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编号:10207660
远端输尿管结石的体外冲击波碎石治疗
http://www.100md.com 《江苏医药》 1999年第6期
     作者:熊晓明 陈承志 王 影 于洪波

    单位:南京市鼓楼医院泌尿外科(210008)

    关键词:

    江苏医药990625 目前,虽然远端输尿管结石的开放性手术几乎完全被体外冲击波碎石术(ESWL)和输尿管镜技术(URS)所取代,但究竟是应首选ESWL还是URS尚存争议。我院通常是采取ESWL为主,URS为辅的方法处理该类结石,其中曾用液电式碎石机治疗了294例。兹报告和分析如下。

    材料和方法

    1991年以来,采用了JDPNⅣ型碎石机(上海交通大学生产)治疗了294例远端输尿管结石,术前均经IVU确诊。其中男185例,女109例;年龄19~78岁,平均为37.4岁。孤立肾2例。结石大小5~28mm,平均10.2mm。
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    所有患者术前检查血常规、出凝血时间,肝、肾功能,尿常规阳性者进一步做尿培养+药敏感试验。治疗当天开始连用3天抗生素。术前夜服用泻药清洁肠道。

    JDPNⅣ型机的冲击波源为液电式,用X线定位。发射次数1400~2400次/序列,平均2000次。电压2~3档。术后3日常规摄KUB判断治疗效果。如需重复治疗,一般间隔2~3周。收集尿中结石粉末常规化学分析。

    结果

    患者多在ESWL后的当日排石。碎石一般呈细沙状或颗粒状。本组ESWL疗效判定标准为:结石部分粉碎:残石直径>3mm;结石完全粉碎:残石直径≤3mm,结石排净:碎石完全排至体外;碎石成功:结石完全粉碎和排净的总和。

    本组一般ESWL的单次成功率为74.48%,2次占13.60%,3次占7.48%,4次占3.40%。结石的3个月排净率为95%,患者复震率为23%,效率商为74%。采用输尿管镜作为辅助治疗者3例,占1.01%。
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    最常见的不良反应是肉眼血尿,但均在当日消失。部分患者出现膀胱刺激症状或下腹微痛,未发生肾绞痛及发热、肉眼血尿等较重并发症。

    讨论

    与肾脏和近端输尿管结石所处的位置相比,远端输尿管结石更适合行ESWL治疗。原理是:(1)冲击波入路的前腹壁较后腰部薄,而且在射程间距内基本无骨骼阻碍。(2)该段输尿管完全固定,不随呼吸上下移动,中靶率高,而且周围无重要器官,组织损伤较轻。(3)膀胱在半充盈状态下可以充当理想的声波传递介质,并可推开肠管,防止肠内容干扰影像定位或衰减冲击能量,也避免误伤。也有人认为膀胱充盈后,通过返压作用,使上尿路轻度扩张,这样可在结石周围形成扩张腔,以提高结石的粉碎效率。为此,我们常规嘱患者在治疗前适当忍尿,膀胱内容留尿液200~300ml为宜。此时患者可感下腹微胀,略有尿意。术前不宜大量饮水,以免在治疗过程中膀胱不断充盈而至过度扩张,使患者术中难以忍耐,躁动不安,影响定位和冲击。
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    孤立肾的远端输尿管结石引起急性尿闭时,紧急采用ESWL是一种便捷而有效的方法。为提高碎石效果,可经导尿管向空虚的膀胱内注水200~300ml。碎石成功后,有时当即就有大量尿液排出,氮质血症迅速缓解。术后仍应注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。本组共治疗2例,疗效颇佳。

    由于不同类型的碎石机之间,不同特点的结石之间以及不同水平的操作医师之间存在着各种差异,全面客观地比较疗效是较为困难的。为此,美国Clayman提出了效率商的概念对其进行综合性评估。据统计,作为金标准的第一代Dornier HM型机治疗远端输尿管结石的总体排净率为95%,复震率为8%,辅助治疗率为5%,其效率商为82%。本组排净率为95%,但因结石复震率过高而至总效率商降低为74%, 与国外第二代碎石机相近。但本组采用的电压较低,旨在不用麻醉镇痛,而且组织损伤较轻。为在这一较低功率水平上提高碎石效果,我们根据结石的抗张力远低于抗压力的原理,将碎石机的焦尼移至结石的对侧界面,将冲击波的锥形能区穿透结石,使焦区到达其出波位置,利用冲击波的抗伸作用,克服结石的抗张力,更为有效地使之粉碎。

    总之,根据本组资料,远端输尿管结石的ESWL成功率较高,并发症较少。我们认为远端输尿管结石可以首选ESWL治疗,如经过2~3个序列治疗后结石形态无变化或预期困难者,则应尽早改用URS为宜。, 百拇医药