院内复苏的 Utstein 模式—来自AHA，ERC，HSFC，ARC 及RCSA的专业报告
作者：何中乾 童建菁(编译) 蒋 健(审校)
单位：
关键词：
中国急救医学990559 过去发表的院内复苏资料是在缺乏统一命名与定义，相关疾病(指合并症)及发病时就地处理措施均不相同的情况下进行的，它妨碍医院间及院内相互比较，也难以评定新复苏技术的疗效。
院内专题组参照院外 Utstein 模式拟定了院内心搏骤停资料统计必需及需要内容，资料分类中有医院变数、病员变数、心搏骤停变数及预后变数，并推荐所有院内复苏报告均应包括下列四个间期：①昏倒—开始 CPR；②昏倒—第一次除颤；③昏倒—高级气道管理；④昏倒—复苏用药。专题组还提出院内心肺复苏标准化报告方式表，用以收集上述资料，这将改善病人监护及病历纪录，减少医疗—法律风险。
1 关于院内复苏的 “Utstein 四大变数”
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为改进院内复苏的统一报告，需要对下列变数统一认识(下定义)，包括医院变数、病人变数、心搏骤停变数及预后变数。
关于医院变数，目前尚缺乏被广泛接受的医院变数分类，而且对心搏骤停预后的影响也是推断性的，故暂不推荐作为必要项目，其他三项变数详见表1。
表1 院内复苏资料：报告病人时的推荐资料 内容
定义
重要性
指导或讨论
病人变数
姓名(病历记录非报告用)
住院病人：对住院期限不要求(如：>24h)
, 百拇医药
必要
应区分门诊病人在院内发病及病人在院内发病但最初心搏骤停是发生在院外，所有记录及报告的资料必须可靠
病人识别卡
能为所有医院及以后检查记录所追踪
必要
美国推荐用社会安全号码或用医院号码，病人可靠标志必须用
出生日期
自述
必要
注明 年 月 日
住院日期
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自述
必要
注明 年 月 日
年龄
自述
必要
<21岁应注明岁数或月数/12
性别
自述
必要
注明 男，女，不明
身高
自述
, 百拇医药
必要
注明 米，尺，对婴儿及儿童必须
体重
自述
必要
注明 千克，对婴儿及儿童必须
发病系目击/监测
复苏急救后看到，听到或监测到
必要
是，否或不明，如果“是”应说明系监测或非监测
发病地点
在医院何处发病
, 百拇医药
必要
一般诊室，急诊室，手术室，ICU ，CCU ，麻醉，后苏醒区，诊断或治疗区，门诊病人观察室或医院其他地方
发病时ALS措施
发病时具有ALS条件
必要
记录：气管插管，机械通气，V通路，A插管，V给药，植入心脏除颤转律器
以往心肺骤停史
以往心肺骤停需复苏的次数及地点，发病必须在索引病例前>24小时
需要
记录分下列几种：院外发病，院内发病，入院前：院内发病同入院(於索引病例前>24小时)
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入院原因
急救员可能尚无详细病史及诊断，可用摘要形式
需要
心脏(心内脏，外科)；非心脏内科；外科，登记的(登记/选择性，登记/非选择性，或非登记/急诊)或创伤性，多种原因
发病前功能状态
根据病史，家属或同事调查及入院时记录的资料，应用CPC积分法
需要
见预后变数项有关CPC说明，<18岁病人应用儿科修正模式
相关疾病
发病时伴有的主要内外科疾病，判别与发病关系最为密切的病
, 百拇医药
需要
记录出院/转院或死亡，有否尸解，主要死因
发病变数
即刻诱因
立刻击发心肺骤停
必要
记录如心律失常，心肌缺血/梗死，低血压，呼吸抑制，代谢性，其他或不明，诱因可以是不确定的
复苏意图
气道开放，胸外按压，除颤或DNAR
必要
是或否，是应注明只做气道开放，只做除颤，或只做胸外按压，如否究系发现病人死亡，复苏被认为无益，或已有DNAR遗嘱
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起始复苏时病情
指初级急救人员到达时病人状况
必要
记录呼吸停止，无脉，意识丧失是或否
起始心律
于呼救后最初监测到的心律
必要
记录VT/VF，无收缩，无脉电活动，心动过缓，或正常心律
记录发病时间及间期
应用24小时的时钟记录模式，间期指两件事之间的时间间隔
必要
, 百拇医药
建立医院范围同步时钟，除颤器时钟应是所有复苏急救措施标准化的同步时钟
发觉昏倒的时间
指患者发病时被看见或听到的时间
必要
遥测病人发病时间通过遥测发现，故复苏不可能立即开始，对时间的记载，目的为了检查
复苏队被呼叫时间
医院调度接到呼叫后派遣心脏急救队时间
必要
医院调度需登记全部心脏呼救次数并与每月一次回收的心脏急救报告核对
复苏队到达时间
, 百拇医药
专门对复苏作出反应的急救人员到达时间
必要
对没有专门急救队的则不适用，在急诊室抢救队总是有的
肯定心搏骤停时间
专业人员证实无中心脉搏的时间
必要
通常由首批急救专业人员在现场确定
开始CPR时间
胸外按压起始时间
必要
记录首先作CPR的实施者，记录护士，医助，医师，呼吸治疗专家或其他人
, 百拇医药
