嗅神经母细胞瘤(附颅内原发1例报告及文献复习)
作者：李德本 金义生 陈晓英 梁 斌 陈复兴
单位：221004 解放军第97医院
关键词：
中国综合临床990661 嗅神经母细胞瘤(Olfactory neuroblastoma,ONB)又称嗅神经上皮瘤，是原发于鼻腔的罕见恶性肿瘤。1924年Berger首例报告迄今世界文献仅400余例，除少部分报告原发于鼻窦外，颅内嗅沟原发则极为罕见。现将我们经治的1例及文献回顾报告如下。
1 病历简介
男，46岁。10天前无诱因出现前额部阵发性钝痛，伴头晕、恶心、呕吐，渐加重。CT示额叶底部中线两侧等高密度结节，增强扫描结节强化，提示额叶深部占位，胶质瘤可能性大。手术见肿瘤边界清楚，包膜完整，大小约4cm×4cm×3cm，基底位于左嗅沟，部分与大脑镰粘连，未浸润脑实质。病理诊断：左嗅沟嗅神经母细胞瘤。术后1个月局部放疗DT 50Gy，现仍随诊中。
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2 讨论
2.1 ONB起源于鼻腔嗅基板神经外胚成份或嗅膜上皮或蝶腭神经节，约占鼻腔恶性肿瘤的3%。文献[2]认为此瘤仅见于筛板、上鼻甲及鼻中隔上部的嗅上皮分布区，鼻外原发极其罕见。Kohli-kumar等[2]报告1例原发于筛窦的ONB，认为肿瘤起源于异位的嗅膜上皮。本例手术前后CT检查均未见鼻腔及鼻窦病变，嗅裂粘膜色泽正常无溃破，证明嗅沟原发。肿瘤起源可能源于嗅球的原始神经外胚叶的神经上皮细胞或未分化神经节细胞，同时表明除鼻腔嗅上皮分布区外，嗅通路的嗅球及嗅束也是其潜在的发生部位，该处类似的病变应考虑此瘤的可能。
2.2 ONB发病年龄广，5.5个月～88岁，平均年龄41岁；有两个高峰：10～20岁和50～60岁。性别差异不显著。临床主要表现为鼻塞、鼻衄、头痛及嗅觉丧失等，大体呈息肉状生长，灰白或暗红，易出血。晚期常侵犯鼻窦、球后、颅内及颅底骨质破坏和远处转移，以颈淋巴结转移最常见，约占10.0%～20.0%[3，4]，最高达57.0%[5]；其次为皮下、肝、肺和骨等。由于ONB较为罕见，且缺乏临床及影像学检查的特殊性，早期鼻腔病变易误诊为鼻息肉、胶质瘤等。最后确诊依赖于病理组织学、组织化学及电镜检查。
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2.3 临床分期普遍采用Kadish三期分类法[4]：A为肿瘤局限于鼻腔；B为肿瘤侵及邻近鼻窦；C为肿瘤超出鼻窦或淋巴结并远处转移。1990年Biller等根据肿瘤的TNM分类提出新的分类法[3]：T1为肿瘤累及鼻腔和邻近鼻窦(除蝶窦)，可伴有前颅窝的骨质破坏；T2为肿瘤累及眶周组织或侵犯前颅窝；T3为肿瘤累及大脑，但可进行手术切除；T4为肿瘤无法切除；N为淋巴结转移；M为远处转移。分期对估计肿瘤预后具有重要意义。
2.4 ONB对放射线敏感，故放疗常被作为首选治疗方法。对A期病例单纯手术与单纯放疗，疗效没有差异。1951年Seaman报告20例ONB，首选放疗17例肿瘤消失。侯霞等[6]报告12例ONB，9例单纯放疗，原发肿瘤几乎全部消失，仅1例复发。鉴此，有人建议术前给予40～45Gy照射，可缩小肿瘤，抑制瘤细胞生长，清除亚临床灶和减少种植[5]。但也有人认为ONB对放疗敏感性有差异，易复发，术前放疗影响肿瘤与正常组织界线，易造成手术不彻底[3，4]。由于肿瘤发病隐匿，多数患者就诊时已广泛浸润甚至远处转移，单纯手术或放疗复发率高，故手术后跟随放疗被普遍采用。Baily等[7]统计文献50例，单纯放疗、单纯手术及手术加放疗5年存活率分别为36.0%、56.0%和67.0%。郭翔等[8]报告23例，分别为42.8%、33.3%和60.0%。可见联合治疗可有效提高存活率。少数作者报告化疗对部分患者有一定的疗效，1例15岁女患者经COM方案(环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤)化疗1个月，肿瘤缩小1/2以上[5]。新近研究报告，维生素A1可提高神经母细胞内cAMP水平，从而抑制瘤细胞增殖、提高细胞分化；裸鼠试验示瘤细胞生长处于抑制状态[9]。后两种的疗效因缺少足够病例，有待进一步评估。
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2.5 ONB为中高度恶性肿瘤，其预后与组织学分级尤其是临床分期密切相关。有报告A、B、C期5年存活率分别为85.7%、34.0%和28.6%[8]，治疗后平均5年存活率约为50.0%[4]，局部复发率15.0%～75.0%[3]。生物学及基因水平研究揭示：核型为“超二倍体”或“近三倍体”，而N-myc基因正常者，预后好；核型为“近二倍体”和“近四倍体”者，预后中等；若同时伴有第1染色体短臂缺失，N-myc基因增殖者，则预后最差[10]。总之，早期发现、彻底手术和术后辅以放疗是最终治愈的关键。
参考文献
1 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.232-233
2 Kohli-kumar M,Barbosa J,Harris RE.Sphcnoid sinus involvement in neuroblastoma.Am J Pdeiatr Hematol Oncol,1994,16(4):377
