心绞痛等同症状的表现形式与识别(附11例临床分析)
作者：王纯 刘昌慧 王跃岭 李庚山 黄从新 王晋明 许家琍
单位：王 纯(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；刘昌慧(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；王跃岭(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；李庚山(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；黄从新(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；王晋明(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；许家琍(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)
关键词：
北京医学990636 临床上，某些冠心病患者心绞痛发作时会表现为胸闷、气促、呼吸困难和极度疲乏，而没有典型的缺血性胸痛症状，故极易与急性左心衰竭(简称左心衰)相混淆，给临床处理带来一定困难。但是，若仔细进行体格检查及心电图等检查，结合病史特点，仍能正确将二者区分开来。为此，我们结合临床所见11例发病情况，做如下分析。
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临床资料
1.病例：11例中男性8例，女性3例；年龄42～75(平均53.6)岁。包括亚急性心肌梗塞3例、劳力性心绞痛5例及缺血性心肌病3例。所有病人心功能均为Ⅰ～Ⅱ级；4例合并高血压病，5例合并高脂血症，2例合并2型糖尿病。
2.发病特征：4例白天发病，7例夜间发作。11例均出现呼吸困难伴胸闷、心悸；5例有极度疲乏感；6例伴血压升高：收缩压超过发病前2.67kPa(20mmHg)或舒张压超过发病前0.67kPa(5mmHg)。所有病人均无典型缺血性胸痛发作。
3.发作时心电图表现：7例发作时静息心电图表现为缺血相关导联的ST段下移0.1～0.35mV，伴T波倒置；2例为ST段上抬，T波直立；2例在进行活动平板负荷试验时发生Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导联ST段下移0.15～0.45mV，伴T波倒置；5例伴频发室性早搏；1例发生阵发性房颤；1例发生短阵室性心动过速。
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4.处理：所有病人确诊后均给予硝酸酯类药物治疗，8例舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，3例给予易顺脉气雾剂口腔局喷1.25～2.5mg，经上述处理后，病人的临床症状均明显缓解，复查心电图证实ST-T波改变恢复至发作前状态。
讨 论
所谓心绞痛等同症状(AE)是指由心肌缺血所引起的除心绞痛外的呼吸困难与疲惫状态[1]，亦有学者指出单纯孤立性与心肌缺血相关的下颌部或上臂痛也应包括在内[2]。目前认为，上述症状的产生主要还是由于普遍性心肌缺血，引起左室顺应性下降、左室舒张末压增高及心肌收缩力减弱所致。由于AE貌似左心衰的临床表现，故有必要提高对二者的识别能力。我们体会到可从如下方面对二者加以区分：①体位改变对症状的影响。发生AE时，病人往往会采取强迫体位，如由卧位改为半卧位或坐位，但体位改变后临床症状并无较大改善，仍需服用硝酸酯类药物才能缓解症状。因为AE发生或与劳力因素有关，或与神经内分泌失衡有关，而这些影响因素并不会随着体位改变而发生明显变化；左心衰时在取坐位后，病人的呼吸困难等症状会因体位变化后回心血量减少而有所改善，这也是为何临床上首先采用改变体位的方法来减轻左心衰患者症状的原因。②症状发作时心率的变化。AE发作时大多在夜间，可能与迷走神经张力增高有关，故心率较慢而很少超过100次/分；左心衰时，病人常伴有S3、S4奔马律，心率多大于100次/分。③症状发作时血压变化。AE发作时病人会因血压突然升高后负荷加重而诱发心肌缺血，而左心衰发作时，病人大多处于低心排出量状态，血压可能会略低于正常水平。④心电图和X线表现。若心电图上发现ST段上抬或下移，或伴有T波倒置等心肌缺血改变，对诊断AE很有帮助；相反，在胸片上发现肺水肿征象则有助于左心衰诊断[3]。⑤对治疗的反应。硝酸酯类或钙拮抗剂治疗能迅速缓解AE发作；而采用强心、利尿、扩管等处理后左心衰会马上得到控制。
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总之，准确识别AE是临床处理的关键。强调立即给予硝酸酯类或钙拮抗剂往往能产生立竿见影的效果，而对伴随的心律失常，在AE缓解后也多会随之消失，故无需特殊处理。■
参考文献：
[1]毛焕元，杨心田.心脏病学.第一版.北京:人民卫生出版社.1995：1011.
[2]Giuliani ER,Fuster V,Gersh BJ,et al.Cardiology:Fundamentals and Practice 2nd ed.St.Louis:Mosby-Year Book Inc.1991:1276.
[3]戴自英.实用内科学.第九版.北京:人民卫生出版社.1993:970.