终止CPR时间
停止胸外按压时间，不重作按压，表示或死亡或ROSC
必要
Utstein模式不要求多次记录CPR开始及停止时间，只需报告最终结局
首次电击除颤时间
第一次除颤时间及以后除颤时间均应记录
必要
新型除颤器具有记录这些信息的能力
完成高级气道管理时间
指高级气道管理完成时间
必要
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高级气道管理包括气管插管或喉插管，或食道堵塞型气道
首次静脉给药时间
应用首剂肾上腺素或其他药物时间
必要
记录所有药物给药时间、剂量、途径
ROSC 时间
不在胸外按压时能触到脉搏，如有动脉内血压监测，收缩压>＝60 mmHg
必要
记录ROSC 的时间，是从未恢复，或虽恢复过，但未能持续
预后变数
, 百拇医药 院内死亡时间、日期
适用于ROSC>24 h的病人
必要
可计算住院时间长短，ROSC后存活率不适用于存活后出院的病例
死亡前状况
指心搏骤停后状况，有ROSC 的病人的临床状况需重新分类
需要
此记录不适用于存活出院，完全复苏状态，DNAR，ROSC后撤除支持治疗，宣布脑死亡，或作为器官供体者
出院或转院日期时间
自述
, 百拇医药
必要
可计算成功复苏病人住院时间，记录不适用于未复苏或院内死亡的病例
GCS 打分
必要
ROSC 后每24 h 记一次，直到稳定出院时，6个月及一年时 GCS 情况，对院内死亡病人最好分别记录语言及疼痛反应、对语言及疼痛刺激的运动反应
CPC
必要
对5项分别打分，记录出院时、出院6个月及1年的情况，院内死亡的病例 CPC 最好记录0＝未存活出院 CPC 1～5项内容参阅前文(译者)
苏醒时间
, 百拇医药
指对指令作出反应，能语言表达，通过目光接触，运动反应，表明意识，有定向力
必要
记录由心搏骤停至苏醒的时间间隔，对苏醒时间判断不确切时可记录为6～24 h
存活6个月，1年
自述
必要
记录是，否，或不明
出院后死亡日期
适用于存活出院病人
必要
可统计存活时间长短，如仍然存活或状况不明
, 百拇医药
死亡主要原因
适用于出院后死亡病人
必要
心脏性，其他内科，创伤，其他，有可能则注明ICD-CM-9 编码
死亡直接原因或机制
适用于出院后死亡病人
必要
如猝死，AMI，CHF，CVA，其他内科，创伤或不明
复苏意图的检查评估
自述
必要
, 百拇医药
对复苏质量的评估，如专业人员到达时间，急救设备到达时间，设备的性能，急救指挥，工作效率等
AHA(美国心脏学会)，ERC(欧洲复苏学会)，HSFC(加拿大心脏及卒中基金会)，ARC(澳大利亚复苏学会)，RCSA(南非复苏学会)，DNAR(不予复苏)，VT(室速)，VF(室颤)，ROSC(自主循环恢复)，GCS(格拉斯哥昏迷计分法)，CPC(脑功能分级)，ICD-CM-9(第9版 疾病的国际分类法)，AMI(急性心梗)，CHF(充血心衰)，CVA(脑血管意外)表2 医院变数项目列表 医院一般情况
①医院等级(一级/二级或三级)；②总床位数；③床位分配情况—ICU/CCU、一般病房床位、急诊科床位；④年平均住院病人数。
复苏管理
●描述一般治疗步骤(现场人员或心搏骤停抢救小组急救)；●说明救援来自何地(现场或远离现场)；●救援人员组成(专业水平及急救能力，如护士能否操作除颤器及气管内插管)；●描述急救反应方法(公共广播报警，局部报警，或急救员携带报警器)；●常用救援设备(常规/自动除颤器，气管内插管，静脉输液，其他)；●救援小组培训情况(ALS，BLS，除颤)；●描述常规抢救方法(是否与AHA/ERC指南相一致)；●年均复苏例数。
, 百拇医药
金标准的几个间期
昏倒—基础CPR开始间期 昏倒—气管插管间期
昏倒—首次除颤间期室颤病人 昏倒—首次静脉内肾上腺素使用间期
复苏预后
●可计算下列存活率
心搏骤停—成功复苏(ROSC>24 h) 心搏骤停—幸存出院
成功复苏(ROSC>24 h)—幸存出院 幸存出院—存活1年
成功复苏(ROSC>24 h)—存活1年 心搏骤停—存活1年
●对于1年以上的幸存者，要明确：
, 百拇医药 复苏总例数 早期存活例数
最初24 h 存活例数 存活出院数
●对于再次停搏者及再次复苏者，计算：
心搏骤停—幸存出院的存活率 (心搏骤停>＝1 病人)
心搏骤停—幸存出院的存活率 (全部接受复苏的病例)
所有接受复苏的总复苏成功率 (ROSC>24 h)
●对于ROSC>24 h 病人，报告：
平均住院天数 平均住院费用区分医院费用及病人自身费用
出院后的去向(家，护理院，有监护条件的其他)
, 百拇医药
●有过ROSC但死于院内要报告：
宣布DNAR% 撤除治疗% 脑死亡% 宣布器官捐献%
●出院病人要报告：
存活者CPC分级的% (CDP一级%，二级%……等)
存活半年的CPC分级
存活>＝1年CPC分级
●时间趋势：
将上述资料按每年统计并与以后作比较
伦理问题
●DNAR状态(医院对DNAR有何政策规定?)
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●非正式认可(进行复苏研究时怎样实行该原则?)
