直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥的价值
作者：吴向东 蒋 丽 刘德莲 闫逸生
单位：大连医科大学附属第一临床学院急诊科(116011)
关键词：晕厥；直立倾斜试验；异丙肾上腺素
中国急救医学990510 [摘 要] 目的 研究直立倾斜试验(HUT)诊断血管迷走性晕厥的价值。方法 67例原因不明的晕厥患者、20例正常对照组行HUT时，并采用特异性及敏感性较高的静滴异丙肾上腺素重复试验。观察心率、收缩压、舒张压变化。结果 43例阳性患者中，血管抑制性晕厥31例(31/67)，混合性晕厥12例。患者组，基础早搏时与阳性时的心率、收缩压、舒张压之间有高度显著性差异(P<0.001)。静滴异丙肾上腺素敏感性64%，特异性85%。结论 静滴异丙肾上腺素重复倾斜试验对诊断血管迷走性晕厥具有重要价值。
To assess the diagnostic value of vasovagal syncope during head-up tilt test Zhang Yu, Wu Xiangdong, Jiang Li, et al. Department of Emergence，First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011
, 百拇医药
[Abstract] Objective To study the diagnostic value of vasovagal syncope during head-up tilt test (HUT). Methods HUT with more sensitive and specific isoproterenol infusion was performed to observe the changes of HR. Systolic and diastolic blood pressure in 67 patients with syncope of unkown etiology and 20 healthy subjects. Results 43 cases were positive response (43/67) among them 31 patients were vasovagal syncope .12 patients were mixed syncope in type. High significant difference in HR. Sytolic and dastolic pressure was found among the patients in the supineposition and positive group. Sensitivity was 64% and specificity was 85% with isoproterenol infusion during HUT. Conclusion Isoproterenol infusion during HUT has an important value for the diagnosis of vasovagal syncope.
, 百拇医药
[Key words] Syncope Head-up tilt test Isoproterenol infusion
直立倾斜试验(HUT)国外起始于60年代末，70年代初。国内自1992年始使用静点异丙肾上腺素诱发晕厥，主要探讨血管迷走性晕厥的发病机制、诊断及影响倾斜试验的因素。晕厥在临床上是比较常见的一种急症，其预后随病因不同而相差悬殊。属心源性者随时有猝死可能，应及时紧急处理，严密监护，而多数晕厥发作并非心源性，其预后相对较好，应及时判明方法解除戒备，二者处理方法不大相同，按以往常规方式用排除法诊断血管性晕厥，部分病人可明确诊断，但仍有50%的患者不能明确。其中有70%为血管抑制性晕厥，所以HUT对诊断及鉴别诊断血管性晕厥有重要价值[1]，也是目前国内外所公认的唯一检查方法。本文采用特异性及敏感性较高的静滴异丙肾上腺素重复试验，并观察两者在患者组及正常组中的心率、收缩压、舒张压变化，以探讨有关血管迷走性晕厥的诊治问题。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 病例选择 受试者87例，以其中原因不明晕厥67例为试验组，男27例，女40例，年龄15～58岁；对照组为无晕厥史的正常人20例，男女各10例，年龄18～41岁。
