乙型肝炎肝硬化的细菌感染
作者：马月玲 吴艳萍
单位：433124 湖北省潜江市江汉油田中心医院
关键词：
中国综合临床990619 肝硬化肝癌对细菌的易感性已被论证[1，2]，我们研究的目的是：①了解乙肝肝硬化细菌感染的发生率；②根据肝硬化的严重程度评价其对细菌的易感性；③对乙肝肝硬化细菌感染的临床特点和细菌特点进行评估。
1 临床资料
1.1 一般资料 我们对1980年10月～1995年12月收治的1119例乙肝肝硬化患者进行回顾性分析，其中男826例，女293例；年龄35～68岁，平均52岁。诊断依据：①乙肝病史；②HBsAg阳性；③超声检查；④CT检查；⑤肝脏穿刺活检。临床特征见表1。
, http://www.100md.com
表1 乙肝肝硬化肝癌患者的临床特征 分组
例数
性别
(男/女)
年龄
(岁)
Child-Pugh
A
B
C
肝硬化
719
560/159
, 百拇医药
50.1±9.1
173
201
345
肝 癌
400
266/134
55.2±10.2
151
108
141
1.2 方法 对1119例住院患者进行全面体格检查及实验室检查，如胸片、血、尿、粪培养及临床感染体征等，根据血培养、尿培养或大便培养阳性分别诊断菌血症、尿路感染或细菌性肠炎。诊断原发性腹膜炎依据：①腹水中多形核白细胞计数大于0.25×10/L；②腹水细菌培养阳性，根据右上腹疼痛，Murphy征阳性，经皮肝脏穿刺胆囊引流分离出细菌，诊断胆道感染。2 结果
, 百拇医药
719例肝硬化患者中细菌感染111例，占15.4%，肝硬化肝癌患者的细菌感染率为15.3%(61/400)，两者比较无显著性差异。
Child-Pugh分级与细菌感染发生率的关系见表2，表2显示随着肝损害的加重，细菌感染率增加。所分离的细菌结果见表3。
表2 Child-Pugh分级与肝硬化及肝硬化
肝癌的细菌感染率
Child-Pugh分级
例数
细菌
感染
百分率
, 百拇医药 (%)
肝硬化患者
A
173
4
2.3
B
201
16
8.0*
C
345
91
, 百拇医药
26.4**
肝硬化肝癌患者
A
151
5
3.3
B
108
12
11.1*
C
141
44
, 百拇医药
31.2**
*P<0.05，VSClass B，**P<0.01，VSClass A,B表3 从乙肝肝硬化患者细菌感染中分离的细菌 细菌
血液
腹水
痰
尿
其它
总数
%
革兰阳性菌
MRSA
5(2)
, 百拇医药
6(3)
3(1)
2
7
23
11.3
粪链球菌
2
3
3
4
4
16
7.8
, http://www.100md.com
表皮炎葡萄球菌
3
1
2
1
2
9
4.4
肺炎葡萄球菌
4
3
7
3.4
其它
, 百拇医药
1
2
8
1
1
13
6.4
革兰阴性菌
埃希大肠杆菌
4
4
5
8
6
, http://www.100md.com
27
13.2
肺炎克雷白杆菌
6
3
6
2
3
20
9.8
铜绿色假单孢菌
7
5
, 百拇医药 3
2
3
20
9.8
肠杆菌
1
3
2
3
1
10
4.9
莎雷菌
, 百拇医药
2
2
2
1
2
9
4.4
洋葱假单孢菌
4
-
-
2
3
9
, 百拇医药
4.4
其它
3
2
8
9
5
27
13.2
念珠菌
3
1
5
2
, 百拇医药
3
14
6.9
在这次研究中，我们对172例患者进行了观察，分离出204株细菌。有59.8%的细菌为革兰阴性杆菌，最常见的是埃希大肠杆菌，克雷白肺炎杆菌和铜绿色假单孢菌；最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌，26.1%为耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)。所有的菌血症患者血培养出不同的菌株，金黄色葡萄球菌和克雷白肺炎杆菌是2个最常见的菌株。32次菌血症中8次与原发性细菌性腹膜炎有关，3次与尿道感染有关，3次与静脉插管有关，2次与肺炎有关。22例原发性腹膜炎患者有15例(68～18%)培养阳性，在原发性腹膜炎患者中常常仅能找到单一菌株(15人中10人感染单菌株，占66.7%)。埃希大肠杆菌和铜绿色假单孢菌是两个最常见的菌株，余下的7例原发性腹膜炎患者有培养阴性的中性白细胞腹水。在42例肺炎患者中，分离出57株细菌，克雷白肺炎杆菌、铜绿色假单孢菌和金黄色葡萄球菌最常见。从尿培养分离出的细菌中75%是阴性杆菌，通常来源于肠道。