●病人机密(怎样保护?特别是复苏后需功能评定的病人)
●器官捐献(描述医院关于复苏病人器官捐献的政策)
●复苏期间家属(是否允许在场?)
●对刚死亡病例医院是否同意练习复苏操作，要不要亲属认可
2 院内复苏报告Utstein模式
2.1 模式概念：代表什么?怎样使用?
模式基于下列原则
.模式起始方格表示总人数，以后各方格中数字计算都要用这一数字
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.模式的中间一行方格是报告中最重要的人群(亚群)
.根据研究目的，可对某些分支进行分析研究
.发展数字运算某些分支，虽有可能但无必要
.为保证样本数人群分组宜合不宜分
2.2 模式各项目(图1)
图1 院内复苏的Utstein模式
方格1说明：有脉搏的住院病人
代表总人数，不需要计算精确数字，因为以后的预后计算中并不需要它，到达医院时有自主脉搏的病人都可入选，包括所有住院病人，没有时间限定(比如24小时)，也包括在急诊室发生心搏骤停者，但不包括到达医院已死亡者及不占据医院床位者(比如门诊发生的病人就不包括)，这部分对象可单独进行研究。在院外发生心搏骤停经抢救后自主循环恢复而送入院内者也属单独研究之列，这类病人更趋向于院前 Utstein 模式。
, 百拇医药
方格3说明：
专业人员进行的任何复苏，包括因对 ALS 无效而停止复苏，救护人员无意中为 DNAR 病人进行了充分复苏，均属于做了院内复苏，但不包括给 DNAR 病人提供瞬间的复苏，继而发现属于 DNAR 因而终止复苏，病人立即康复无复苏指征者也应列入未作复苏之例。
一般胸外按压表明复苏开始，但并非所有病人一开始就需胸外按压，比如监护仪示 VF/VT，电击除颤就能成功复苏，而不需要胸外按压；呼吸疾患，特别是儿童，只要及时进行气道维护就可抢救成功。为此，专题组推荐除颤、胸外按压、气道维护、静脉给药中任何一项均可代表复苏开始。
方格4说明：
血管迷走反应，虚脱，癫痫等，可能也填写了院内复苏表格，但这些资料不能作为院内复苏预后的比较。
方格5说明：
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无收缩指体表 EKG 记录到的波幅<1 mm。无脉搏电活动 (PEA) 是无收缩以外任何非 VF/VT 无脉搏心电活动，PEA有多种亚类，狭窄的复合波群比宽大波形预后要好，特别在 PEA速率较快时。
方格6说明：初始心率为 VF/VT
VF时电活动无规律，也不产生有效的心肌收缩，VF指体表 EKG 中波峰～波谷距离>1 mm，且频率>150 次/分钟。
虽然以项目1～4为分母可计算出各种预后率，但专题组推荐项目6作为成人院内复苏统一报告计算预后的分母。
方格8说明：任何 ROSC
短暂的 ROSC 指有短暂的自主循环恢复但仍需坚持 CPR 的情况。持续的 ROSC 指一次连续有脉搏搏动在20 min 以上。
, 百拇医药
如果已经有血流动力学监测装置的病人发生心搏骤停，那么可利用该装置检测心输出量 (CO) ，这类病人即使不能触及脉搏，但 CO 可被记录到，这种情况称为“假性电—机械分离”(pseudo-electromechanical dissociation)，与改善预后有联系。
方格9说明：
复苏成功但没有存活出院。ROSC≤20 min 短暂复苏，CO 可能持续仅数秒钟，严格讲这种情况不属成功复苏。而ROSC>24 h 者即使没有存活出院也被认为复苏成功，20 min
在同一医院可有反复多次心搏骤停的复杂情况。如果每次复苏都单独报告，复苏成功率就会大为增加，而出院存活率会缩小。这就引出这样的问题，即计算预后率的分母是按病人数还是按复苏次数来统计；分子是按 ROSC >24 h 的成功复苏还是按病人的存活出院来统计。下面举例说明。
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2例院内复苏病人，第1例成功复苏并成活出院，第2例则在住院过程中反复发作心搏骤停10次，第10次发作时没有抢救成功，病人死亡。现可以计算出几种结果。
作者单位：上海第二医科大学附属瑞金医院急诊科(200025)
硕士研究生 分子/分母
预后率
存活出院病人/发作一次或多次心搏骤停
1/2(50%)
存活出院病人/复苏次数
1/10(10%)
成功复苏次数/复苏总次数
, 百拇医药 9/10(90%)
上述三个计算结果实际上都存在，因为有些医院符合条件的病人数有限，单一的一种计算法难以反映临床复苏的变易性。复苏成功后有的病人经积极抢救存活出院；反之，另外一些病人经医师与家属商量后，可能会有其他结果，如果宣布死亡或 DNAR ，撤除呼吸机或药物支持(放弃治疗)。以及是否可作为器官移植供体。但如果这类病人也算在出院项那么出院存活率会有较大变化。故很多专家主张这类病人不应算入存活统计的分子中，而应单独进行研究。
方格10说明：
存活出院者指有自主循环和自主呼吸的病人，专题组主张统计总人数、生存6个月人数及生存1年人数。
特殊情况的出院，比如脑死亡病人因捐献器官而进入另一家医院，应单独报告，不能代表成功复苏。为了进一步诊断和治疗，病人由第1家医院转入到另一家医院时，可以列入第1家医院的存活出院。