1.2 入选标准 ①经病史体检、ECG、Holter-ECG、扇扫、心室晚电位、胸片、颈椎片、脑电图颈动脉多普勒、脑CT、前庭功能检查、颈动脉窦按压均正常者。②有两次以上晕厥史、尤其1周内明确发作1次者。③晕厥先兆3次以上、尤其1周内发作2次者。④发生于站立或坐位的晕厥或晕厥先兆，并造成严重后果者。⑤对照组无晕厥病史，经体检及ECG检查均正常。
1.3 方法 受试者实验前5天停用一切心血管活性药和影响植物神经功能的药物，实验前禁食8小时，安静状态下，水平仰卧于试验床上10分钟，连接持续心电、血压测试仪，测量基础心率、血压、平均压、ECG、血糖，同时建立液体通道。10分钟受试者站立在特制有脚踏板的斜板床上(床面与地面成80度倾斜)。持续站立30分钟为止或出现阳性反应时终止。每3分钟记录上述指标，并随时调节监测频度，阳性者终止试验，立即将床放平，若30分钟时仍为阴性，则静滴异丙肾上腺素，依次递增浓度分别为1 μg/分钟、3 μg/分钟、5 μg/分钟，各阶段为10分钟。阳性者随时终止试验。凡阴性者均观察并记录终止后的心率、血压、血糖和意识恢复情况。
, 百拇医药
1.4 阳性标准 病人在倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆的同时具有下列情况之一者为阳性。①舒张压<6.67 kPa (50 mmHg)，收缩压<10.7 kPa (80 mmHg)或下降>50%，平均压下降>25%。②心率减慢<50次/分或减慢>30%。③窦性停搏>3秒以上，一过性Ⅱ度AVB。④可疑阳性：有先兆表现，但心率、血压不够阳性标准。
1.5 数据处理 同一组病例采用自身对照；不同组病例采用组间对照，t检验(P<0.05)，数据均以均数±标准差(
±s)表示。P<0.05认为有显著统计学差异。
2 结果
67例原因不明晕厥及晕厥先兆患者中，43例为阳性，其中可疑阳性8例，6例为单纯倾斜试验阳性，余29例为静滴异丙肾上腺素重复倾斜试验阳性，诱发晕厥出现的时间为4.3±2.8分钟。出现单纯低血压18例，晕厥+低血压13例，晕厥+低血压+心动过缓12例。无1例发生窦性停搏。20例正常者，1例阳性，2例可疑阳性，倾斜试验中二组心率、收缩压、舒张压变化如附表。
, 百拇医药
附表 直立倾斜试验中二组心率、收缩压、舒张压及血糖变化(±s)
指 标
基础平卧
阳 性
阴 性
P
患者组
HR次/分
74.3±10.1
49.1±15.3
101.2±18.3
, http://www.100md.com
<0.05
n=67
Sp kPa
15.3±1.3
9.7±2.6
16.7±1.4
<0.001
Dp kPa
9.3±1.1
6.4±1.3
11.2±1.6
<0.001
, 百拇医药
血糖mg/dl
85.2±10.0
100.2±11.2
86.1±9.5
>0.05
正常组
HR次/分
78.3±8.9
83.2±13.2
n=20
Sp kPa
14.6±0.9
, 百拇医药
14.3±1.4
Dp kPa
9.2±1.5
9.0±1.3
血糖mg/dl
86.6±11.1
88.1±10.2
3 讨论
在血管迷走性晕厥的发病机制中，儿茶酚胺增高是启动环节[2]。因为人体直立时大约300～800 ml血液从胸部转移至下肢，但易感者儿茶酚胺过度兴奋，心肌收缩过强，激活左室壁机械受体(C-纤维)。其结果，反射性地使迷走神经兴奋性大大超过了原占优势的交感活性导致血压下降(属于血管抑制性晕厥)或心率减慢(心脏抑制性晕厥)或二者兼有(混合性晕厥)，异丙肾上腺素的应用显然使这种启动过程加速，从而导致诱发晕厥的时间缩短。本文从发作时较基础血糖增高这一现象间接提示儿茶酚胺增高是促使血管迷走性晕厥的始动因素。
, http://www.100md.com
本文43例阳性患者中，血管抑制性晕厥31例(31/67)，混合性晕厥12例，无1例为单纯心脏抑制性晕厥，这提示血管性晕厥可能为最常见的类型。国外文献报告[3]原因不明晕厥患者，在单纯倾斜试验中敏感性38%，特异性100%。静滴异丙肾上腺素敏感性70%，特异性75%。本组采用特异性及敏感性较高的多阶段异丙肾上腺素静滴，敏感性64%，特异性85%。与报导基本一致。
本文结果提示，直立倾斜试验诊断价值较高，具有较强的实用性。实验期间，于一段时间内可有不同程度的心悸、心率加快、胸闷等尚能耐受，无外伤、严重的心律失常(室颤、房颤)及严重并发症出现。患者只需平卧即能迅速恢复意识，并使心动过缓和低血压逆转。所以对反复晕厥而无心血管及神经系统疾病证据，同时无发作性心动过速迹象者，应先作倾斜试验，阴性可考虑做心内电生理检查，这样又免去患者过多的检查费用，具有一定的社会效益。
人们根据直立倾斜试验对原因不明晕厥综合征机制的研究，探索各种药物防治的方法，并试图用以评价疗效及药物筛选。据文献所述β-受体阻滞剂可明显地减弱心室C-纤维的释放频率[4]。研究主张用长效的β-受体阻滞剂，短效的不能完全阻断或抑制C-纤维的释放，本文对18例患者投用β-乐可，随诊2个月无晕厥发生，但由于时间短，未做用药后试验对比，仍需进一步随诊观察。
