食管贲门癌切除胃浆肌瓣覆盖式食管胃吻合术258例分析
作者：张双林 张 庄 闫 冰 施巩宁 马红冰 马明德
单位：475000 开封医专附属淮河医院
关键词：
中国综合临床990637 为了预防食管癌、贲门癌切除术后吻合口瘘、狭窄和返流性食管炎的发生，我们设计了胃浆肌瓣覆盖式食管胃吻合术[1]，随机用于食管贲门癌切除后消化道的重建，1984～1998年8月共施行258例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
本组男160例，女98例；年龄38～76岁，平均62岁。食管癌158例，贲门癌100例。右开胸“三切口”胃经胸骨后颈部食管胃吻合25例，左胸后外侧切口主动脉弓上吻合150例，左胸腹联合切口主动脉弓下吻合83例。本组无手术死亡，未发生吻合口瘘。全部获得随访，术后半年内68例行头低脚高位食管钡餐检查，吻合口2.0～2.2cm 2例，1.5～1.9cm 46例，1.0～1.4cm 20例，其中2例有极少量钡剂返流。术后半年～3年再行食管镜检和活检，食管粘膜正常66例，仅2例有轻度粘膜充血水肿改变。
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2 手术方法
按常规施行食管贲门癌根治性切除，封闭贲门或胃残端。在胃底或胃残端下方2cm胃大、小弯间无血管区，横行切开浆肌层至粘膜下层，宽度大于正常食管2.0～3.0cm，在浆肌层与粘膜下层之间向胃远端锐性分离3.0cm，使远端窄于入口1.0～2.0cm，制成上宽下窄的胃浆肌瓣，在其覆盖的胃粘膜层底部约0.5cm处横行切开胃粘膜层，与正常食管等宽，再用细丝线于胃浆肌瓣边缘缝两针向下牵引，胃粘膜层切口可完全暴露。距食管残端3.0cm处将胃浆肌层切口上唇与食管后壁纤维肌层及相应的纵隔胸膜间断缝合3～5针。将食管后壁全层与粘膜切口上唇间断缝合、前壁全层与胃粘膜切口下唇间断缝合，针距、边距为0.3cm，注意使粘膜严密对合。将胃浆肌瓣覆盖食管下端及吻合口，其边缘与食管肌层及纵隔胸膜间断缝合固定，吻合完毕。
3 讨论
3.1 本术式的优点
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3.1.1 可防止吻合口瘘发生。本术式特点在于胃浆肌瓣严密覆盖吻合口及下段食管3.0cm，只有上缘游离，形成了一有血运的保护屏障，一般4～6小时形成纤维蛋白性粘连[2]，弥补了由于食管缺乏浆膜而使愈合能力差的缺陷。胃的粘膜层与食管全层吻合，粘膜对合好，能改善吻合口局部血运，且由于胃浆肌瓣的覆盖作用而减少了吻合口的张力，能促进愈合。在胸腔内做此种吻合，使吻合口与负压的胸腔隔绝，可避免胸腔负压对吻合口愈合的干扰。胃浆肌瓣完全覆盖吻合口，当吻合口发生瘘时，胃浆肌瓣已与周围组织愈着，这种封闭作用只能瘘在胃腔内而无症状，可靠周围的良好血运组织自行修补。所以本术式能预防吻合口瘘。本组施行258例，无1例发生吻合口瘘。
3.1.2 可防止吻合口狭窄。本组资料显示，吻合口1.0～2.2cm无吻合口狭窄。本术式不需要套入或套叠吻合口，胃浆肌瓣基本不影响胃吻合口的厚度，且单层胃粘膜与食管吻合创缘对合整齐，组织创伤小，有利于愈合，排除了胃壁多层肌肉在创伤愈合中形成疤痕狭窄的因素。这些特点对预防吻合口狭窄起了关键作用。