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偶尔有存在自主循环和自主呼吸的病人带有静脉点滴出院，如血管活性药，正性肌力药或心律失常药或需要间歇呼吸支持，这类病人是否属存活出院尚有争议。
方格12说明：1年存活
病人出院后，应加强与病人或家属联系，确定死亡日期(是否在1年内死亡)或1年后仍然存活。这可以通过多种方式完成，如电话、通信、调查表、死亡证明、定期家访等，但当病人搬家，电话改号，不回信等出现时，收集资料就不那么容易了，这时可以通过街道或派出所提供地址或死亡证明，如失去联系可作资料缺失处理。专题组推荐研究者运用项目9～12的资料，计算下列几个存活率：
. ROSC >24 h 存活率；.24 h< ROSC <1年存活率；.心搏骤停～存活出院；.存活出院～存活1年；.心搏骤停～存活1年。
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存活1年以上者计算：
.复苏人数；.起始存活数；.24 h 存活数；.存活离院数。
方格13说明：
功能预后(神经精神状态)，应在出院时及6月～1年间进行评价。一些研究认为，心搏骤停复苏后6～12个月间将恢复到最佳功能状态。目前最简便实用的功能评定法为 CPC 分级法。
3 个别病人资料的收集
表1推荐了该收集的有关资料，然而一张心搏骤停表很难包罗所有推荐的资料。病人资料的收集首先是当他(她)发生院内心肺急症时，当时只是收集与复苏有关的病人及医院的资料，复苏后从病人的医院记录中可收集到病人变数有关资料，预后资料则要通过前瞻性监管系统才能收集到，这就要求临床信息必须与监管系统连接起来，而大多数功能预后的评估需要对病人进行检查甚至亲自会见病人，随着个人电脑广泛应用及软件的开发，资料存储及分析的困难已大大减少。
, 百拇医药
4 预后比较的金标准
工作组认真考虑过究竟10(出院存活)、11(出院后1年内死亡)、12(存活1年以上)那一项方格存活率可作为院内或院间比较的金标准。最有吸引力的是心搏骤停～存活出院的百分率。
考虑到院内心搏骤停病人的不均一性，专题组认为靠某一项测定来进行医院间的比较是不够理想的。目前尚无一家医院有足够病例进行预后比较，因此不推荐可作预后比较的金标准。
5 复苏过程的金标准
虽然专题组不推荐预后比较的金标准，但复苏过程中，室颤病人昏倒～首次除颤的间期是最为重要的，所有病人都应该记录这一间期。另外，昏倒～成功气道管理间期和昏倒～首次静脉使用肾上腺素间期也是重要的，这三项可列为医院间比较的标准。
6 院内复苏“存活链”
, 百拇医药
受院外复苏存活链启发，专题组提出“院内复苏存活链”这一概念，具体指：早到达，早进行 CPR，早除颤，早进行高级生命维护(气插，开放静脉，药物应用等)。特别强调加强早除颤这一环节，允许院内非专业人员(护士、医助等)操作除颤器，自动体外除颤器(AED)的出现与推广可以做到这一点。
7 复苏质量评估：(院内复苏标准化报告)
为了医院更好实施院内复苏资料统一化报告，专题组将表1中列出的大多数必需内容归纳成一张表格，即院内心肺复苏标准报告表(图2)。
图2
标准化报告表有助于减少医疗—法律风险，在美国不成功的复苏或复苏成功但留有神经后遗症常会激发医疗纠纷，家属会委托律师及医学专家翻阅病史记录，对抢救提出疑问，问题的焦点往往在于“抢救人员是不是提供了正确的、及时的抢救”及“抢救措施有无疏漏之处”等。这就要求复苏人员尽可能详细而清晰地记录复苏经过，特别是昏倒～首次除颤间期。常规标准报告表中包含了涉及医疗—法律风险的常见细节内容。
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为了采用强有力的方法来评价复苏质量，美国多数医院建立了心搏骤停委员会。由该委员会制定复苏策略和检查监督所有院内心搏骤停病人的抢救记录，定期检查复苏相关仪器的功能，如除颤器或呼吸机等能否正常使用，及抢救人员 BLS 、ALS 的操作是否符合规范，完成对新技术、新仪器的评价等。
电脑软件的开发有助于对所有资料的保存与分析统计，目前的软件有挪威的“ Utstein 报告资料管理软件”和美国的“CODE-STATTM资料管理系统”。不过这些软件主要是针对院外复苏指南的，相信经升级、改版后可用于院内复苏。
8 复苏操作的质量监测
很多机构是由急救人员填表来评价复苏操作质量，这些报告显示出一些特殊问题，如 BLS 是否恰当，除颤器或其他设备未及时到位，插管延误，缺少复苏设备或机器性能不佳，这些项目可能在表格讨论栏中描述，虽是院内质量保证的必须资料，但在医院间比较分析中常缺如。这些应是质量保证可信病例，并由有权威性委员会审阅。
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若干研究表明，复苏四项内容，胸外按压及换气率、除颤、气管插管及静脉给药可能做得很差。据统计，83%的胸外按压率和100%的通气率不符合推荐的 BLS 指南。CPR 质量与复苏成功率关系很大，不正确实行 CPR 其14天存活率为4%，而手法正确时为16%。
9 CPR 的伦理学问题
