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编号:10208998
303例体外循环安全转流体会
http://www.100md.com 《广西医学》 1999年第6期
     作者:罗世伟

    单位:南宁市第三人民医院体外循环组

    关键词:

    广西医学990657

    8年来将笔者管理的无直接体外循环管理因素致严重并发症和死亡的303例总结分析,以探讨体外循环安全转流管理的体会。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料:本组303例,男193例,女110例,年龄4.6~53岁,平均28岁,体重10.5~63kg;VSD修补术73例,ASD修补术37例,二尖瓣置换术95例,主动脉瓣置换术13例,二尖瓣+主动脉瓣置换术26例,主动脉窦瘤破裂修补术6例,肺动脉瓣形成术11例,肺静脉异位引流纠正术6例,冠状动脉窦瘤破裂修补术8例,法乐氏四联症根治术28例;主动脉阻断时间15~129min,平均75min,转流时间25~212min,平均196min的284例,不阻断主动脉保持心脏缓跳19例。
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    1.2 方法:(1)麻醉方法:全用气管插管静脉复合或静吸复合。(2)灌注方法:①心肺机用上海生产的TXO-4型和天津XF-N型滚压式。②氧合器用广州Ⅱ、Ⅲ型;西京、天津袋式鼓泡式和上海复旦膜肺。③预充液:以5%葡萄糖盐水或0.9%内用盐水为主,706代血浆或海脉素10ml.kg-1,5%碳酸氢钠8ml.kg-1,按术前一天血气、血钾、血镁情况增减。④转流方法:在转流前先从右心耳注入肝素2.5mg.kg。升主动脉插管,右心耳及右心房下部分别插上、下腔引流管。237例插左心引流管。在心肺机未转流前,行少量多次缓慢泵入60~300ml预充液后再缓慢逐渐地松开下、上腔静脉虹吸引流约持续2~3min后才进入完全循环,流量80~120ml/.min,行中度稀释时,Hb:60.0~80.0g/L,行阶段性极度血液稀释及深低温时:在术者关键部位操作前1~2min放血,再加同等量的晶体液,使Hb:30.0~40.0g/L,鼻温降至20~18℃进行微循环或停循环5~26min,主要部位操作结束后,给利尿剂加回原放血和适当加红细胞及代血浆。术毕在准备停机前也缓慢逐渐钳夹腔静脉虹吸引流管,使中心静脉压保持平稳,动脉储血器内也稳定在一定的血平面缓慢停机。⑤心肌保护:如行心脏停跳,血浴降温,待鼻温降至30℃。即阻断主动脉根部远端后注入4℃托马氏液加肌苷200mg.500ml,15~20ml.kg,每隔25min灌注一次,而胰岛素是按3u/kg加入在动脉储血器内温血含钾灌注(高钾28mmol/L,在1min内灌注心脏停跳后,低钾10mmol/L持续在主动脉根部点滴保持术中心电图直线即可)。
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    1.3 监测项目:转前、转中、转后监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CUP)、血气分析、血色素或血球压积、血钾、尿量。

    2 结果

    2.1 平均动脉压小儿维持45~60mmHg,成人60~90mmHg,中心静脉压O-6cmH2O。转前、转中、转后对比无差异(P>0.05)。

    2.2 血气:PH7.33-7.43,PO2200~360mmHg,PCO239~48mmHg,BE-4+8mmol/L;血清钾4-7mmol/L,血钠136.3-141mmol/L,血氯101-116mmol/L,转前、转中、转后比较无差异(P>0.05)。

    2.3 阻断主动脉前无室颤248例,占81.8%;开放主动脉后无室颤自动复跳266例,占87.7%。
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    2.4 术中1例(4岁)停机后由于多条静脉控制输入量欠佳出现肺水肿,经术后1天处理治愈;术后出现低心排13例,占4.3%,血尿8例,占2.6%。