收稿日期：1997-09-29 修回日期：1998-05-04, 百拇医药
单位：王 纯(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；刘昌慧(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；王跃岭(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；李庚山(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；黄从新(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；王晋明(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)；许家琍(湖北医科大学附属第一医院心内科 邮政编码 430060)
关键词：
北京医学990636 临床上，某些冠心病患者心绞痛发作时会表现为胸闷、气促、呼吸困难和极度疲乏，而没有典型的缺血性胸痛症状，故极易与急性左心衰竭(简称左心衰)相混淆，给临床处理带来一定困难。但是，若仔细进行体格检查及心电图等检查，结合病史特点，仍能正确将二者区分开来。为此，我们结合临床所见11例发病情况，做如下分析。
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临床资料
1.病例：11例中男性8例，女性3例；年龄42～75(平均53.6)岁。包括亚急性心肌梗塞3例、劳力性心绞痛5例及缺血性心肌病3例。所有病人心功能均为Ⅰ～Ⅱ级；4例合并高血压病，5例合并高脂血症，2例合并2型糖尿病。
2.发病特征：4例白天发病，7例夜间发作。11例均出现呼吸困难伴胸闷、心悸；5例有极度疲乏感；6例伴血压升高：收缩压超过发病前2.67kPa(20mmHg)或舒张压超过发病前0.67kPa(5mmHg)。所有病人均无典型缺血性胸痛发作。
3.发作时心电图表现：7例发作时静息心电图表现为缺血相关导联的ST段下移0.1～0.35mV，伴T波倒置；2例为ST段上抬，T波直立；2例在进行活动平板负荷试验时发生Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导联ST段下移0.15～0.45mV，伴T波倒置；5例伴频发室性早搏；1例发生阵发性房颤；1例发生短阵室性心动过速。
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4.处理：所有病人确诊后均给予硝酸酯类药物治疗，8例舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，3例给予易顺脉气雾剂口腔局喷1.25～2.5mg，经上述处理后，病人的临床症状均明显缓解，复查心电图证实ST-T波改变恢复至发作前状态。
讨 论
所谓心绞痛等同症状(AE)是指由心肌缺血所引起的除心绞痛外的呼吸困难与疲惫状态[1]，亦有学者指出单纯孤立性与心肌缺血相关的下颌部或上臂痛也应包括在内[2]。目前认为，上述症状的产生主要还是由于普遍性心肌缺血，引起左室顺应性下降、左室舒张末压增高及心肌收缩力减弱所致。由于AE貌似左心衰的临床表现，故有必要提高对二者的识别能力。我们体会到可从如下方面对二者加以区分：①体位改变对症状的影响。发生AE时，病人往往会采取强迫体位，如由卧位改为半卧位或坐位，但体位改变后临床症状并无较大改善，仍需服用硝酸酯类药物才能缓解症状。因为AE发生或与劳力因素有关，或与神经内分泌失衡有关，而这些影响因素并不会随着体位改变而发生明显变化；左心衰时在取坐位后，病人的呼吸困难等症状会因体位变化后回心血量减少而有所改善，这也是为何临床上首先采用改变体位的方法来减轻左心衰患者症状的原因。②症状发作时心率的变化。AE发作时大多在夜间，可能与迷走神经张力增高有关，故心率较慢而很少超过100次/分；左心衰时，病人常伴有S3、S4奔马律，心率多大于100次/分。③症状发作时血压变化。AE发作时病人会因血压突然升高后负荷加重而诱发心肌缺血，而左心衰发作时，病人大多处于低心排出量状态，血压可能会略低于正常水平。④心电图和X线表现。若心电图上发现ST段上抬或下移，或伴有T波倒置等心肌缺血改变，对诊断AE很有帮助；相反，在胸片上发现肺水肿征象则有助于左心衰诊断[3]。⑤对治疗的反应。硝酸酯类或钙拮抗剂治疗能迅速缓解AE发作；而采用强心、利尿、扩管等处理后左心衰会马上得到控制。
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总之，准确识别AE是临床处理的关键。强调立即给予硝酸酯类或钙拮抗剂往往能产生立竿见影的效果，而对伴随的心律失常，在AE缓解后也多会随之消失，故无需特殊处理。■
参考文献：
[1]毛焕元，杨心田.心脏病学.第一版.北京:人民卫生出版社.1995：1011.
[2]Giuliani ER,Fuster V,Gersh BJ,et al.Cardiology:Fundamentals and Practice 2nd ed.St.Louis:Mosby-Year Book Inc.1991:1276.
[3]戴自英.实用内科学.第九版.北京:人民卫生出版社.1993:970.
收稿日期：1997-09-29 修回日期：1998-05-04, 百拇医药