, 百拇医药
总之，HUT作为一种新的诊断方法，无论从血管迷走性晕厥的发病机制，还是在诊断价值上都具有重要意义，它方便、可靠、实用且副作用少，值得推广。
参考文献
1 杨兰，胡大一.直立倾斜试验在不明原因晕厥中的诊断价值.心血管病学进展，1995，1∶10
2 Fitzpatrick A，Williams T, Ahmd R, et al. Echocardiographic and endocrine changes during vasovagal syncope induced by prolonged head-up tilt. Eur J Cardio Pacing Electrophysiol, 1992, 2∶121
3 Antonio R, Carlo M, Michele B, et al. Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope. Am J Cardiol, 1995, 76∶267-272
4 Andrew M, Rubin MD. The head-up tilt table test and cardiovascular neurogenic syncope. American Heart Journal, 1993, 2∶125
(收稿：1998-04-10，修回：1998-10-19), http://www.100md.com
单位：大连医科大学附属第一临床学院急诊科(116011)
关键词：晕厥；直立倾斜试验；异丙肾上腺素
中国急救医学990510 [摘 要] 目的 研究直立倾斜试验(HUT)诊断血管迷走性晕厥的价值。方法 67例原因不明的晕厥患者、20例正常对照组行HUT时，并采用特异性及敏感性较高的静滴异丙肾上腺素重复试验。观察心率、收缩压、舒张压变化。结果 43例阳性患者中，血管抑制性晕厥31例(31/67)，混合性晕厥12例。患者组，基础早搏时与阳性时的心率、收缩压、舒张压之间有高度显著性差异(P<0.001)。静滴异丙肾上腺素敏感性64%，特异性85%。结论 静滴异丙肾上腺素重复倾斜试验对诊断血管迷走性晕厥具有重要价值。
To assess the diagnostic value of vasovagal syncope during head-up tilt test Zhang Yu, Wu Xiangdong, Jiang Li, et al. Department of Emergence，First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011
, 百拇医药
[Abstract] Objective To study the diagnostic value of vasovagal syncope during head-up tilt test (HUT). Methods HUT with more sensitive and specific isoproterenol infusion was performed to observe the changes of HR. Systolic and diastolic blood pressure in 67 patients with syncope of unkown etiology and 20 healthy subjects. Results 43 cases were positive response (43/67) among them 31 patients were vasovagal syncope .12 patients were mixed syncope in type. High significant difference in HR. Sytolic and dastolic pressure was found among the patients in the supineposition and positive group. Sensitivity was 64% and specificity was 85% with isoproterenol infusion during HUT. Conclusion Isoproterenol infusion during HUT has an important value for the diagnosis of vasovagal syncope.