, 百拇医药
3 纳玉萍，摘，赵全义，校.嗅神经母细胞瘤：附5例报告.国外医
学.耳鼻咽喉科学分册，1995,19(2):127
4 Kadish S,Goodman M,Wang CC.Olfactory neuroblastoma.
A clinical analysis of 17 cases.Cancer,1976,37(3):1571
5 涂明耻，罗汉钰，张恩罴，等.嗅神经母细胞瘤的治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1990,25(2):98
6 侯 霞，肖素华，刘明远，等.嗅神经母细胞瘤12例放射治疗探讨.中华放射肿瘤学杂志，1996,5(4):252
7 Baily BJ,Barton S.Olfactory neuroblastoma:management and prognosis.Arch Otolaryngol,1975,101(1):1
, http://www.100md.com
8 郭 翔，闵华庆，曾宗渊，等.嗅神经母细胞瘤：附23例临床分析.伤残医学杂志，1996,4(3):30
9 Abemayor E.The effects of retinoic acid on the in vitro and in vivo growth of neuroblastoma cells.Laryngosocpc,1992,102(5):1133
10 Brodeur GM,Azar C,Brother M,et al.Neuroblastoma,Effect of genetic factors on prognosis and treatment.Cancer,1992,70(suppl 6):1685
[收稿：1998-08-18 修回：1999-05-15], http://www.100md.com
单位：221004 解放军第97医院
关键词：
中国综合临床990661 嗅神经母细胞瘤(Olfactory neuroblastoma,ONB)又称嗅神经上皮瘤，是原发于鼻腔的罕见恶性肿瘤。1924年Berger首例报告迄今世界文献仅400余例，除少部分报告原发于鼻窦外，颅内嗅沟原发则极为罕见。现将我们经治的1例及文献回顾报告如下。
1 病历简介
男，46岁。10天前无诱因出现前额部阵发性钝痛，伴头晕、恶心、呕吐，渐加重。CT示额叶底部中线两侧等高密度结节，增强扫描结节强化，提示额叶深部占位，胶质瘤可能性大。手术见肿瘤边界清楚，包膜完整，大小约4cm×4cm×3cm，基底位于左嗅沟，部分与大脑镰粘连，未浸润脑实质。病理诊断：左嗅沟嗅神经母细胞瘤。术后1个月局部放疗DT 50Gy，现仍随诊中。
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2 讨论
2.1 ONB起源于鼻腔嗅基板神经外胚成份或嗅膜上皮或蝶腭神经节，约占鼻腔恶性肿瘤的3%。文献[2]认为此瘤仅见于筛板、上鼻甲及鼻中隔上部的嗅上皮分布区，鼻外原发极其罕见。Kohli-kumar等[2]报告1例原发于筛窦的ONB，认为肿瘤起源于异位的嗅膜上皮。本例手术前后CT检查均未见鼻腔及鼻窦病变，嗅裂粘膜色泽正常无溃破，证明嗅沟原发。肿瘤起源可能源于嗅球的原始神经外胚叶的神经上皮细胞或未分化神经节细胞，同时表明除鼻腔嗅上皮分布区外，嗅通路的嗅球及嗅束也是其潜在的发生部位，该处类似的病变应考虑此瘤的可能。
2.2 ONB发病年龄广，5.5个月～88岁，平均年龄41岁；有两个高峰：10～20岁和50～60岁。性别差异不显著。临床主要表现为鼻塞、鼻衄、头痛及嗅觉丧失等，大体呈息肉状生长，灰白或暗红，易出血。晚期常侵犯鼻窦、球后、颅内及颅底骨质破坏和远处转移，以颈淋巴结转移最常见，约占10.0%～20.0%[3，4]，最高达57.0%[5]；其次为皮下、肝、肺和骨等。由于ONB较为罕见，且缺乏临床及影像学检查的特殊性，早期鼻腔病变易误诊为鼻息肉、胶质瘤等。最后确诊依赖于病理组织学、组织化学及电镜检查。
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2.3 临床分期普遍采用Kadish三期分类法[4]：A为肿瘤局限于鼻腔；B为肿瘤侵及邻近鼻窦；C为肿瘤超出鼻窦或淋巴结并远处转移。1990年Biller等根据肿瘤的TNM分类提出新的分类法[3]：T1为肿瘤累及鼻腔和邻近鼻窦(除蝶窦)，可伴有前颅窝的骨质破坏；T2为肿瘤累及眶周组织或侵犯前颅窝；T3为肿瘤累及大脑，但可进行手术切除；T4为肿瘤无法切除；N为淋巴结转移；M为远处转移。分期对估计肿瘤预后具有重要意义。
