肺栓塞误诊病例分析
作者：董平栓 宋润珞 刘福喜 李建军
单位：471003 洛阳医学高等专科学校附属医院 董平栓 宋润珞 刘福喜；湖北医科大学附属第一医院 李建军
关键词：
中国综合临床990675 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。尽管已有抗凝溶栓及肺动脉血栓摘除术等有效的治疗方法，但由于该病临床特征多样性，误诊和漏诊率很高，使针对性治疗不及时或缺如，导致目前PE的病死率达30%[1]，因此早期诊断和及时治疗非常重要。我们回顾分析32例患者的临床资料，旨在提高对PE的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例均为我院1987年7月～1998年6月收治的住院患者，其中男15例，女17例；年龄20～79岁，平均52岁。12例经肺动脉造影及右心导管检查确诊，6例经核素肺灌注扫描确诊，1例经尸检病理证实，余均由病史、临床表现、X线胸片、心电图及超声心动图等确诊。合并基础病情：近期确诊有深静脉血栓14例(44%)；心脏病10例(31%)，其中冠心病及风心病房颤各3例，肺心病2例，先心病及心肌病各1例；肿瘤患者3例(9%)，其中肺癌2例，胃癌1例；术后长期卧床3例(9%)，其中前列腺摘除术2例，胆囊切除术1例；糖尿病及妊娠分娩后各1例。
, 百拇医药
1.2 临床误诊情况 本组32例诊断正确者8例，诊断正确率25%；院外及本院误诊为其它疾病共24例，误诊率达75%，其中误诊为肺炎9例(38%)、胸膜炎5例(21%)、心力衰竭4例(17%)、冠心病3例(12%)、脑血管意外2例(8%)、左房粘液瘤1例。
1.3 临床表现及相关检查
1.3.1 临床表现 见表1。症状以呼吸困难、胸痛胸闷、咳嗽、心悸多见，体征以呼吸急促、心动过速、静脉炎体征多见。
表1 32例肺栓塞临床表现 症 状
例数
%
体 征
例数
, 百拇医药
%
呼吸困难
28
87.5
呼吸加快
18
56.2
胸痛胸闷
24
75.0
低血压
5
15.6
, http://www.100md.com
咳嗽
15
46.9
肺部口 罗音
9
28.1
心悸
12
37.5
胸腔积液
2
6.2
咯血
, 百拇医药
6
18.7
胸膜摩擦音
3
9.4
恐惧
5
15.6
心率加快
7
53.1
晕厥
3
, 百拇医药 9.4
P2亢进
6
18.7
出汗
3
9.4
下肢水肿
13
40.6
1.3.2 实验室检查 白细胞计数升高者59.3%。24例进行动脉血气分析，18例氧分压降低，16例伴呼吸性碱中毒。
1.3.3 心电图 32例均常规进行心电图检查，21例(65%)有心电图改变，其中3例呈典型SⅠTⅢQⅢ改变，4例有动态改变，余均为非特异性变化如窦性心动过速、右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、心房纤颤及轻度ST-T改变。
, http://www.100md.com
1.3.4 X线检查 28例X线胸部表现异常18例(64%)，以肺部浸润阴影最多，形态有斑片状、圆形、楔形阴影；少量胸腔积液4例，肺不张2例，肺野血管纹理稀疏、纤细、透明度较对侧增加2例。
1.3.5 特殊检查 见表2。核素肺灌注和通气扫描与肺动脉造影是诊断PE的可靠检查方法。表2 特殊检查结果 项 目
结 果
阳性
(例数)
阳性率
(%)
超声心动图(27例)
右心室扩大
, http://www.100md.com
18
66.7
三尖瓣关闭不全
18
66.7
肺动脉高压
19
70.4
肺动脉栓子
2
7.4
右心导管(12例)
肺动脉高压
, http://www.100md.com
12
100
肺动脉造影(12例)
肺动脉或分支栓塞
12
100
核素肺灌注扫描(6例)
缺损
6
100