, 百拇医药
[Key words] Syncope Head-up tilt test Isoproterenol infusion
直立倾斜试验(HUT)国外起始于60年代末，70年代初。国内自1992年始使用静点异丙肾上腺素诱发晕厥，主要探讨血管迷走性晕厥的发病机制、诊断及影响倾斜试验的因素。晕厥在临床上是比较常见的一种急症，其预后随病因不同而相差悬殊。属心源性者随时有猝死可能，应及时紧急处理，严密监护，而多数晕厥发作并非心源性，其预后相对较好，应及时判明方法解除戒备，二者处理方法不大相同，按以往常规方式用排除法诊断血管性晕厥，部分病人可明确诊断，但仍有50%的患者不能明确。其中有70%为血管抑制性晕厥，所以HUT对诊断及鉴别诊断血管性晕厥有重要价值[1]，也是目前国内外所公认的唯一检查方法。本文采用特异性及敏感性较高的静滴异丙肾上腺素重复试验，并观察两者在患者组及正常组中的心率、收缩压、舒张压变化，以探讨有关血管迷走性晕厥的诊治问题。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 病例选择 受试者87例，以其中原因不明晕厥67例为试验组，男27例，女40例，年龄15～58岁；对照组为无晕厥史的正常人20例，男女各10例，年龄18～41岁。
1.2 入选标准 ①经病史体检、ECG、Holter-ECG、扇扫、心室晚电位、胸片、颈椎片、脑电图颈动脉多普勒、脑CT、前庭功能检查、颈动脉窦按压均正常者。②有两次以上晕厥史、尤其1周内明确发作1次者。③晕厥先兆3次以上、尤其1周内发作2次者。④发生于站立或坐位的晕厥或晕厥先兆，并造成严重后果者。⑤对照组无晕厥病史，经体检及ECG检查均正常。
1.3 方法 受试者实验前5天停用一切心血管活性药和影响植物神经功能的药物，实验前禁食8小时，安静状态下，水平仰卧于试验床上10分钟，连接持续心电、血压测试仪，测量基础心率、血压、平均压、ECG、血糖，同时建立液体通道。10分钟受试者站立在特制有脚踏板的斜板床上(床面与地面成80度倾斜)。持续站立30分钟为止或出现阳性反应时终止。每3分钟记录上述指标，并随时调节监测频度，阳性者终止试验，立即将床放平，若30分钟时仍为阴性，则静滴异丙肾上腺素，依次递增浓度分别为1 μg/分钟、3 μg/分钟、5 μg/分钟，各阶段为10分钟。阳性者随时终止试验。凡阴性者均观察并记录终止后的心率、血压、血糖和意识恢复情况。
, 百拇医药
1.4 阳性标准 病人在倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆的同时具有下列情况之一者为阳性。①舒张压<6.67 kPa (50 mmHg)，收缩压<10.7 kPa (80 mmHg)或下降>50%，平均压下降>25%。②心率减慢<50次/分或减慢>30%。③窦性停搏>3秒以上，一过性Ⅱ度AVB。④可疑阳性：有先兆表现，但心率、血压不够阳性标准。
1.5 数据处理 同一组病例采用自身对照；不同组病例采用组间对照，t检验(P<0.05)，数据均以均数±标准差(
±s)表示。P<0.05认为有显著统计学差异。2 结果
67例原因不明晕厥及晕厥先兆患者中，43例为阳性，其中可疑阳性8例，6例为单纯倾斜试验阳性，余29例为静滴异丙肾上腺素重复倾斜试验阳性，诱发晕厥出现的时间为4.3±2.8分钟。出现单纯低血压18例，晕厥+低血压13例，晕厥+低血压+心动过缓12例。无1例发生窦性停搏。20例正常者，1例阳性，2例可疑阳性，倾斜试验中二组心率、收缩压、舒张压变化如附表。
, 百拇医药
附表 直立倾斜试验中二组心率、收缩压、舒张压及血糖变化(
±s)指 标
基础平卧
阳 性
阴 性
P
患者组
HR次/分
74.3±10.1
49.1±15.3
101.2±18.3
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<0.05
n=67
Sp kPa
15.3±1.3
9.7±2.6
16.7±1.4