2.4 ONB对放射线敏感，故放疗常被作为首选治疗方法。对A期病例单纯手术与单纯放疗，疗效没有差异。1951年Seaman报告20例ONB，首选放疗17例肿瘤消失。侯霞等[6]报告12例ONB，9例单纯放疗，原发肿瘤几乎全部消失，仅1例复发。鉴此，有人建议术前给予40～45Gy照射，可缩小肿瘤，抑制瘤细胞生长，清除亚临床灶和减少种植[5]。但也有人认为ONB对放疗敏感性有差异，易复发，术前放疗影响肿瘤与正常组织界线，易造成手术不彻底[3，4]。由于肿瘤发病隐匿，多数患者就诊时已广泛浸润甚至远处转移，单纯手术或放疗复发率高，故手术后跟随放疗被普遍采用。Baily等[7]统计文献50例，单纯放疗、单纯手术及手术加放疗5年存活率分别为36.0%、56.0%和67.0%。郭翔等[8]报告23例，分别为42.8%、33.3%和60.0%。可见联合治疗可有效提高存活率。少数作者报告化疗对部分患者有一定的疗效，1例15岁女患者经COM方案(环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤)化疗1个月，肿瘤缩小1/2以上[5]。新近研究报告，维生素A1可提高神经母细胞内cAMP水平，从而抑制瘤细胞增殖、提高细胞分化；裸鼠试验示瘤细胞生长处于抑制状态[9]。后两种的疗效因缺少足够病例，有待进一步评估。
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2.5 ONB为中高度恶性肿瘤，其预后与组织学分级尤其是临床分期密切相关。有报告A、B、C期5年存活率分别为85.7%、34.0%和28.6%[8]，治疗后平均5年存活率约为50.0%[4]，局部复发率15.0%～75.0%[3]。生物学及基因水平研究揭示：核型为“超二倍体”或“近三倍体”，而N-myc基因正常者，预后好；核型为“近二倍体”和“近四倍体”者，预后中等；若同时伴有第1染色体短臂缺失，N-myc基因增殖者，则预后最差[10]。总之，早期发现、彻底手术和术后辅以放疗是最终治愈的关键。
参考文献
1 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.232-233
2 Kohli-kumar M,Barbosa J,Harris RE.Sphcnoid sinus involvement in neuroblastoma.Am J Pdeiatr Hematol Oncol,1994,16(4):377
, 百拇医药
3 纳玉萍，摘，赵全义，校.嗅神经母细胞瘤：附5例报告.国外医
学.耳鼻咽喉科学分册，1995,19(2):127
4 Kadish S,Goodman M,Wang CC.Olfactory neuroblastoma.
A clinical analysis of 17 cases.Cancer,1976,37(3):1571
5 涂明耻，罗汉钰，张恩罴，等.嗅神经母细胞瘤的治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1990,25(2):98
6 侯 霞，肖素华，刘明远，等.嗅神经母细胞瘤12例放射治疗探讨.中华放射肿瘤学杂志，1996,5(4):252
7 Baily BJ,Barton S.Olfactory neuroblastoma:management and prognosis.Arch Otolaryngol,1975,101(1):1
, http://www.100md.com
8 郭 翔，闵华庆，曾宗渊，等.嗅神经母细胞瘤：附23例临床分析.伤残医学杂志，1996,4(3):30
9 Abemayor E.The effects of retinoic acid on the in vitro and in vivo growth of neuroblastoma cells.Laryngosocpc,1992,102(5):1133
10 Brodeur GM,Azar C,Brother M,et al.Neuroblastoma,Effect of genetic factors on prognosis and treatment.Cancer,1992,70(suppl 6):1685
[收稿：1998-08-18 修回：1999-05-15], http://www.100md.com