, 百拇医药
本文172例感染者中，腹腔感染86例、下呼吸道感染64例、尿路感染24例、胆道感染32例、腹腔感染并下呼吸道感染32例、腹腔感染并尿路感染14例、下呼吸道感染并胆道感染5例。
3 讨论
肝硬化患者对细菌感染的高易感性是由于肝硬化患者抵抗力低下、肝枯否细胞功能减退，加之肠道淤血，细菌容易进入门静脉，或经门脉侧支进入体循环，常并发肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和原发性腹膜炎。在我们的研究中，按Child-Pugh分级，肝硬化严重的患者细菌感染增加。我们认为乙肝肝硬化患者对细菌感染的程度主要与肝硬化程度有关，而与肝癌的关系不大。
不同类型的肝癌患者细菌感染率的发生率难以从文献上查到[3]。肝硬化肝癌的细菌感染率为15.4%，肝硬化患者对细菌感染的高易感性与肝病的严重程度有关，而与肝硬化的病原无关[1]。在菌血症、肺炎和原发性细菌性腹膜炎中，严重的细菌感染发生在Child-Pugh分级的B级和C级患者，这些病例病死率趋向于增高，相反，严重的细菌感染在Child-Pugh分级的A级中很少发生。
, 百拇医药
虽然腹水患者特别易患原发性腹膜炎，但尿路感染、菌血症和肺炎是细菌感染最常见的类型[4]。在我们的研究中，肺炎是最常见的细菌感染病，其病死率为25%[1，2]。在三分之一的患者中，高肺炎率与内镜检查、外科手术或机械换气有关。一项研究报道软组织感染是最常见的菌血症病源，69%的病例分离出革兰阳性菌[5]。我们的病例中，半数菌血症是原发的，无明确的感染来源，是由于存在于肠道的正常菌群所引起的。临床上半数菌血症患者找到明确的感染灶，原发性腹膜炎是最常见的菌血症病源，其次是尿路感染，再次是静脉插管，尿路感染患者半数与插导尿管感染有关。
肝硬化肝癌的晚期，机体免疫力低下，加之各类介入性检查和治疗的广泛开展，腹腔感染机率增加，长期反复使用抗生素引起体内正常菌群失调，导致耐药性条件致病菌繁殖而发生二重感染。在我们的研究中，约25%的患者发生继发性腹膜炎，而继发性腹膜炎疗效极差[6]，肝硬化腹水患者不宜腹腔冲洗，故采用“四大一支持”即短程大剂量山莨菪碱、短程大剂量地塞米松、大剂量杀菌性抗生素、大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔、完全的代谢营养支持(肠内和肠外支持)较困难，有条件的医院可将腹水净化后回输。总之，乙型肝炎肝硬化患者的细菌感染率主要与肝硬化的程度有关，与肝癌的关系不大。随着肝硬化程度的增加，其腹腔感染的治疗越困难。
, 百拇医药
参考文献
1 Xiao XW.Bacterial infection in cirrhotic patients with hepato-
cellular carcinoma.China Natl J New Gastroenterol,1996,2(1):22
2 Xiao XW.Bacterial infection in schistosomiasis cirrhosis.Chi-
nese J Parasitic Disease Control,1997,10(4):296
3 Wyke KJ.Problems of bacterial infection in patients with liver
, 百拇医药
disease.Gut,1987,28(7):623
4 Rimola A,Soto R,Bory F,et al.Reticuloendothelial system ph-
agocytic activity in cirrhosis and its relation to bacterial and prognosis.Hepatology,1984,4(1):53
5 Barnes PF,Arevaol C,Chan L S,et al.A prospective evaluation of bacteremic patients with chronic liver disease.Hepatology,1988,8(11):10991
6 肖小炜，刘爱华，李尚高.大肠癌第三类腹膜炎的诊治.中国全科医学，1998,1(3):158
[收稿：1998-09-18 修回：1999-07-08], 百拇医药
