疗措施，对于血浆置换无效者可考虑合用IVIG[9]。
3.8 支持治疗 严重溶血的患者应补充浓缩红细胞；并发高血压的患者应酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂；持续肾功能衰竭的患者应采用血液透析等[9]。
4 其他类型的TTP和HUS
4.1 志贺毒素相关的TTP和HUS 即腹泻相关性TTP和HUS，能产生志贺毒素的细菌主要有三类：志贺痢疾杆菌I型、大肠杆菌和肠杆菌科的其它细菌。本病与前述TTP和HUS的发病机理有一点不同，即起始阶段内皮细胞不是凋亡而是志贺毒素使内皮细胞损伤，进而导致血小板聚集。预后较其它类型的TTP和HUS好，但在治疗原发病时应注意不宜使用抑制肠蠕动的药物，以免志贺毒素潴留体内，从而加重病情[11]。
, 百拇医药
4.2 人类免疫缺陷病毒(HIV)相关的TTP和HUS 由于艾滋病的蔓延，目前已有数十例HIV相关的TTP/HUS报道，其临床和病理特征与特发性的TTP和HUS相似，但是预后很差[12]。
4.3 移植相关的TTP和HUS 由于接受骨髓移植后的患者有微血管病性改变而无TTP或HUS较常见(发生率在12%～74%)，因此，TTP或HUS的诊断较为困难。若患者红细胞碎片达5%以上，伴有神经系统改变或肾功能异常，应考虑为TTP/HUS，并立即开始治疗。由于TTP/HUS早期治疗效果较好且并发症少，因此，在可疑情况下宁可诊断为TTP/HUS(即使有可能误诊)，也不要因为延误治疗而导致致命性的后果[13]。研究表明有三个危险因素提示这类患者预后不良，即发生于骨髓移植后120天内、用过环胞菌素或FK506以及有神经系统体征或症状[13]。
4.4 肿瘤和药物相关的TTP和HUS 由于约27.6%的癌症患者纤维蛋白降解产物水平升高，75.4%的癌症患者纤维蛋白肽A水平升高，因此，在晚期癌症患者TTP/HUS不易与DIC鉴别。至于可导致TTP/HUS的药物，已有报道的如丝裂酶素、柔红酶素、阿糖胞苷、博莱霉素、顺铂、氮芥、三苯氧胺、环胞菌素、磺胺类药物、FK506、青霉素、利福平、青霉胺、口服避孕药、砷剂、奎宁、碘剂等[14]。
, http://www.100md.com
4.5 妊娠相关的TTP和HUS 应注意与先兆子痫等鉴别，TTP多发生于妊娠中期，而HUS多发生于产后[15]。
参考文献
1 Moake JL.Studies on the pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura.Semin Hematol,1997,34:83
2 Laurence J,Mitra D.Apoptosis of microvascular endothelial cells in the pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura.Semin Hematol,1997,34:98
3 Karpman D,Lethagen S,Kristoffersson AC,et al.Von willebrand factor mediates increased platelet retention in recurrent thrombotic thrombocytopenic purpura.Thromb Haemost ,1997,78:1456
, 百拇医药
4 Smith BR,Rinder HM.Interactions of platelets and endothelial cells with erythrocytes and leukocytes in thrombotic thrombocytopenic purpura.Semin Hematol,1997,34:90
5 Valant PA , Jy W , Horstman LL , et al . Thrombotic thrombocytopenic purpura plasma enhances platelet-leucocyte interaction in vitro.Br J Haematol,1998,100:24
6 Pavord S,Kelton JG,Warner MN,et al.Proteolytic degradation of high molecular weight kininogen in acute thrombotic thrombocytopenic purpura.Br J Haematol,1997,97:762
, http://www.100md.com
7 Nevard CHF , Jurd KM , Lane DA , et al . Activation of coagulation and fibrinolysis in childhood diarrhoea-associated haemolytic uraemic syndrome.Thromb Haemost,1997,78:1450
8 Bell WR.Thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome relapse:frequency,pathogenesis,and meaning.Semin Hematol,1997,34:134
9 Kwaan HC,Soff GA.Management of thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic sundrome.Semin Hematol,1997,34:159
, 百拇医药
10 Hand JP，Lawlor ER,Yong CKK,et al.Successful use of cyclosporine Ain the tre atment of refractory thrombotic thrombocytopenic purura.Br J Haematol,1998,100:597
