胰性脑病的临床研究(附13例报告)
作者：吴峻立 刘训良 钱祝银
单位：南京医科大学第一附属医院普外科 邮政编码：210029
关键词：胰性脑病 发病机理 诊断 治疗
江苏医药990612 摘要 本组114例重症急性胰腺炎(SAP)患者，13例并发胰性脑病(PE)，发生率为11.4%。其中早期PE(SAP发生后7日之内)8例，迟发PE(SAP发生7日以后)5例。3例行保守治疗，10例接受手术处理。1例存活，其余12例死亡。临床及实验研究表明，多种胰酶尤其是磷脂酶A2(PLA2)在PE发病机理中起重要作用。
胰性脑病(PE)亦称酶性脑病，它是急性胰腺炎(AP)常见且致死率较高的并发症之一。现将我院1987年1月至1996年12月间诊治的13例PE患者报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料：本组重症急性胰腺炎(SAP)患者114例，13例并发PE，发生率为11.4%。其中男7例，女6例；年龄40～83岁，平均59岁。早期PE(SAP发生后7日之内)8例，其中5例发生于手术后，3例为未手术患者；迟发PE(SAP发生7日以后)5例，均接受手术治疗。总住院日为2～76天，平均32天。Ranson标准评估，其中5例<3项，4例3～5项，4例>5项；死亡12例，存活1例。PE合并ARDS 8例，合并肾功能不全2例，合并心功能不全2例，这些并发症经支持治疗后均得以缓解。
二、治疗：常规接受静脉营养、抗感染、抑制胰腺分泌等各项处理。10例接受手术处理，包括胰腺坏死组织清除、胰包膜切开减压、多孔“U”型管引流、胆囊、胃、空肠三造瘘等；3例行保守治疗。8例早期PE患者中，3例保守治疗者先后于发病后第2、第3、第6天出现谵妄、肌张力亢进、定向障碍，渐转入昏迷而死亡。5例手术病人中1例术后第3天出现神志模糊，12天后逐渐好转，30天痊愈出院；另4例分别于术后2～5天渐出现神志模糊，伴有肌张力升高、减弱或定向障碍，渐转入昏迷而死亡。5例迟发PE中，2例术后病情趋于稳定，但分别于术后第20、第24天出现烦躁、谵妄、定向障碍，1周后出现昏迷而死亡；3例术后出现切口感染、腹腔感染、肾功能不全、ARDS，治疗后基本控制，但分别于术后第15、第34、第45天出现神志模糊、肌张力减弱、表情淡漠，直至昏迷而死亡。
, 百拇医药
讨论
PE是AP(尤其是SAP)的常见并发症之一，一旦发生，病死率极高，在67%～100%[1]。本组发生率为11.4%，病死率为92.3%。其中迟发PE的病死率为100%，与文献报道基本相符。
AP时出现精神神经症状的机理目前尚未完全清楚，多数学者认为是由于AP时大量胰酶逸脱到血液中，引起脑血管病变，其中磷脂酶A2(PLA2)在其发生中起关键作用。现已证实血中过量PLA2可使动物血脑屏障通透性增高[2]。同时用PLA2行血管及脑内注射可复制出PE的动物模型，在此模型基础上研究动物中枢病变，发现脑、脊髓的改变与既往AP尸检结果一致[3，4]。PLA2可使卵磷脂分解为具有细胞毒性的溶血卵磷脂，引起脂肪组织坏死，对细胞膜及血脑屏障产生作用，易通过血脑屏障，具有嗜神经性，可溶解破坏中枢神经髓鞘，使脑神经纤维发生脱髓鞘改变，还能破坏乙酰胆碱囊泡，抑制乙酰胆碱的释放，影响神经-肌肉信号的传导，水解线粒体膜，使细胞氧化过程受到影响。另外PLA2水解磷脂产生脂肪酸，对组织细胞亦有一定的毒性作用，使其产生变性坏死，甚至溶解[5]。因此，AP时血中过量的胰酶尤其是PLA2在PE中起着重要的作用。
, 百拇医药
AP并发PE临床上目前尚无统一的诊断标准及可靠的早期实验室指标。有报道用核磁共振及血清髓鞘碱性蛋白(MBP)诊断PE，但因病例数较少尚难定论[6]。该组病例主要根据临床表现作出相应的诊断。PE在临床表现上大致分为两类。(1)精神症状：出现谵妄、幻觉、躁动、喜怒无常、神志模糊、疲倦无力、失眠、定向障碍等；(2)神经系统症状：以头痛、呕吐、克氏征、布氏征等脑膜刺激症与颅内高压为主的表现；另外还有眼球震颤、肌张力升高、角膜反射迟钝、面瘫、耳聋、吞咽困难、运动性或感觉性失语症、腹壁反射消失；有的呈去大脑强直或癫痫样发作的脑脊髓症候群。鉴别诊断时要注意以下几点：(1)发病前无明显精神、神经性疾病及糖尿病史，肝肾功能正常；(2)作必要的精神神经系统检查，如脑脊液检查，头颅CT，MRI等检查；(3)及时发现并排除其它原因如感染、高热、休克、药物、手术、麻醉等引起的精神神经症状。