复苏的临床和科研往往涉及伦理学问题，该问题较难阐明，因为不同国家和风俗而有不同的政策和约定。
10 结论
院内复苏是异常复杂的领域，现有文章多谈及复杂性而胜于提供答案，本文尽量列出院内复苏有关内容，并提供说明与指导，希望能在复苏研究中起到催化剂作用，这个方案本身也需要研究、讨论和实践检验。
(收稿：1999-04-18), 百拇医药
单位：
关键词：
中国急救医学990559 过去发表的院内复苏资料是在缺乏统一命名与定义，相关疾病(指合并症)及发病时就地处理措施均不相同的情况下进行的，它妨碍医院间及院内相互比较，也难以评定新复苏技术的疗效。
院内专题组参照院外 Utstein 模式拟定了院内心搏骤停资料统计必需及需要内容，资料分类中有医院变数、病员变数、心搏骤停变数及预后变数，并推荐所有院内复苏报告均应包括下列四个间期：①昏倒—开始 CPR；②昏倒—第一次除颤；③昏倒—高级气道管理；④昏倒—复苏用药。专题组还提出院内心肺复苏标准化报告方式表，用以收集上述资料，这将改善病人监护及病历纪录，减少医疗—法律风险。
1 关于院内复苏的 “Utstein 四大变数”
, http://www.100md.com
为改进院内复苏的统一报告，需要对下列变数统一认识(下定义)，包括医院变数、病人变数、心搏骤停变数及预后变数。
关于医院变数，目前尚缺乏被广泛接受的医院变数分类，而且对心搏骤停预后的影响也是推断性的，故暂不推荐作为必要项目，其他三项变数详见表1。
表1 院内复苏资料：报告病人时的推荐资料 内容
定义
重要性
指导或讨论
病人变数
姓名(病历记录非报告用)
住院病人：对住院期限不要求(如：>24h)
, 百拇医药
必要
应区分门诊病人在院内发病及病人在院内发病但最初心搏骤停是发生在院外，所有记录及报告的资料必须可靠
病人识别卡
能为所有医院及以后检查记录所追踪
必要
美国推荐用社会安全号码或用医院号码，病人可靠标志必须用
出生日期
自述
必要
注明 年 月 日
住院日期
, http://www.100md.com
自述
必要
注明 年 月 日
年龄
自述
必要
<21岁应注明岁数或月数/12
性别
自述
必要
注明 男，女，不明
身高
自述
, 百拇医药
必要
注明 米，尺，对婴儿及儿童必须
体重
自述
必要
注明 千克，对婴儿及儿童必须
发病系目击/监测
复苏急救后看到，听到或监测到
必要
是，否或不明，如果“是”应说明系监测或非监测
发病地点
在医院何处发病
, 百拇医药
必要
一般诊室，急诊室，手术室，ICU ，CCU ，麻醉，后苏醒区，诊断或治疗区，门诊病人观察室或医院其他地方
发病时ALS措施
发病时具有ALS条件
必要
记录：气管插管，机械通气，V通路，A插管，V给药，植入心脏除颤转律器
以往心肺骤停史
以往心肺骤停需复苏的次数及地点，发病必须在索引病例前>24小时
需要
记录分下列几种：院外发病，院内发病，入院前：院内发病同入院(於索引病例前>24小时)
, http://www.100md.com
入院原因
急救员可能尚无详细病史及诊断，可用摘要形式
需要
心脏(心内脏，外科)；非心脏内科；外科，登记的(登记/选择性，登记/非选择性，或非登记/急诊)或创伤性，多种原因
发病前功能状态
根据病史，家属或同事调查及入院时记录的资料，应用CPC积分法
需要
见预后变数项有关CPC说明，<18岁病人应用儿科修正模式
相关疾病
发病时伴有的主要内外科疾病，判别与发病关系最为密切的病
, 百拇医药
需要
记录出院/转院或死亡，有否尸解，主要死因
发病变数
即刻诱因
立刻击发心肺骤停
必要
记录如心律失常，心肌缺血/梗死，低血压，呼吸抑制，代谢性，其他或不明，诱因可以是不确定的
复苏意图
气道开放，胸外按压，除颤或DNAR
必要
是或否，是应注明只做气道开放，只做除颤，或只做胸外按压，如否究系发现病人死亡，复苏被认为无益，或已有DNAR遗嘱
, http://www.100md.com
起始复苏时病情
指初级急救人员到达时病人状况
必要
记录呼吸停止，无脉，意识丧失是或否
起始心律
于呼救后最初监测到的心律
必要
记录VT/VF，无收缩，无脉电活动，心动过缓，或正常心律
记录发病时间及间期
应用24小时的时钟记录模式，间期指两件事之间的时间间隔
必要
, 百拇医药
建立医院范围同步时钟，除颤器时钟应是所有复苏急救措施标准化的同步时钟
发觉昏倒的时间
指患者发病时被看见或听到的时间
必要
遥测病人发病时间通过遥测发现，故复苏不可能立即开始，对时间的记载，目的为了检查
复苏队被呼叫时间
医院调度接到呼叫后派遣心脏急救队时间
必要
医院调度需登记全部心脏呼救次数并与每月一次回收的心脏急救报告核对
复苏队到达时间
, 百拇医药
专门对复苏作出反应的急救人员到达时间
必要
对没有专门急救队的则不适用，在急诊室抢救队总是有的
肯定心搏骤停时间
专业人员证实无中心脉搏的时间
必要
通常由首批急救专业人员在现场确定
开始CPR时间
胸外按压起始时间
必要
记录首先作CPR的实施者，记录护士，医助，医师，呼吸治疗专家或其他人
, 百拇医药
终止CPR时间
停止胸外按压时间，不重作按压，表示或死亡或ROSC
必要
Utstein模式不要求多次记录CPR开始及停止时间，只需报告最终结局
首次电击除颤时间