11 Keusch GT,Acheson DWK.Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with Shiga toxins.Semin Hematol,1997,34:106
12 Hymes KB,Karpatkin S.Human immunodeficiency virus infection and thrombotic microangiopathy.Semin Hematol,1997,34;106
, 百拇医药 13 Schriber JR , Herzig GP . Transplantation-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol,1997,34:126
14 Gordon LI,Kwaan HC.Cancer- and drug-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome.Semin Hematol,1997,34:140
15 McCrae KR,Cines DB.Thrombotic microangiopathy during pregnancy.Semin Hematol,1997,34:148
(收稿：1998-04-01，修回：1998-10-25), 百拇医药
单位：中国医学科学院中国协和医科大学血液学研究所血液病医院(天津，300020)
关键词：
中国急救医学990556 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic Purpura,TTP)是一种血栓性微血管病，起病急，常以神经系统异常和出血为首发症状，在血浆置换用于治疗本病之前，多数患者在起病后数小时到数天内死亡，死亡率几乎为100%。典型的临床特征为五联征，即微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统症状、发热和肾功能异常。神经系统症状进展迅速，呈间歇性，表现为头痛、神志不清、偏瘫、癫痫发作等。溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)与TTP一样，也是一种血栓性微血管病，表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜和肾功能异常，以肾功能异常为著，儿童多见(又称腹泻相关性HUS)，但也可见于成人(又称散发性HUS)。由于血浆置换的应用，两者的预后已大大改善，本文拟简述有关这两种疾病的发病机理和治疗等方面的进展，同时将阐述两者的一些特殊形式，以提高对这两种疾病的诊断和处理。
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1 发病机理
两者的基本病理特征是广泛的微血管血栓形成，在腹泻相关的HUS患者，微血管血栓主要由纤维蛋白组成，而在TTP和散发性HUS患者则主要由血小板组成。关于其发生机理，近年的研究表明内皮细胞的损伤可能在疾病的起始阶段起关键性的作用，随后，损伤的内皮细胞释放诱导血小板聚集的物质使血小板发生聚集从而导致血栓的形成[1]。
1.1 内皮细胞损伤 在无炎性反应的情况下发生血栓性微血管病是TTP和HUS的特征，除肺和肝脏血管外，受累组织微血管广泛存在由血小板和一些纤维蛋白组成的透明血栓，同时还有局部内皮细胞增殖和脱落。但过去的研究未能说明内皮细胞损伤是否发生在血小板聚集之前，或是由于血小板聚集致血管闭塞后导致内皮细胞增殖。近来的研究表明TTP患者的血浆可以诱导人原代皮肤微血管内皮细胞发生凋亡，但不能诱导脐静脉内皮细胞凋亡；另外，急性TTP和散发性HUS患者的血浆可以诱导源于肾脏、脑和皮肤的原代微血管内皮细胞发生凋亡，而腹泻相关性HUS患者的血浆则不能，且两者均不能诱导肺和肝脏的微血管内皮细胞发生凋亡[2]。现有资料表明非散发性HUS患者的内皮细胞病理改变以坏死和炎性改变为主，也无散发性HUS及TTP的特征性内皮细胞激活[2]。究竟是血浆内的何种物质诱导微血管内皮细胞发生凋亡目前尚不清楚。
, 百拇医药
1.2 微血管内血小板聚集 TTP和HUS患者血小板的聚集发生机理可能与以下因素有关：①前列腺素I2(PGI2)生成减少：正常情况下，PGI2能抑制细胞因子和切应力诱导的血小板聚集，而TTP和HUS患者由于内皮细胞凋亡使PGI2生成减少可能与血小板聚集增加有关[1，2]。②超大vWF多聚体(ULvWF)：由于TTP患者血栓中有大量的vWF而纤维蛋白(原)很少，提示vWF与微血管内血小板聚集有关，已有证据表明复发的TTP患者血小板滞留与vWF有关[3]。此外，有研究表明TTP患者血浆中或有ULvWF或者最大的vWF消失。这些ULvWF可能由许多成熟的vWF亚单位构成，在切应力的作用下，它可能比最大的vWF更易与血小板GPIb-IX-V受体中GPIb以及GPIIb-IIIa复合物结合，从而诱导血小板聚集[1]。③血小板与白细胞间的相互作用：虽然血小板被激活并聚集，但血小板与白细胞之间的粘附降低，与单核细胞之间的粘附也降低，因此，单核细胞上组织因子的上调被阻断。由此推测，微血管中单核细胞组织因子低表达以及在ULvWF存在下，血小板之间和血小板与内皮细胞之间的结合使得机体凝血级联反应倾向vWF介导的血栓形成[4]。有报道感染HIV的患者的单核细胞受脂多糖刺激后上调组织因子的能力下降，顺铂在单核细胞存在下可诱导血小板聚集，提高血浆vWF水平，有报道CSA在某些情况下可抑制单核细胞表达组织因子[4]。另有研究表明从全血中去除中性粒细胞可阻断TTP血浆诱导的血小板聚集及其与白细胞的结合[5]。④钙离子依赖的半胱氨酸蛋白酶(calpain)：有研究表明TTP血浆中calpain与血小板微粒结合，因此推测calpain可引起血小板聚集；此外，calpain还能降解vWF，使vWF更易与血小板结合，急性期TTP患者血浆中的高分子量激肽原(HK)被降解，而HK是血浆中calpain的主要抑制剂之一[6]。