另外本组资料提示PE有两个发病高峰，第一个出现在SAP起病后7天以内，即早期PE，且多与其它脏器系统并发症同时或先后出现，属多脏器系统衰竭范畴。第二个发生在SAP的恢复期，此时心、肝、肺、肾功能已恢复，但毒性介质所致的神经细胞损害已成为不可逆性，原精神神经症状加剧或再次出现。
, 百拇医药
目前对PE无特殊治疗，根据本组病例的治疗，发现一旦PE发生，尤其是迟发PE，则提示中枢神经系统损害多已不可逆转与恢复，预后不佳，病死率极高。现阶段处理的关键仍是控制急性胰腺炎，无论保守抑或手术治疗，其目的均为去除AP病因，阻止病变进一步发展，减轻、消除大量激活释放的胰酶对全身组织的影响，尤其是PLA2对脑组织的损伤。临床上积极营养支持，抗感染，早期使用生长抑素等抑制胰腺分泌的药物均证实有一定效果。同时可应用神经营养和保护药物如脑活素、胞二磷胆碱、肌苷、辅酶A等以促进中枢神经代谢，必要时可应用镇静药以减轻临床症状。
参考文献
[1] Trapnell JE. World J Surg 1981；5：329.
[2] 钱祝银，等.南京医科大学学报 1995；15：327.
[3] 苗毅，等.中华实验外科杂志 1997；14：235.
[4] 钱祝银，等.中华实验外科杂志 1997；14(Suppl)：1.
[5] Boon P. Clin Neurol Neurosurg 1991；93：137.
[6] 刘训良，等.中华实验外科杂志 1997；14：203.
(1999年1月8日收稿 同年2月12日修回), http://www.100md.com
单位：南京医科大学第一附属医院普外科 邮政编码：210029
关键词：胰性脑病 发病机理 诊断 治疗
江苏医药990612 摘要 本组114例重症急性胰腺炎(SAP)患者，13例并发胰性脑病(PE)，发生率为11.4%。其中早期PE(SAP发生后7日之内)8例，迟发PE(SAP发生7日以后)5例。3例行保守治疗，10例接受手术处理。1例存活，其余12例死亡。临床及实验研究表明，多种胰酶尤其是磷脂酶A2(PLA2)在PE发病机理中起重要作用。
胰性脑病(PE)亦称酶性脑病，它是急性胰腺炎(AP)常见且致死率较高的并发症之一。现将我院1987年1月至1996年12月间诊治的13例PE患者报告如下。
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临床资料
一、一般资料：本组重症急性胰腺炎(SAP)患者114例，13例并发PE，发生率为11.4%。其中男7例，女6例；年龄40～83岁，平均59岁。早期PE(SAP发生后7日之内)8例，其中5例发生于手术后，3例为未手术患者；迟发PE(SAP发生7日以后)5例，均接受手术治疗。总住院日为2～76天，平均32天。Ranson标准评估，其中5例<3项，4例3～5项，4例>5项；死亡12例，存活1例。PE合并ARDS 8例，合并肾功能不全2例，合并心功能不全2例，这些并发症经支持治疗后均得以缓解。
二、治疗：常规接受静脉营养、抗感染、抑制胰腺分泌等各项处理。10例接受手术处理，包括胰腺坏死组织清除、胰包膜切开减压、多孔“U”型管引流、胆囊、胃、空肠三造瘘等；3例行保守治疗。8例早期PE患者中，3例保守治疗者先后于发病后第2、第3、第6天出现谵妄、肌张力亢进、定向障碍，渐转入昏迷而死亡。5例手术病人中1例术后第3天出现神志模糊，12天后逐渐好转，30天痊愈出院；另4例分别于术后2～5天渐出现神志模糊，伴有肌张力升高、减弱或定向障碍，渐转入昏迷而死亡。5例迟发PE中，2例术后病情趋于稳定，但分别于术后第20、第24天出现烦躁、谵妄、定向障碍，1周后出现昏迷而死亡；3例术后出现切口感染、腹腔感染、肾功能不全、ARDS，治疗后基本控制，但分别于术后第15、第34、第45天出现神志模糊、肌张力减弱、表情淡漠，直至昏迷而死亡。