    3 讨论

    体外循环手术,心肺机的正常动转是保证心脏手术成功的基本条件,根据本组病人的转流情况和有关文献报告,安全转流应从以下几方面着手。

    3.1 选择安全可靠的体外循环方法,血液稀释广泛应用于现代体外循环,大量研究表明中度~中深度血液稀释Hb50.0~80.0g/L,对机体各系统副作用最小,最易发挥血液稀释的积极作用(1)。但过度稀释血胶体渗透压下降,可导致心肺、脑、肾间质水肿,肺内右-左分流增加致低氧血症,甚至肺水肿。本组39例行阶段性极度血液稀释在术者主要部位操作完毕,及时利尿,并加回放出来的血,适当加红细胞或代血浆,及时提高胶/晶比,稳定了有效循环血量,又有利于循环和组织灌注,保护心、肺、脑等重要器官功能(2)。血液稀释是对自身血液的保护,减少异体输血,可减少经费,减少异体血产生的并发症和传染性疾病。
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    3.2 有效控制转流中指标,保持平均动脉压稳定:儿童45~60mmHg,成人60~90mmHg,温度的控制,目前不主张降得太低或常温下进行手术。高流量已非必须(3),高流量增加血液机械性破坏,增加微气栓和血球凝集栓塞的危险。本组仅在灌注早期为弥补血阻力下降采用较高流量维持平均血压,以后逐渐降低流量,各项指标也能维持在正常范围。

    3.3 加强心肌保护:心肌保护的关键在于维持心肌氧供和氧耗之间的平衡,尽可能增加心肌供氧(4)。首先转流中要维持良好的血压,充分左心引流,尤其是在转机前(阻断主动脉前)和复苏及复苏后早期尽可能避免和缩短室颤的时间,最好无颤停跳和无颤复跳。本组采用缓慢开放钳夹腔静脉虹吸引方法,使阻断主动脉(无颤达81.8%,无颤自动复跳87.7%)比文献报导要高。

    3.4 重视复苏前配合和复苏后调整,我们把这段时间为心肌保护的延续或术后处理的开始,在心内操作基本完成时开始复温,开放主动脉前2min从动脉储血器内加入利多卡因1mg/kg血K+调在5~6mmol/L,鼻温在32℃左右,复温同时使用少量硝普钠,以改善微循环,适当补充体内有效血容量和硷性药物,能减少体内温差和酸中毒。开放主动脉前加大左心引流使心脏处于低张力状态下复苏。心脏复跳后并行最起码为阻断时间的1/4以上,空跳的心肌耗氧比正常工作的心肌耗氧减少60%,且舒张期间供血较均匀,是高供能低耗氧,有利心功能的恢复,复跳后加大硝普钠用量,以恢复体内周围循环,尤其对左心发育不良和心功能较差的病人更为重要(5)。在复温满意心律恢复后,逐渐使心肌充盈以利冠状动脉的供血,在心肌收缩心律、心率、血气、血K+血压等指标满意后,逐渐停止体外循环,停机后,根据平均动脉压、CVP和左房压调整动脉输血,视心动情况给血管活性药物,左心功能满意的情况下尽早使用鱼精蛋白,如果心功能不满意,在使用药物后血压<50mmHg,要尽快停机,以减轻心脏和其他重要脏器的缺血缺氧。
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    参考文献

    1 李佳春,李功宋.体外循环灌注学.第1版.北京:人民军医出版社,1993:369~370

    2 罗世伟,周文富,冯琦云.肌苷胰岛素对缺血性心肌保护作用的临床应用体会.广西医学 1993;(8):370

    3 郑国强主编.心肺转流文集,第2版.陕西科学技术出版社,1996:33~34

    4 胡小琴主编.体外循环通讯,1997;(6):9

    5 胡小琴.心血管麻醉及体外循环.第1版.北京:人民卫生出版社,1997:442~445, http://www.100md.com