, 百拇医药
1.3 红细胞-内皮细胞-白细胞间的相互作用 过去一直认为TTP/HUS患者红细胞破坏系红细胞通过部分闭塞的血管时被机械破坏。现有证据表明红细胞能直接与内皮细胞粘附，提示这可能也是导致微血管病性溶血的机制之一。红细胞可能通过ULvWF与内皮细胞粘附，血小板与内皮细胞共有的粘附受体包括CD36(GPIV)、整合素αvβ3和整合素α5β1等，因此，在血小板聚集物中含有红细胞和白细胞也就可以解释了，此外，红细胞与白细胞之间的粘附也可能起一定的作用[4]。
2 诊断与鉴别诊断
两者的诊断主要依靠临床表现及体格检查，外周血涂片查找到特征性红细胞碎片(≥5%)有利于本病的诊断。在急性腹泻相关性HUS患者，凝血酶-抗凝血酶III复合物和凝血酶原片段(F1+2)水平显著增高，D-二聚体水平升高，PAI的抗原与活性均增高，tPA抗原水平也增高[7]。
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本病主要应与弥漫性血管内凝血(DIC)鉴别(见附表)。
附表 TTP、HUS和DIC的鉴别诊断
TTP
HUS
DIC
肾功能损害
+
+++
+/-
神经系统症状
+++
+
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-
微血管病
+++
+++
+/-
凝血因子消耗
+/-
+/-
+++
凝血酶原时间
正常
正常
延长
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血浆纤维蛋白原
正常
正常
减少
3P试验
-
-
+
3 治疗
3.1 血浆置换 是TTP和HUS的首选治疗措施，其应用使两者目前的存活率均已超过90%[8]。一旦确诊，应立即开始血浆置换，具体方案为：每天血浆置换量40 ml/kg体重，替代血浆以新鲜冰冻血浆为宜，每日1次，直至血小板减少和神经系统症状缓解，血红蛋白稳定，血清乳酸脱氢酶水平正常，然后在1～2周内逐渐减少置换量直至停止。若此方案无效，可将置换量增至80～140 ml/kg体重[8，9]。必须指出，氮质血症的持续存在并不能说明治疗失败，因为肾功能改善需要一段时间。此外，停用血浆置换后可能复发，多发生在停用后的1周～2个月内[8]。约12%～40%的患者可能发生枸橼酸钠相关的并发症[9]。
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3.2 血浆输注 若无进行血浆置换的设备和条件，可选用血浆输注，具体用量为30 ml/kg体重，其有效率约为50%[9]。
3.3 糖皮质激素 有报道单用泼尼松200 mg/d，54例轻症TTP患者中30例有效；在血浆置换问世以前，约10%的TTP患者对糖皮质激素有效。因此，虽然尚无研究表明合并使用糖皮质激素能够提高血浆置换的疗效，但若无禁忌证，在TTP的初始治疗阶段不妨将两者合用[9]。
3.4 抗血小板药物 虽然使用抗血小板药物有可能加重出血，但由于TTP的病理生理过程表现为血小板激活，因此，若患者对血浆置换无效，且无出血倾向，可以考虑使用阿斯匹林[9]。
3.5 免疫抑制剂 对于无中枢神经系统症状的TTP或HUS患者，可静脉输注甲基强的松龙，剂量为100 mg每12小时1次，同时应密切观察病情变化，一旦恶化，应立即采取血浆置换；对于重症患者也可同时采用血浆置换和甲基强的松龙[8]。另外，对于血浆置换后复发的患者，还可试用长春新碱(1～2 mg，每周1次)或硫唑嘌呤(100 mg/d)[8，9]。此外，还有报道表明环胞菌素可能对部分患者有效[10]。
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3.6 脾切除 对于血浆置换无效或反复慢性复发者可考虑行脾切除术，因为脾脏是微血管病变的主要部位之一[9]。
3.7 静脉人血丙种球蛋白(IVIG) 有报道表明本法有部分疗效，但不宜为一线治疗措施，对于血浆置换无效者可考虑合用IVIG[9]。
3.8 支持治疗 严重溶血的患者应补充浓缩红细胞；并发高血压的患者应酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂；持续肾功能衰竭的患者应采用血液透析等[9]。
4 其他类型的TTP和HUS
4.1 志贺毒素相关的TTP和HUS 即腹泻相关性TTP和HUS，能产生志贺毒素的细菌主要有三类：志贺痢疾杆菌I型、大肠杆菌和肠杆菌科的其它细菌。本病与前述TTP和HUS的发病机理有一点不同，即起始阶段内皮细胞不是凋亡而是志贺毒素使内皮细胞损伤，进而导致血小板聚集。预后较其它类型的TTP和HUS好，但在治疗原发病时应注意不宜使用抑制肠蠕动的药物，以免志贺毒素潴留体内，从而加重病情[11]。
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4.2 人类免疫缺陷病毒(HIV)相关的TTP和HUS 由于艾滋病的蔓延，目前已有数十例HIV相关的TTP/HUS报道，其临床和病理特征与特发性的TTP和HUS相似，但是预后很差[12]。
4.3 移植相关的TTP和HUS 由于接受骨髓移植后的患者有微血管病性改变而无TTP或HUS较常见(发生率在12%～74%)，因此，TTP或HUS的诊断较为困难。若患者红细胞碎片达5%以上，伴有神经系统改变或肾功能异常，应考虑为TTP/HUS，并立即开始治疗。由于TTP/HUS早期治疗效果较好且并发症少，因此，在可疑情况下宁可诊断为TTP/HUS(即使有可能误诊)，也不要因为延误治疗而导致致命性的后果[13]。研究表明有三个危险因素提示这类患者预后不良，即发生于骨髓移植后120天内、用过环胞菌素或FK506以及有神经系统体征或症状[13]。