第一次除颤时间及以后除颤时间均应记录
必要
新型除颤器具有记录这些信息的能力
完成高级气道管理时间
指高级气道管理完成时间
必要
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高级气道管理包括气管插管或喉插管，或食道堵塞型气道
首次静脉给药时间
应用首剂肾上腺素或其他药物时间
必要
记录所有药物给药时间、剂量、途径
ROSC 时间
不在胸外按压时能触到脉搏，如有动脉内血压监测，收缩压>＝60 mmHg
必要
记录ROSC 的时间，是从未恢复，或虽恢复过，但未能持续
预后变数
, 百拇医药 院内死亡时间、日期
适用于ROSC>24 h的病人
必要
可计算住院时间长短，ROSC后存活率不适用于存活后出院的病例
死亡前状况
指心搏骤停后状况，有ROSC 的病人的临床状况需重新分类
需要
此记录不适用于存活出院，完全复苏状态，DNAR，ROSC后撤除支持治疗，宣布脑死亡，或作为器官供体者
出院或转院日期时间
自述
, 百拇医药
必要
可计算成功复苏病人住院时间，记录不适用于未复苏或院内死亡的病例
GCS 打分
必要
ROSC 后每24 h 记一次，直到稳定出院时，6个月及一年时 GCS 情况，对院内死亡病人最好分别记录语言及疼痛反应、对语言及疼痛刺激的运动反应
CPC
必要
对5项分别打分，记录出院时、出院6个月及1年的情况，院内死亡的病例 CPC 最好记录0＝未存活出院 CPC 1～5项内容参阅前文(译者)
苏醒时间
, 百拇医药
指对指令作出反应，能语言表达，通过目光接触，运动反应，表明意识，有定向力
必要
记录由心搏骤停至苏醒的时间间隔，对苏醒时间判断不确切时可记录为6～24 h
存活6个月，1年
自述
必要
记录是，否，或不明
出院后死亡日期
适用于存活出院病人
必要
可统计存活时间长短，如仍然存活或状况不明
, 百拇医药
死亡主要原因
适用于出院后死亡病人
必要
心脏性，其他内科，创伤，其他，有可能则注明ICD-CM-9 编码
死亡直接原因或机制
适用于出院后死亡病人
必要
如猝死，AMI，CHF，CVA，其他内科，创伤或不明
复苏意图的检查评估
自述
必要
, 百拇医药
对复苏质量的评估，如专业人员到达时间，急救设备到达时间，设备的性能，急救指挥，工作效率等
AHA(美国心脏学会)，ERC(欧洲复苏学会)，HSFC(加拿大心脏及卒中基金会)，ARC(澳大利亚复苏学会)，RCSA(南非复苏学会)，DNAR(不予复苏)，VT(室速)，VF(室颤)，ROSC(自主循环恢复)，GCS(格拉斯哥昏迷计分法)，CPC(脑功能分级)，ICD-CM-9(第9版 疾病的国际分类法)，AMI(急性心梗)，CHF(充血心衰)，CVA(脑血管意外)表2 医院变数项目列表 医院一般情况
①医院等级(一级/二级或三级)；②总床位数；③床位分配情况—ICU/CCU、一般病房床位、急诊科床位；④年平均住院病人数。
复苏管理
●描述一般治疗步骤(现场人员或心搏骤停抢救小组急救)；●说明救援来自何地(现场或远离现场)；●救援人员组成(专业水平及急救能力，如护士能否操作除颤器及气管内插管)；●描述急救反应方法(公共广播报警，局部报警，或急救员携带报警器)；●常用救援设备(常规/自动除颤器，气管内插管，静脉输液，其他)；●救援小组培训情况(ALS，BLS，除颤)；●描述常规抢救方法(是否与AHA/ERC指南相一致)；●年均复苏例数。
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金标准的几个间期
昏倒—基础CPR开始间期 昏倒—气管插管间期
昏倒—首次除颤间期室颤病人 昏倒—首次静脉内肾上腺素使用间期
复苏预后
●可计算下列存活率
心搏骤停—成功复苏(ROSC>24 h) 心搏骤停—幸存出院
成功复苏(ROSC>24 h)—幸存出院 幸存出院—存活1年
成功复苏(ROSC>24 h)—存活1年 心搏骤停—存活1年
●对于1年以上的幸存者，要明确：
, 百拇医药 复苏总例数 早期存活例数
最初24 h 存活例数 存活出院数
●对于再次停搏者及再次复苏者，计算：
心搏骤停—幸存出院的存活率 (心搏骤停>＝1 病人)
心搏骤停—幸存出院的存活率 (全部接受复苏的病例)
所有接受复苏的总复苏成功率 (ROSC>24 h)
●对于ROSC>24 h 病人，报告：
平均住院天数 平均住院费用区分医院费用及病人自身费用
出院后的去向(家，护理院，有监护条件的其他)
, 百拇医药
●有过ROSC但死于院内要报告：
宣布DNAR% 撤除治疗% 脑死亡% 宣布器官捐献%
●出院病人要报告：
存活者CPC分级的% (CDP一级%，二级%……等)
存活半年的CPC分级
存活>＝1年CPC分级
●时间趋势：
将上述资料按每年统计并与以后作比较
伦理问题
●DNAR状态(医院对DNAR有何政策规定?)
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●非正式认可(进行复苏研究时怎样实行该原则?)
●病人机密(怎样保护?特别是复苏后需功能评定的病人)
●器官捐献(描述医院关于复苏病人器官捐献的政策)
●复苏期间家属(是否允许在场?)