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讨论
PE是AP(尤其是SAP)的常见并发症之一，一旦发生，病死率极高，在67%～100%[1]。本组发生率为11.4%，病死率为92.3%。其中迟发PE的病死率为100%，与文献报道基本相符。
AP时出现精神神经症状的机理目前尚未完全清楚，多数学者认为是由于AP时大量胰酶逸脱到血液中，引起脑血管病变，其中磷脂酶A2(PLA2)在其发生中起关键作用。现已证实血中过量PLA2可使动物血脑屏障通透性增高[2]。同时用PLA2行血管及脑内注射可复制出PE的动物模型，在此模型基础上研究动物中枢病变，发现脑、脊髓的改变与既往AP尸检结果一致[3，4]。PLA2可使卵磷脂分解为具有细胞毒性的溶血卵磷脂，引起脂肪组织坏死，对细胞膜及血脑屏障产生作用，易通过血脑屏障，具有嗜神经性，可溶解破坏中枢神经髓鞘，使脑神经纤维发生脱髓鞘改变，还能破坏乙酰胆碱囊泡，抑制乙酰胆碱的释放，影响神经-肌肉信号的传导，水解线粒体膜，使细胞氧化过程受到影响。另外PLA2水解磷脂产生脂肪酸，对组织细胞亦有一定的毒性作用，使其产生变性坏死，甚至溶解[5]。因此，AP时血中过量的胰酶尤其是PLA2在PE中起着重要的作用。
, 百拇医药
AP并发PE临床上目前尚无统一的诊断标准及可靠的早期实验室指标。有报道用核磁共振及血清髓鞘碱性蛋白(MBP)诊断PE，但因病例数较少尚难定论[6]。该组病例主要根据临床表现作出相应的诊断。PE在临床表现上大致分为两类。(1)精神症状：出现谵妄、幻觉、躁动、喜怒无常、神志模糊、疲倦无力、失眠、定向障碍等；(2)神经系统症状：以头痛、呕吐、克氏征、布氏征等脑膜刺激症与颅内高压为主的表现；另外还有眼球震颤、肌张力升高、角膜反射迟钝、面瘫、耳聋、吞咽困难、运动性或感觉性失语症、腹壁反射消失；有的呈去大脑强直或癫痫样发作的脑脊髓症候群。鉴别诊断时要注意以下几点：(1)发病前无明显精神、神经性疾病及糖尿病史，肝肾功能正常；(2)作必要的精神神经系统检查，如脑脊液检查，头颅CT，MRI等检查；(3)及时发现并排除其它原因如感染、高热、休克、药物、手术、麻醉等引起的精神神经症状。
另外本组资料提示PE有两个发病高峰，第一个出现在SAP起病后7天以内，即早期PE，且多与其它脏器系统并发症同时或先后出现，属多脏器系统衰竭范畴。第二个发生在SAP的恢复期，此时心、肝、肺、肾功能已恢复，但毒性介质所致的神经细胞损害已成为不可逆性，原精神神经症状加剧或再次出现。
, 百拇医药
目前对PE无特殊治疗，根据本组病例的治疗，发现一旦PE发生，尤其是迟发PE，则提示中枢神经系统损害多已不可逆转与恢复，预后不佳，病死率极高。现阶段处理的关键仍是控制急性胰腺炎，无论保守抑或手术治疗，其目的均为去除AP病因，阻止病变进一步发展，减轻、消除大量激活释放的胰酶对全身组织的影响，尤其是PLA2对脑组织的损伤。临床上积极营养支持，抗感染，早期使用生长抑素等抑制胰腺分泌的药物均证实有一定效果。同时可应用神经营养和保护药物如脑活素、胞二磷胆碱、肌苷、辅酶A等以促进中枢神经代谢，必要时可应用镇静药以减轻临床症状。
参考文献
[1] Trapnell JE. World J Surg 1981；5：329.
[2] 钱祝银，等.南京医科大学学报 1995；15：327.
[3] 苗毅，等.中华实验外科杂志 1997；14：235.
[4] 钱祝银，等.中华实验外科杂志 1997；14(Suppl)：1.
[5] Boon P. Clin Neurol Neurosurg 1991；93：137.
[6] 刘训良，等.中华实验外科杂志 1997；14：203.
(1999年1月8日收稿 同年2月12日修回), http://www.100md.com