并肺通气扫描(4例)
通气不匹配
4
, 百拇医药
100
2 讨论2.1 误诊、漏诊原因 总结本组病例误诊原因主要有以下几方面：①对PE认识不足，错误地认为PE是一极少见的疾病，对其丧失警惕性，在疾病的诊断和鉴别诊断中很少想到本病。②忽视常见重要的PE发病诱因，本组有深静脉血栓14例，冠心病、风心病房颤及肺心病等10例，肿瘤患者及外科术后长期卧床各3例，均为PE的易发因素，但未予以重视。③局限于“胸痛、咯血及X线胸片阴影”的典型临床表现，实际上PE的症状与体征和其它心肺疾病相似，对诊断缺乏特异性；如本组2例表现为活动时气短、心悸及反复晕厥，2例表现为反复低血压及阵发性房颤。④对现有检查方法片面认为无特异性而不加以重视，如本组18例有非特异性心电图表现，但仅7例进行动态观察；PE的心电图改变常于起病后5～24小时出现，大部分在数日内消失，因此需密切动态观察。⑤缺少必要的诊断检查手段，大部分基层医院不能进行肺动脉造影和核素肺灌注扫描检查，诊断PE时仍依靠X线胸片、心电图、血气分析等方法，但因其敏感性低、特异性差，使误诊、漏诊增多。
, http://www.100md.com
2.2 诊断思路 在美国估计每年有症状的PE患者超过65万，我国目前尚无确切的流行病学资料，但也并非少见[2]。要减少PE的误诊、漏诊，最重要的是提高PE的诊断意识，有易患因素者如突发“原因不明的”劳力性呼吸困难、胸痛胸闷、咳嗽、心悸等组织缺氧症状及体征，需警惕PE的可能，应做进一步检查如X线胸片、心电图、血气分析及超声心动图等进行筛选和初步诊断，并及时进行肺动脉造影和(或)核素肺灌注扫描以明确诊断。
参考文献
1 程显声，何建国.肺栓塞的流行病学.中国循环杂志，1998,13(2):65
2 程显声.进一步提高肺栓塞的诊断意识.中华内科杂志，1996,35(8):512
[收稿：1998-12-23], 百拇医药
单位：471003 洛阳医学高等专科学校附属医院 董平栓 宋润珞 刘福喜；湖北医科大学附属第一医院 李建军
关键词：
中国综合临床990675 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。尽管已有抗凝溶栓及肺动脉血栓摘除术等有效的治疗方法，但由于该病临床特征多样性，误诊和漏诊率很高，使针对性治疗不及时或缺如，导致目前PE的病死率达30%[1]，因此早期诊断和及时治疗非常重要。我们回顾分析32例患者的临床资料，旨在提高对PE的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例均为我院1987年7月～1998年6月收治的住院患者，其中男15例，女17例；年龄20～79岁，平均52岁。12例经肺动脉造影及右心导管检查确诊，6例经核素肺灌注扫描确诊，1例经尸检病理证实，余均由病史、临床表现、X线胸片、心电图及超声心动图等确诊。合并基础病情：近期确诊有深静脉血栓14例(44%)；心脏病10例(31%)，其中冠心病及风心病房颤各3例，肺心病2例，先心病及心肌病各1例；肿瘤患者3例(9%)，其中肺癌2例，胃癌1例；术后长期卧床3例(9%)，其中前列腺摘除术2例，胆囊切除术1例；糖尿病及妊娠分娩后各1例。
, 百拇医药
1.2 临床误诊情况 本组32例诊断正确者8例，诊断正确率25%；院外及本院误诊为其它疾病共24例，误诊率达75%，其中误诊为肺炎9例(38%)、胸膜炎5例(21%)、心力衰竭4例(17%)、冠心病3例(12%)、脑血管意外2例(8%)、左房粘液瘤1例。
1.3 临床表现及相关检查
1.3.1 临床表现 见表1。症状以呼吸困难、胸痛胸闷、咳嗽、心悸多见，体征以呼吸急促、心动过速、静脉炎体征多见。
表1 32例肺栓塞临床表现 症 状
例数
%
体 征
例数
, 百拇医药
%
呼吸困难
28
87.5
呼吸加快
18
56.2
胸痛胸闷
24