●对刚死亡病例医院是否同意练习复苏操作，要不要亲属认可
2 院内复苏报告Utstein模式
2.1 模式概念：代表什么?怎样使用?
模式基于下列原则
.模式起始方格表示总人数，以后各方格中数字计算都要用这一数字
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.模式的中间一行方格是报告中最重要的人群(亚群)
.根据研究目的，可对某些分支进行分析研究
.发展数字运算某些分支，虽有可能但无必要
.为保证样本数人群分组宜合不宜分
2.2 模式各项目(图1)
图1 院内复苏的Utstein模式
方格1说明：有脉搏的住院病人
代表总人数，不需要计算精确数字，因为以后的预后计算中并不需要它，到达医院时有自主脉搏的病人都可入选，包括所有住院病人，没有时间限定(比如24小时)，也包括在急诊室发生心搏骤停者，但不包括到达医院已死亡者及不占据医院床位者(比如门诊发生的病人就不包括)，这部分对象可单独进行研究。在院外发生心搏骤停经抢救后自主循环恢复而送入院内者也属单独研究之列，这类病人更趋向于院前 Utstein 模式。
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方格3说明：
专业人员进行的任何复苏，包括因对 ALS 无效而停止复苏，救护人员无意中为 DNAR 病人进行了充分复苏，均属于做了院内复苏，但不包括给 DNAR 病人提供瞬间的复苏，继而发现属于 DNAR 因而终止复苏，病人立即康复无复苏指征者也应列入未作复苏之例。
一般胸外按压表明复苏开始，但并非所有病人一开始就需胸外按压，比如监护仪示 VF/VT，电击除颤就能成功复苏，而不需要胸外按压；呼吸疾患，特别是儿童，只要及时进行气道维护就可抢救成功。为此，专题组推荐除颤、胸外按压、气道维护、静脉给药中任何一项均可代表复苏开始。
方格4说明：
血管迷走反应，虚脱，癫痫等，可能也填写了院内复苏表格，但这些资料不能作为院内复苏预后的比较。
方格5说明：
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无收缩指体表 EKG 记录到的波幅<1 mm。无脉搏电活动 (PEA) 是无收缩以外任何非 VF/VT 无脉搏心电活动，PEA有多种亚类，狭窄的复合波群比宽大波形预后要好，特别在 PEA速率较快时。
方格6说明：初始心率为 VF/VT
VF时电活动无规律，也不产生有效的心肌收缩，VF指体表 EKG 中波峰～波谷距离>1 mm，且频率>150 次/分钟。
虽然以项目1～4为分母可计算出各种预后率，但专题组推荐项目6作为成人院内复苏统一报告计算预后的分母。
方格8说明：任何 ROSC
短暂的 ROSC 指有短暂的自主循环恢复但仍需坚持 CPR 的情况。持续的 ROSC 指一次连续有脉搏搏动在20 min 以上。
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如果已经有血流动力学监测装置的病人发生心搏骤停，那么可利用该装置检测心输出量 (CO) ，这类病人即使不能触及脉搏，但 CO 可被记录到，这种情况称为“假性电—机械分离”(pseudo-electromechanical dissociation)，与改善预后有联系。
方格9说明：
复苏成功但没有存活出院。ROSC≤20 min 短暂复苏，CO 可能持续仅数秒钟，严格讲这种情况不属成功复苏。而ROSC>24 h 者即使没有存活出院也被认为复苏成功，20 min
在同一医院可有反复多次心搏骤停的复杂情况。如果每次复苏都单独报告，复苏成功率就会大为增加，而出院存活率会缩小。这就引出这样的问题，即计算预后率的分母是按病人数还是按复苏次数来统计；分子是按 ROSC >24 h 的成功复苏还是按病人的存活出院来统计。下面举例说明。
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2例院内复苏病人，第1例成功复苏并成活出院，第2例则在住院过程中反复发作心搏骤停10次，第10次发作时没有抢救成功，病人死亡。现可以计算出几种结果。
作者单位：上海第二医科大学附属瑞金医院急诊科(200025)
硕士研究生 分子/分母
预后率
存活出院病人/发作一次或多次心搏骤停
1/2(50%)
存活出院病人/复苏次数
1/10(10%)
成功复苏次数/复苏总次数
, 百拇医药 9/10(90%)
上述三个计算结果实际上都存在，因为有些医院符合条件的病人数有限，单一的一种计算法难以反映临床复苏的变易性。复苏成功后有的病人经积极抢救存活出院；反之，另外一些病人经医师与家属商量后，可能会有其他结果，如果宣布死亡或 DNAR ，撤除呼吸机或药物支持(放弃治疗)。以及是否可作为器官移植供体。但如果这类病人也算在出院项那么出院存活率会有较大变化。故很多专家主张这类病人不应算入存活统计的分子中，而应单独进行研究。
方格10说明：
存活出院者指有自主循环和自主呼吸的病人，专题组主张统计总人数、生存6个月人数及生存1年人数。
特殊情况的出院，比如脑死亡病人因捐献器官而进入另一家医院，应单独报告，不能代表成功复苏。为了进一步诊断和治疗，病人由第1家医院转入到另一家医院时，可以列入第1家医院的存活出院。
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偶尔有存在自主循环和自主呼吸的病人带有静脉点滴出院，如血管活性药，正性肌力药或心律失常药或需要间歇呼吸支持，这类病人是否属存活出院尚有争议。