单位：433124 湖北省潜江市江汉油田中心医院
关键词：
中国综合临床990619 肝硬化肝癌对细菌的易感性已被论证[1，2]，我们研究的目的是：①了解乙肝肝硬化细菌感染的发生率；②根据肝硬化的严重程度评价其对细菌的易感性；③对乙肝肝硬化细菌感染的临床特点和细菌特点进行评估。
1 临床资料
1.1 一般资料 我们对1980年10月～1995年12月收治的1119例乙肝肝硬化患者进行回顾性分析，其中男826例，女293例；年龄35～68岁，平均52岁。诊断依据：①乙肝病史；②HBsAg阳性；③超声检查；④CT检查；⑤肝脏穿刺活检。临床特征见表1。
, http://www.100md.com
表1 乙肝肝硬化肝癌患者的临床特征 分组
例数
性别
(男/女)
年龄
(岁)
Child-Pugh
A
B
C
肝硬化
719
560/159
, 百拇医药
50.1±9.1
173
201
345
肝 癌
400
266/134
55.2±10.2
151
108
141
1.2 方法 对1119例住院患者进行全面体格检查及实验室检查，如胸片、血、尿、粪培养及临床感染体征等，根据血培养、尿培养或大便培养阳性分别诊断菌血症、尿路感染或细菌性肠炎。诊断原发性腹膜炎依据：①腹水中多形核白细胞计数大于0.25×10/L；②腹水细菌培养阳性，根据右上腹疼痛，Murphy征阳性，经皮肝脏穿刺胆囊引流分离出细菌，诊断胆道感染。2 结果
, 百拇医药
719例肝硬化患者中细菌感染111例，占15.4%，肝硬化肝癌患者的细菌感染率为15.3%(61/400)，两者比较无显著性差异。
Child-Pugh分级与细菌感染发生率的关系见表2，表2显示随着肝损害的加重，细菌感染率增加。所分离的细菌结果见表3。
表2 Child-Pugh分级与肝硬化及肝硬化
肝癌的细菌感染率
Child-Pugh分级
例数
细菌
感染
百分率
, 百拇医药 (%)
肝硬化患者
A
173
4
2.3
B
201
16
8.0*
C
345
91
, 百拇医药
26.4**
肝硬化肝癌患者
A
151
5
3.3
B
108
12
11.1*
C
141
44
, 百拇医药
31.2**
*P<0.05，VSClass B，**P<0.01，VSClass A,B表3 从乙肝肝硬化患者细菌感染中分离的细菌 细菌
血液
腹水
痰
尿
其它
总数
%
革兰阳性菌
MRSA
5(2)
, 百拇医药
6(3)
3(1)
2
7
23
11.3
粪链球菌
2
3
3
4
4
16
7.8
, http://www.100md.com
表皮炎葡萄球菌
3
1
2
1
2
9
4.4
肺炎葡萄球菌
4
3
7
3.4
其它
, 百拇医药
1
2
8
1
1
13
6.4
革兰阴性菌
埃希大肠杆菌
4
4
5
8
6
, http://www.100md.com
27
13.2
肺炎克雷白杆菌
6
3
6
2
3
20
9.8
铜绿色假单孢菌
7
5
, 百拇医药 3
2
3
20
9.8
肠杆菌
1
3
2
3
1
10
4.9
莎雷菌
, 百拇医药
2
2
2
1
2
9
4.4
洋葱假单孢菌
4
-
-
2
3
9
, 百拇医药
4.4
其它
3
2
8
9
5
27
13.2
念珠菌
3
1
5
2
, 百拇医药
3
14
6.9
在这次研究中，我们对172例患者进行了观察，分离出204株细菌。有59.8%的细菌为革兰阴性杆菌，最常见的是埃希大肠杆菌，克雷白肺炎杆菌和铜绿色假单孢菌；最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌，26.1%为耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)。所有的菌血症患者血培养出不同的菌株，金黄色葡萄球菌和克雷白肺炎杆菌是2个最常见的菌株。32次菌血症中8次与原发性细菌性腹膜炎有关，3次与尿道感染有关，3次与静脉插管有关，2次与肺炎有关。22例原发性腹膜炎患者有15例(68～18%)培养阳性，在原发性腹膜炎患者中常常仅能找到单一菌株(15人中10人感染单菌株，占66.7%)。埃希大肠杆菌和铜绿色假单孢菌是两个最常见的菌株，余下的7例原发性腹膜炎患者有培养阴性的中性白细胞腹水。在42例肺炎患者中，分离出57株细菌，克雷白肺炎杆菌、铜绿色假单孢菌和金黄色葡萄球菌最常见。从尿培养分离出的细菌中75%是阴性杆菌，通常来源于肠道。