4.4 肿瘤和药物相关的TTP和HUS 由于约27.6%的癌症患者纤维蛋白降解产物水平升高，75.4%的癌症患者纤维蛋白肽A水平升高，因此，在晚期癌症患者TTP/HUS不易与DIC鉴别。至于可导致TTP/HUS的药物，已有报道的如丝裂酶素、柔红酶素、阿糖胞苷、博莱霉素、顺铂、氮芥、三苯氧胺、环胞菌素、磺胺类药物、FK506、青霉素、利福平、青霉胺、口服避孕药、砷剂、奎宁、碘剂等[14]。
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4.5 妊娠相关的TTP和HUS 应注意与先兆子痫等鉴别，TTP多发生于妊娠中期，而HUS多发生于产后[15]。
参考文献
1 Moake JL.Studies on the pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura.Semin Hematol,1997,34:83
2 Laurence J,Mitra D.Apoptosis of microvascular endothelial cells in the pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura.Semin Hematol,1997,34:98
3 Karpman D,Lethagen S,Kristoffersson AC,et al.Von willebrand factor mediates increased platelet retention in recurrent thrombotic thrombocytopenic purpura.Thromb Haemost ,1997,78:1456
, 百拇医药
4 Smith BR,Rinder HM.Interactions of platelets and endothelial cells with erythrocytes and leukocytes in thrombotic thrombocytopenic purpura.Semin Hematol,1997,34:90
5 Valant PA , Jy W , Horstman LL , et al . Thrombotic thrombocytopenic purpura plasma enhances platelet-leucocyte interaction in vitro.Br J Haematol,1998,100:24
6 Pavord S,Kelton JG,Warner MN,et al.Proteolytic degradation of high molecular weight kininogen in acute thrombotic thrombocytopenic purpura.Br J Haematol,1997,97:762
, http://www.100md.com
7 Nevard CHF , Jurd KM , Lane DA , et al . Activation of coagulation and fibrinolysis in childhood diarrhoea-associated haemolytic uraemic syndrome.Thromb Haemost,1997,78:1450
8 Bell WR.Thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome relapse:frequency,pathogenesis,and meaning.Semin Hematol,1997,34:134
9 Kwaan HC,Soff GA.Management of thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic sundrome.Semin Hematol,1997,34:159
, 百拇医药
10 Hand JP，Lawlor ER,Yong CKK,et al.Successful use of cyclosporine Ain the tre atment of refractory thrombotic thrombocytopenic purura.Br J Haematol,1998,100:597
11 Keusch GT,Acheson DWK.Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with Shiga toxins.Semin Hematol,1997,34:106
12 Hymes KB,Karpatkin S.Human immunodeficiency virus infection and thrombotic microangiopathy.Semin Hematol,1997,34;106
, 百拇医药 13 Schriber JR , Herzig GP . Transplantation-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol,1997,34:126
14 Gordon LI,Kwaan HC.Cancer- and drug-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome.Semin Hematol,1997,34:140
15 McCrae KR,Cines DB.Thrombotic microangiopathy during pregnancy.Semin Hematol,1997,34:148
(收稿：1998-04-01，修回：1998-10-25), 百拇医药