方格12说明：1年存活
病人出院后，应加强与病人或家属联系，确定死亡日期(是否在1年内死亡)或1年后仍然存活。这可以通过多种方式完成，如电话、通信、调查表、死亡证明、定期家访等，但当病人搬家，电话改号，不回信等出现时，收集资料就不那么容易了，这时可以通过街道或派出所提供地址或死亡证明，如失去联系可作资料缺失处理。专题组推荐研究者运用项目9～12的资料，计算下列几个存活率：
. ROSC >24 h 存活率；.24 h< ROSC <1年存活率；.心搏骤停～存活出院；.存活出院～存活1年；.心搏骤停～存活1年。
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存活1年以上者计算：
.复苏人数；.起始存活数；.24 h 存活数；.存活离院数。
方格13说明：
功能预后(神经精神状态)，应在出院时及6月～1年间进行评价。一些研究认为，心搏骤停复苏后6～12个月间将恢复到最佳功能状态。目前最简便实用的功能评定法为 CPC 分级法。
3 个别病人资料的收集
表1推荐了该收集的有关资料，然而一张心搏骤停表很难包罗所有推荐的资料。病人资料的收集首先是当他(她)发生院内心肺急症时，当时只是收集与复苏有关的病人及医院的资料，复苏后从病人的医院记录中可收集到病人变数有关资料，预后资料则要通过前瞻性监管系统才能收集到，这就要求临床信息必须与监管系统连接起来，而大多数功能预后的评估需要对病人进行检查甚至亲自会见病人，随着个人电脑广泛应用及软件的开发，资料存储及分析的困难已大大减少。
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4 预后比较的金标准
工作组认真考虑过究竟10(出院存活)、11(出院后1年内死亡)、12(存活1年以上)那一项方格存活率可作为院内或院间比较的金标准。最有吸引力的是心搏骤停～存活出院的百分率。
考虑到院内心搏骤停病人的不均一性，专题组认为靠某一项测定来进行医院间的比较是不够理想的。目前尚无一家医院有足够病例进行预后比较，因此不推荐可作预后比较的金标准。
5 复苏过程的金标准
虽然专题组不推荐预后比较的金标准，但复苏过程中，室颤病人昏倒～首次除颤的间期是最为重要的，所有病人都应该记录这一间期。另外，昏倒～成功气道管理间期和昏倒～首次静脉使用肾上腺素间期也是重要的，这三项可列为医院间比较的标准。
6 院内复苏“存活链”
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受院外复苏存活链启发，专题组提出“院内复苏存活链”这一概念，具体指：早到达，早进行 CPR，早除颤，早进行高级生命维护(气插，开放静脉，药物应用等)。特别强调加强早除颤这一环节，允许院内非专业人员(护士、医助等)操作除颤器，自动体外除颤器(AED)的出现与推广可以做到这一点。
7 复苏质量评估：(院内复苏标准化报告)
为了医院更好实施院内复苏资料统一化报告，专题组将表1中列出的大多数必需内容归纳成一张表格，即院内心肺复苏标准报告表(图2)。
图2
标准化报告表有助于减少医疗—法律风险，在美国不成功的复苏或复苏成功但留有神经后遗症常会激发医疗纠纷，家属会委托律师及医学专家翻阅病史记录，对抢救提出疑问，问题的焦点往往在于“抢救人员是不是提供了正确的、及时的抢救”及“抢救措施有无疏漏之处”等。这就要求复苏人员尽可能详细而清晰地记录复苏经过，特别是昏倒～首次除颤间期。常规标准报告表中包含了涉及医疗—法律风险的常见细节内容。
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为了采用强有力的方法来评价复苏质量，美国多数医院建立了心搏骤停委员会。由该委员会制定复苏策略和检查监督所有院内心搏骤停病人的抢救记录，定期检查复苏相关仪器的功能，如除颤器或呼吸机等能否正常使用，及抢救人员 BLS 、ALS 的操作是否符合规范，完成对新技术、新仪器的评价等。
电脑软件的开发有助于对所有资料的保存与分析统计，目前的软件有挪威的“ Utstein 报告资料管理软件”和美国的“CODE-STATTM资料管理系统”。不过这些软件主要是针对院外复苏指南的，相信经升级、改版后可用于院内复苏。
8 复苏操作的质量监测
很多机构是由急救人员填表来评价复苏操作质量，这些报告显示出一些特殊问题，如 BLS 是否恰当，除颤器或其他设备未及时到位，插管延误，缺少复苏设备或机器性能不佳，这些项目可能在表格讨论栏中描述，虽是院内质量保证的必须资料，但在医院间比较分析中常缺如。这些应是质量保证可信病例，并由有权威性委员会审阅。
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若干研究表明，复苏四项内容，胸外按压及换气率、除颤、气管插管及静脉给药可能做得很差。据统计，83%的胸外按压率和100%的通气率不符合推荐的 BLS 指南。CPR 质量与复苏成功率关系很大，不正确实行 CPR 其14天存活率为4%，而手法正确时为16%。
9 CPR 的伦理学问题
复苏的临床和科研往往涉及伦理学问题，该问题较难阐明，因为不同国家和风俗而有不同的政策和约定。
10 结论
院内复苏是异常复杂的领域，现有文章多谈及复杂性而胜于提供答案，本文尽量列出院内复苏有关内容，并提供说明与指导，希望能在复苏研究中起到催化剂作用，这个方案本身也需要研究、讨论和实践检验。
(收稿：1999-04-18), 百拇医药