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3.1.3 有良好的抗返流效果。本术式由于胃浆肌瓣的胃壁肌肉弹性作用，形成“括约肌样闭合”，当进食后胃膨胀使胃内压升高时，吻合口前壁的胃浆肌瓣收缩，食管后壁与吻合部的胃前壁粘膜一起紧贴在胃的壁内，从而闭合吻合口部的食管管腔，犹如正常贲门，起到良好的抗返流作用。本组术后X线钡餐及食管镜检，见有2例发生返流，其中1例因吻合口过宽、1例因吻合部食管覆盖过短所致，均为早期病例。
3.1.4 本术式胃浆肌瓣的制作，是在胃浆肌层与粘膜下层之间分离，且在胃体中间无血管区进行的，组织疏松，层次清晰，制作简单，不费时。食管全层与胃粘膜直接吻合，易于缝合。故此术式操作简便，易于掌握，便于推广，有应用价值。
3.2 注意事项
3.2.1 本术式制作胃浆肌瓣时，切胃浆肌层要深浅适中，不宜切破粘膜。其部位不宜太接近胃底或残胃底，以防胃残端关闭层、浆肌瓣缝合层共同压迫吻合口，造成狭窄。在分离浆肌瓣时，要保持瓣的完整性，尽量避免分破粘膜及血管。若粘膜破裂在预定吻合口处，则就此破裂口扩大，作吻合口用，否则应修补；若粘膜下血管出血，宜用小血管钳钳夹后结扎或缝扎止血。
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3.2.2 吻合口吻合每层时，要对位吻合确切，针距适宜。胃浆肌瓣一定要制成上宽下窄的“倒梯形”，且其边缘缝线向下牵拉，吻合口可完全显露，利于吻合。
3.2.3 吻合部胃浆肌瓣覆盖食管长度不应小于3cm，吻合口不应大于2.0cm，否则防止胃内容物返流的作用会减弱。本组发生返流的2例，就是由于上述原因造成的。
参考文献
1 张双林，张 庄，柴大森，等.胃浆肌瓣覆盖式食管胃吻合术的临床应用.临床外科杂志，1997,5(4):205
2 李映东.食管粘膜活瓣套叠吻合术.临床外科杂志，1996,4(4):214
[收稿：1998-09-19], 百拇医药
单位：475000 开封医专附属淮河医院
关键词：
中国综合临床990637 为了预防食管癌、贲门癌切除术后吻合口瘘、狭窄和返流性食管炎的发生，我们设计了胃浆肌瓣覆盖式食管胃吻合术[1]，随机用于食管贲门癌切除后消化道的重建，1984～1998年8月共施行258例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
本组男160例，女98例；年龄38～76岁，平均62岁。食管癌158例，贲门癌100例。右开胸“三切口”胃经胸骨后颈部食管胃吻合25例，左胸后外侧切口主动脉弓上吻合150例，左胸腹联合切口主动脉弓下吻合83例。本组无手术死亡，未发生吻合口瘘。全部获得随访，术后半年内68例行头低脚高位食管钡餐检查，吻合口2.0～2.2cm 2例，1.5～1.9cm 46例，1.0～1.4cm 20例，其中2例有极少量钡剂返流。术后半年～3年再行食管镜检和活检，食管粘膜正常66例，仅2例有轻度粘膜充血水肿改变。
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2 手术方法
按常规施行食管贲门癌根治性切除，封闭贲门或胃残端。在胃底或胃残端下方2cm胃大、小弯间无血管区，横行切开浆肌层至粘膜下层，宽度大于正常食管2.0～3.0cm，在浆肌层与粘膜下层之间向胃远端锐性分离3.0cm，使远端窄于入口1.0～2.0cm，制成上宽下窄的胃浆肌瓣，在其覆盖的胃粘膜层底部约0.5cm处横行切开胃粘膜层，与正常食管等宽，再用细丝线于胃浆肌瓣边缘缝两针向下牵引，胃粘膜层切口可完全暴露。距食管残端3.0cm处将胃浆肌层切口上唇与食管后壁纤维肌层及相应的纵隔胸膜间断缝合3～5针。将食管后壁全层与粘膜切口上唇间断缝合、前壁全层与胃粘膜切口下唇间断缝合，针距、边距为0.3cm，注意使粘膜严密对合。将胃浆肌瓣覆盖食管下端及吻合口，其边缘与食管肌层及纵隔胸膜间断缝合固定，吻合完毕。
