肺切除178例支气管残端处理体会
作者：何振波 张福维
单位：钦州市第一人民医院胸外科
关键词：
广西医学990675
支气管的处理是肺切除术的最后步骤，正确的处理是防止术后支气管残端瘘的关键。1981年3月至1999年3月我院共行各型肺切除178例，用闭式结扎或潜行缝扎法处理支气管残端，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：178例中男134例，女44例，年龄14～71岁。病程最短3天、最长35年。肺结核患者术前均经正规全程抗结核治疗。疾病种类：中央型肺癌21例、周围型肺癌50例，支气管扩张症68例，慢性肺脓疡11例，结核性毁损肺17例、肺结核球3例、结核性脓胸并支气管胸膜瘘1例，其他7例。术式：肺叶切除137例、肺叶加肺段切除20例、全肺切除11例、复合肺叶切除10例。
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1.2 手术方法：常规处理肺动、静脉，游离欲切除的肺组织，支气管不作过多游离，注意保护支气管动脉。肺癌病例常规清扫肺门淋巴结。在预定切断的支气管平面(一般选择距分叉0.5cm处)近端用直角钳夹住，远端用气管钳夹住，用纱垫保护周围组织，于两钳间切断支气管，移去病肺，残端修剪平整、常规消毒后用1号丝线按Sweer氏法闭合，再于其近心端用10号丝线结扎一道，11例全肺切除中10例按Sweet氏法闭合残端后于其近心端用圆针、10号丝线从支气管前壁进针、潜行缝绕支气管4/5周径(不阻断支气管动脉、不缝穿管腔)后结扎。鼓肺检查残端无漏气后，用带蒂胸膜或疏松组织覆盖或包埋残端。
1.3 结果：本组无手术死亡。术后并发支气管残端瘘1例，此例为左中央型肺癌行左全肺切除术患者，经二期行瘘口修补加胸廓成形术治愈。
2 讨论
2.1 支气管残端瘘的发生常与残端感染、吻合不良、切端肿瘤细胞浸润、切端支气管内膜结核或术前放疗等因素有关(1)。本组21例肺结核患者术后无1例发生残端瘘，可能与术前经过正规全程抗结核治疗、控制活动病变、痰菌转阴、全身情况改善后再施行手术治疗有关。所发生的1例残端瘘患者，经复查病理切片证实残端有癌细胞残留，在行胸廓成形术时见残端结扎线圈脱落于肋膈角，分析其瘘的原因除与残端内膜的病理状态有关外，与结扎线远侧残端血运不良致缺血、感染、坏死、线结滑脱有密切关系。因此，我们认为，为预防肺癌患者术后支气管残端癌细胞残留，完善术前检查尤为重要，除胸部X线和CT检查外，应常规行纤维支气管镜检查，必要时术中作冰冻切片活检，证实残端有无癌细胞残留，以决定残端的处理方式亦是防止残端瘘的重要措施。
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2.2 支气管残端瘘的原因虽是多方面的，但支气管残端处理方式欠佳却是术后引起残端瘘最重要的原因。实验证明，支气管残端愈合的首要必备条件是丰富的血运和良好的抗压性能(2,3)。本组术中均未对支气管作过多游离并注意保护支气管动脉，从而保证残端有良好的血供。陈克能(3)认为，肺切除术后支气管残端漏气部分均发生在缝合材料出入管壁的部位。闭式结扎或潜行缝扎法则无此缺点，只要方法掌握得当就可避免漏气。用该方法不仅可使残端达到可靠的严密闭合，减少胸腔污染机会，同时对残端进行覆盖或包埋，更增强残端的牢固和抗压性能，亦促使残端血运再建(4)，为残端愈合提供了保证，并保证残端不致过长，造成盲囊引起感染，又可防止支气管内缝线引起的异物反应(2)。
2.3 本组11例全肺切除中10例用潜行缝扎法闭合支气管残端，术后无1例发生残端瘘。我们认为，该方法对全肺切除者尤为适用。因为术侧有余肺组织的残端因有肺组织的粘连加固，其耐压性能优于术侧无余肺组织的残端(3)。而潜行缝扎法除具备上述优点外，不仅不影响残端结扎线远侧的血运(2)，更有线结牢固、不会滑脱、闭合性能稳妥可靠、更安全等特点。
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本组1例术后4个月咳出结扎线圈，但无残端瘘发生，可能与结扎过紧割裂管壁深层至管腔所致。因此，结扎时松紧要适宜，如用潜行缝扎则须准确缝穿腔外结缔组织。
参考文献
1 顾恺时主编.胸心外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1993：339
2 李前生，王明训，王 伟，等.肺切除支气管残端闭合方法的临床和实验研究(摘要)，中华胸心血管外科杂志.1991；7：44
3 陈克能，杨国梁，袁宏银.肺切除时结扎支气管残端的实验研究.中华胸心血管外科杂志 1995；11：109
4 汪德宽，杜 平.肺切除支气管残端处理的体会，陕西新医药 1985；14(6)：19, http://www.100md.com
单位：钦州市第一人民医院胸外科