75.0
低血压
5
15.6
, http://www.100md.com
咳嗽
15
46.9
肺部口 罗音
9
28.1
心悸
12
37.5
胸腔积液
2
6.2
咯血
, 百拇医药
6
18.7
胸膜摩擦音
3
9.4
恐惧
5
15.6
心率加快
7
53.1
晕厥
3
, 百拇医药 9.4
P2亢进
6
18.7
出汗
3
9.4
下肢水肿
13
40.6
1.3.2 实验室检查 白细胞计数升高者59.3%。24例进行动脉血气分析，18例氧分压降低，16例伴呼吸性碱中毒。
1.3.3 心电图 32例均常规进行心电图检查，21例(65%)有心电图改变，其中3例呈典型SⅠTⅢQⅢ改变，4例有动态改变，余均为非特异性变化如窦性心动过速、右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、心房纤颤及轻度ST-T改变。
, http://www.100md.com
1.3.4 X线检查 28例X线胸部表现异常18例(64%)，以肺部浸润阴影最多，形态有斑片状、圆形、楔形阴影；少量胸腔积液4例，肺不张2例，肺野血管纹理稀疏、纤细、透明度较对侧增加2例。
1.3.5 特殊检查 见表2。核素肺灌注和通气扫描与肺动脉造影是诊断PE的可靠检查方法。表2 特殊检查结果 项 目
结 果
阳性
(例数)
阳性率
(%)
超声心动图(27例)
右心室扩大
, http://www.100md.com
18
66.7
三尖瓣关闭不全
18
66.7
肺动脉高压
19
70.4
肺动脉栓子
2
7.4
右心导管(12例)
肺动脉高压
, http://www.100md.com
12
100
肺动脉造影(12例)
肺动脉或分支栓塞
12
100
核素肺灌注扫描(6例)
缺损
6
100
并肺通气扫描(4例)
通气不匹配
4
, 百拇医药
100
2 讨论2.1 误诊、漏诊原因 总结本组病例误诊原因主要有以下几方面：①对PE认识不足，错误地认为PE是一极少见的疾病，对其丧失警惕性，在疾病的诊断和鉴别诊断中很少想到本病。②忽视常见重要的PE发病诱因，本组有深静脉血栓14例，冠心病、风心病房颤及肺心病等10例，肿瘤患者及外科术后长期卧床各3例，均为PE的易发因素，但未予以重视。③局限于“胸痛、咯血及X线胸片阴影”的典型临床表现，实际上PE的症状与体征和其它心肺疾病相似，对诊断缺乏特异性；如本组2例表现为活动时气短、心悸及反复晕厥，2例表现为反复低血压及阵发性房颤。④对现有检查方法片面认为无特异性而不加以重视，如本组18例有非特异性心电图表现，但仅7例进行动态观察；PE的心电图改变常于起病后5～24小时出现，大部分在数日内消失，因此需密切动态观察。⑤缺少必要的诊断检查手段，大部分基层医院不能进行肺动脉造影和核素肺灌注扫描检查，诊断PE时仍依靠X线胸片、心电图、血气分析等方法，但因其敏感性低、特异性差，使误诊、漏诊增多。
, http://www.100md.com
2.2 诊断思路 在美国估计每年有症状的PE患者超过65万，我国目前尚无确切的流行病学资料，但也并非少见[2]。要减少PE的误诊、漏诊，最重要的是提高PE的诊断意识，有易患因素者如突发“原因不明的”劳力性呼吸困难、胸痛胸闷、咳嗽、心悸等组织缺氧症状及体征，需警惕PE的可能，应做进一步检查如X线胸片、心电图、血气分析及超声心动图等进行筛选和初步诊断，并及时进行肺动脉造影和(或)核素肺灌注扫描以明确诊断。
参考文献
1 程显声，何建国.肺栓塞的流行病学.中国循环杂志，1998,13(2):65
2 程显声.进一步提高肺栓塞的诊断意识.中华内科杂志，1996,35(8):512
[收稿：1998-12-23], 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 呼吸内科 > 肺循环疾病 > 肺栓塞