3 讨论
3.1 本术式的优点
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3.1.1 可防止吻合口瘘发生。本术式特点在于胃浆肌瓣严密覆盖吻合口及下段食管3.0cm，只有上缘游离，形成了一有血运的保护屏障，一般4～6小时形成纤维蛋白性粘连[2]，弥补了由于食管缺乏浆膜而使愈合能力差的缺陷。胃的粘膜层与食管全层吻合，粘膜对合好，能改善吻合口局部血运，且由于胃浆肌瓣的覆盖作用而减少了吻合口的张力，能促进愈合。在胸腔内做此种吻合，使吻合口与负压的胸腔隔绝，可避免胸腔负压对吻合口愈合的干扰。胃浆肌瓣完全覆盖吻合口，当吻合口发生瘘时，胃浆肌瓣已与周围组织愈着，这种封闭作用只能瘘在胃腔内而无症状，可靠周围的良好血运组织自行修补。所以本术式能预防吻合口瘘。本组施行258例，无1例发生吻合口瘘。
3.1.2 可防止吻合口狭窄。本组资料显示，吻合口1.0～2.2cm无吻合口狭窄。本术式不需要套入或套叠吻合口，胃浆肌瓣基本不影响胃吻合口的厚度，且单层胃粘膜与食管吻合创缘对合整齐，组织创伤小，有利于愈合，排除了胃壁多层肌肉在创伤愈合中形成疤痕狭窄的因素。这些特点对预防吻合口狭窄起了关键作用。
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3.1.3 有良好的抗返流效果。本术式由于胃浆肌瓣的胃壁肌肉弹性作用，形成“括约肌样闭合”，当进食后胃膨胀使胃内压升高时，吻合口前壁的胃浆肌瓣收缩，食管后壁与吻合部的胃前壁粘膜一起紧贴在胃的壁内，从而闭合吻合口部的食管管腔，犹如正常贲门，起到良好的抗返流作用。本组术后X线钡餐及食管镜检，见有2例发生返流，其中1例因吻合口过宽、1例因吻合部食管覆盖过短所致，均为早期病例。
3.1.4 本术式胃浆肌瓣的制作，是在胃浆肌层与粘膜下层之间分离，且在胃体中间无血管区进行的，组织疏松，层次清晰，制作简单，不费时。食管全层与胃粘膜直接吻合，易于缝合。故此术式操作简便，易于掌握，便于推广，有应用价值。
3.2 注意事项
3.2.1 本术式制作胃浆肌瓣时，切胃浆肌层要深浅适中，不宜切破粘膜。其部位不宜太接近胃底或残胃底，以防胃残端关闭层、浆肌瓣缝合层共同压迫吻合口，造成狭窄。在分离浆肌瓣时，要保持瓣的完整性，尽量避免分破粘膜及血管。若粘膜破裂在预定吻合口处，则就此破裂口扩大，作吻合口用，否则应修补；若粘膜下血管出血，宜用小血管钳钳夹后结扎或缝扎止血。
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3.2.2 吻合口吻合每层时，要对位吻合确切，针距适宜。胃浆肌瓣一定要制成上宽下窄的“倒梯形”，且其边缘缝线向下牵拉，吻合口可完全显露，利于吻合。
3.2.3 吻合部胃浆肌瓣覆盖食管长度不应小于3cm，吻合口不应大于2.0cm，否则防止胃内容物返流的作用会减弱。本组发生返流的2例，就是由于上述原因造成的。
参考文献
1 张双林，张 庄，柴大森，等.胃浆肌瓣覆盖式食管胃吻合术的临床应用.临床外科杂志，1997,5(4):205
2 李映东.食管粘膜活瓣套叠吻合术.临床外科杂志，1996,4(4):214
[收稿：1998-09-19], 百拇医药