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广西医学990675
支气管的处理是肺切除术的最后步骤，正确的处理是防止术后支气管残端瘘的关键。1981年3月至1999年3月我院共行各型肺切除178例，用闭式结扎或潜行缝扎法处理支气管残端，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：178例中男134例，女44例，年龄14～71岁。病程最短3天、最长35年。肺结核患者术前均经正规全程抗结核治疗。疾病种类：中央型肺癌21例、周围型肺癌50例，支气管扩张症68例，慢性肺脓疡11例，结核性毁损肺17例、肺结核球3例、结核性脓胸并支气管胸膜瘘1例，其他7例。术式：肺叶切除137例、肺叶加肺段切除20例、全肺切除11例、复合肺叶切除10例。
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1.2 手术方法：常规处理肺动、静脉，游离欲切除的肺组织，支气管不作过多游离，注意保护支气管动脉。肺癌病例常规清扫肺门淋巴结。在预定切断的支气管平面(一般选择距分叉0.5cm处)近端用直角钳夹住，远端用气管钳夹住，用纱垫保护周围组织，于两钳间切断支气管，移去病肺，残端修剪平整、常规消毒后用1号丝线按Sweer氏法闭合，再于其近心端用10号丝线结扎一道，11例全肺切除中10例按Sweet氏法闭合残端后于其近心端用圆针、10号丝线从支气管前壁进针、潜行缝绕支气管4/5周径(不阻断支气管动脉、不缝穿管腔)后结扎。鼓肺检查残端无漏气后，用带蒂胸膜或疏松组织覆盖或包埋残端。
1.3 结果：本组无手术死亡。术后并发支气管残端瘘1例，此例为左中央型肺癌行左全肺切除术患者，经二期行瘘口修补加胸廓成形术治愈。
2 讨论
2.1 支气管残端瘘的发生常与残端感染、吻合不良、切端肿瘤细胞浸润、切端支气管内膜结核或术前放疗等因素有关(1)。本组21例肺结核患者术后无1例发生残端瘘，可能与术前经过正规全程抗结核治疗、控制活动病变、痰菌转阴、全身情况改善后再施行手术治疗有关。所发生的1例残端瘘患者，经复查病理切片证实残端有癌细胞残留，在行胸廓成形术时见残端结扎线圈脱落于肋膈角，分析其瘘的原因除与残端内膜的病理状态有关外，与结扎线远侧残端血运不良致缺血、感染、坏死、线结滑脱有密切关系。因此，我们认为，为预防肺癌患者术后支气管残端癌细胞残留，完善术前检查尤为重要，除胸部X线和CT检查外，应常规行纤维支气管镜检查，必要时术中作冰冻切片活检，证实残端有无癌细胞残留，以决定残端的处理方式亦是防止残端瘘的重要措施。
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2.2 支气管残端瘘的原因虽是多方面的，但支气管残端处理方式欠佳却是术后引起残端瘘最重要的原因。实验证明，支气管残端愈合的首要必备条件是丰富的血运和良好的抗压性能(2,3)。本组术中均未对支气管作过多游离并注意保护支气管动脉，从而保证残端有良好的血供。陈克能(3)认为，肺切除术后支气管残端漏气部分均发生在缝合材料出入管壁的部位。闭式结扎或潜行缝扎法则无此缺点，只要方法掌握得当就可避免漏气。用该方法不仅可使残端达到可靠的严密闭合，减少胸腔污染机会，同时对残端进行覆盖或包埋，更增强残端的牢固和抗压性能，亦促使残端血运再建(4)，为残端愈合提供了保证，并保证残端不致过长，造成盲囊引起感染，又可防止支气管内缝线引起的异物反应(2)。
2.3 本组11例全肺切除中10例用潜行缝扎法闭合支气管残端，术后无1例发生残端瘘。我们认为，该方法对全肺切除者尤为适用。因为术侧有余肺组织的残端因有肺组织的粘连加固，其耐压性能优于术侧无余肺组织的残端(3)。而潜行缝扎法除具备上述优点外，不仅不影响残端结扎线远侧的血运(2)，更有线结牢固、不会滑脱、闭合性能稳妥可靠、更安全等特点。
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本组1例术后4个月咳出结扎线圈，但无残端瘘发生，可能与结扎过紧割裂管壁深层至管腔所致。因此，结扎时松紧要适宜，如用潜行缝扎则须准确缝穿腔外结缔组织。
参考文献
1 顾恺时主编.胸心外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1993：339
2 李前生，王明训，王 伟，等.肺切除支气管残端闭合方法的临床和实验研究(摘要)，中华胸心血管外科杂志.1991；7：44
3 陈克能，杨国梁，袁宏银.肺切除时结扎支气管残端的实验研究.中华胸心血管外科杂志 1995；11：109
4 汪德宽，杜 平.肺切除支气管残端处理的体会，陕西新医药 1985；14(6)：19, http://www.100md.com