, 百拇医药
本文172例感染者中，腹腔感染86例、下呼吸道感染64例、尿路感染24例、胆道感染32例、腹腔感染并下呼吸道感染32例、腹腔感染并尿路感染14例、下呼吸道感染并胆道感染5例。
3 讨论
肝硬化患者对细菌感染的高易感性是由于肝硬化患者抵抗力低下、肝枯否细胞功能减退，加之肠道淤血，细菌容易进入门静脉，或经门脉侧支进入体循环，常并发肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和原发性腹膜炎。在我们的研究中，按Child-Pugh分级，肝硬化严重的患者细菌感染增加。我们认为乙肝肝硬化患者对细菌感染的程度主要与肝硬化程度有关，而与肝癌的关系不大。
不同类型的肝癌患者细菌感染率的发生率难以从文献上查到[3]。肝硬化肝癌的细菌感染率为15.4%，肝硬化患者对细菌感染的高易感性与肝病的严重程度有关，而与肝硬化的病原无关[1]。在菌血症、肺炎和原发性细菌性腹膜炎中，严重的细菌感染发生在Child-Pugh分级的B级和C级患者，这些病例病死率趋向于增高，相反，严重的细菌感染在Child-Pugh分级的A级中很少发生。
, 百拇医药
虽然腹水患者特别易患原发性腹膜炎，但尿路感染、菌血症和肺炎是细菌感染最常见的类型[4]。在我们的研究中，肺炎是最常见的细菌感染病，其病死率为25%[1，2]。在三分之一的患者中，高肺炎率与内镜检查、外科手术或机械换气有关。一项研究报道软组织感染是最常见的菌血症病源，69%的病例分离出革兰阳性菌[5]。我们的病例中，半数菌血症是原发的，无明确的感染来源，是由于存在于肠道的正常菌群所引起的。临床上半数菌血症患者找到明确的感染灶，原发性腹膜炎是最常见的菌血症病源，其次是尿路感染，再次是静脉插管，尿路感染患者半数与插导尿管感染有关。
肝硬化肝癌的晚期，机体免疫力低下，加之各类介入性检查和治疗的广泛开展，腹腔感染机率增加，长期反复使用抗生素引起体内正常菌群失调，导致耐药性条件致病菌繁殖而发生二重感染。在我们的研究中，约25%的患者发生继发性腹膜炎，而继发性腹膜炎疗效极差[6]，肝硬化腹水患者不宜腹腔冲洗，故采用“四大一支持”即短程大剂量山莨菪碱、短程大剂量地塞米松、大剂量杀菌性抗生素、大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔、完全的代谢营养支持(肠内和肠外支持)较困难，有条件的医院可将腹水净化后回输。总之，乙型肝炎肝硬化患者的细菌感染率主要与肝硬化的程度有关，与肝癌的关系不大。随着肝硬化程度的增加，其腹腔感染的治疗越困难。
, 百拇医药
参考文献
1 Xiao XW.Bacterial infection in cirrhotic patients with hepato-
cellular carcinoma.China Natl J New Gastroenterol,1996,2(1):22
2 Xiao XW.Bacterial infection in schistosomiasis cirrhosis.Chi-
nese J Parasitic Disease Control,1997,10(4):296
3 Wyke KJ.Problems of bacterial infection in patients with liver
, 百拇医药
disease.Gut,1987,28(7):623
4 Rimola A,Soto R,Bory F,et al.Reticuloendothelial system ph-
agocytic activity in cirrhosis and its relation to bacterial and prognosis.Hepatology,1984,4(1):53
5 Barnes PF,Arevaol C,Chan L S,et al.A prospective evaluation of bacteremic patients with chronic liver disease.Hepatology,1988,8(11):10991
6 肖小炜，刘爱华，李尚高.大肠癌第三类腹膜炎的诊治.中国全科医学，1998,1(3):158
[收稿：1998-09-18 修回：1999-07-08], 百拇医药