<0.001
Dp kPa
9.3±1.1
6.4±1.3
11.2±1.6
<0.001
, 百拇医药
血糖mg/dl
85.2±10.0
100.2±11.2
86.1±9.5
>0.05
正常组
HR次/分
78.3±8.9
83.2±13.2
n=20
Sp kPa
14.6±0.9
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14.3±1.4
Dp kPa
9.2±1.5
9.0±1.3
血糖mg/dl
86.6±11.1
88.1±10.2
3 讨论
在血管迷走性晕厥的发病机制中，儿茶酚胺增高是启动环节[2]。因为人体直立时大约300～800 ml血液从胸部转移至下肢，但易感者儿茶酚胺过度兴奋，心肌收缩过强，激活左室壁机械受体(C-纤维)。其结果，反射性地使迷走神经兴奋性大大超过了原占优势的交感活性导致血压下降(属于血管抑制性晕厥)或心率减慢(心脏抑制性晕厥)或二者兼有(混合性晕厥)，异丙肾上腺素的应用显然使这种启动过程加速，从而导致诱发晕厥的时间缩短。本文从发作时较基础血糖增高这一现象间接提示儿茶酚胺增高是促使血管迷走性晕厥的始动因素。
, http://www.100md.com
本文43例阳性患者中，血管抑制性晕厥31例(31/67)，混合性晕厥12例，无1例为单纯心脏抑制性晕厥，这提示血管性晕厥可能为最常见的类型。国外文献报告[3]原因不明晕厥患者，在单纯倾斜试验中敏感性38%，特异性100%。静滴异丙肾上腺素敏感性70%，特异性75%。本组采用特异性及敏感性较高的多阶段异丙肾上腺素静滴，敏感性64%，特异性85%。与报导基本一致。
本文结果提示，直立倾斜试验诊断价值较高，具有较强的实用性。实验期间，于一段时间内可有不同程度的心悸、心率加快、胸闷等尚能耐受，无外伤、严重的心律失常(室颤、房颤)及严重并发症出现。患者只需平卧即能迅速恢复意识，并使心动过缓和低血压逆转。所以对反复晕厥而无心血管及神经系统疾病证据，同时无发作性心动过速迹象者，应先作倾斜试验，阴性可考虑做心内电生理检查，这样又免去患者过多的检查费用，具有一定的社会效益。
人们根据直立倾斜试验对原因不明晕厥综合征机制的研究，探索各种药物防治的方法，并试图用以评价疗效及药物筛选。据文献所述β-受体阻滞剂可明显地减弱心室C-纤维的释放频率[4]。研究主张用长效的β-受体阻滞剂，短效的不能完全阻断或抑制C-纤维的释放，本文对18例患者投用β-乐可，随诊2个月无晕厥发生，但由于时间短，未做用药后试验对比，仍需进一步随诊观察。
, 百拇医药
总之，HUT作为一种新的诊断方法，无论从血管迷走性晕厥的发病机制，还是在诊断价值上都具有重要意义，它方便、可靠、实用且副作用少，值得推广。
参考文献
1 杨兰，胡大一.直立倾斜试验在不明原因晕厥中的诊断价值.心血管病学进展，1995，1∶10
2 Fitzpatrick A，Williams T, Ahmd R, et al. Echocardiographic and endocrine changes during vasovagal syncope induced by prolonged head-up tilt. Eur J Cardio Pacing Electrophysiol, 1992, 2∶121
3 Antonio R, Carlo M, Michele B, et al. Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope. Am J Cardiol, 1995, 76∶267-272
4 Andrew M, Rubin MD. The head-up tilt table test and cardiovascular neurogenic syncope. American Heart Journal, 1993, 2∶125
(收稿：1998-04-10，修回：1998-10-19), http://www.100md.com