冠状动脉旁路移植术23例报告
作者：徐根兴 沈宗林 计乐群 温定国 王志伟 陈长春 谭 敏
单位：518001 深圳孙逸仙心血管医院
关键词：
中国综合临床990613 冠状动脉旁路术(CABG)已成为治疗冠心病的重要手段，我科1993年7月～1996年7月行CABG术23例，手术成功率95.7%。本文就其手术适应症，术中、术后处理原则进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男19例，女4例，男:女为4.75:1；年龄45～69岁，平均54.6岁。有心绞痛病史22例(94.4%)，其中不稳定型14例，劳累型4例，混合型4例；无症状1例。陈旧性心肌梗死12例，急性心肌梗死6例，合并左心衰9例。术前心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。合并高血压病9例(39.1%)，糖尿病6例(26.1%)和高脂血症12例(52.1%)。23例均经冠状动脉造影确诊，单支病变6例(26.1%)，双支病变6例(26.1%)，三支病变11例(47.8%)。合并室壁瘤和风湿性二尖瓣狭窄并三尖瓣关闭不全各1例。左室EF值<45% 7例，≥45% 16例。
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1.2 方法 麻醉采用大剂量芬太尼和潘侃罗宁为主的静脉麻醉，辅以吸入小量安氟醚维持。经升主动脉和右房插管建立体外循环，经右上肺静脉置左心引流管。全身降温至鼻温26～28℃。主动脉根部灌注或行冠状静脉窦逆行灌注含钾冷停搏液，其中3例行冠状静脉窦逆灌。手术方法：采用大隐静脉48支，用7/0prolene线连续缝合完成旁路远端吻合口，开放升主动脉，恢复心跳，部分阻断升主动脉，用5/0prolene线连续缝合完成近端吻合口。其中5支为蛇形桥，一支为“人”形桥。采用乳内动脉4支，用7/0prolene线连续缝合旁路远端吻合口即可。合并室壁瘤1例，切除纤维化瘤壁，清除附壁血栓、左室切口用Teflon垫条加固并连续缝合。1例行冠状动脉旁路术后行二尖瓣替换术及三尖瓣Devega环缩术。1例PTCA术后血栓形成急诊手术，取出前降支和对角支血栓，然后行前降支和对角支旁路移植术，手术获得成功。术后1例因心功能差脱离体外循环机困难，安装主动脉内球囊反搏(IABP)后顺利度过低心排危险期。术后处理：常规应用硝酸甘油[0.1～1.0μg/(min。kg)]和多巴胺[1～10μg/(kg。min)]足量有效抗生素预防感染。
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2 结果
术后早期(30天内)死亡1例(4.3%)，死亡原因为低心排。术后晚期1例(4.3%)死于肝肾综合征，诱因为术前合并急性乙型肝炎。术后并发心内膜下心梗和左心衰各1例，经治疗好转出院。术后随访20例，随访时间11～36个月(平均17.4月)，均未出现心绞痛，生活质量明显提高。10例已恢复工作。超声心动图示左室EF值>60%16例，较术前改善4例(心功能提高Ⅰ～Ⅱ级)，临床判断心功能明显提高。
3 讨论
3.1 手术指征和病例选择 心绞痛经内科治疗不能缓解，经造影发现其主干或主要分支明显狭窄(≥50%)，而其远端通畅；心肌梗死后某些严重并发症如室壁瘤、室间隔穿孔和乳头肌功能不全，PTCA失败或术后再狭窄者均为手术适应症。在病例选择时应注意以下几点：①正确评价全身状况，了解心、肝、肺、肾等功能状况，估计不能耐受手术打击者，应列为手术禁忌。②术前利用超声心动图或同位素扫描准确判断心功能，对左室EF值<30%者应慎重，有的作者将LVEF<30%列为手术禁忌，主张施行心脏移植术。③冠心病是瓣膜替换术早期死亡和心衰的一个重要原因，根据国情，50岁以上风心病患者最好常规做核素灌注扫描，有心肌缺血者行冠状动脉造影(以下简称冠造)检查，以除外冠心病，如有CABG手术指征，一并手术。
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3.2 移植材料的选择 关于CABG术中“桥”的材料，大隐静脉是最基本、最方便的材料，较适用于初开展冠状动脉旁路术的单位。一般认为乳内动脉内膜具有抗动脉硬化功能，且不易扭曲，术后10年通畅率90%左右，明显高于大隐静脉[3]。也可采用腹壁下动脉和胃网膜右动脉和桡动脉做移植材料[1]。
3.3 提高移植血管的通畅率 是降低死亡率及并发症的关键。我们的初步体会是：①术前应争取良好的冠状动脉造影，充分了解冠状动脉病变部位及侧枝循环，狭窄超过50%者应行旁路移植术，尽量做到各主干及主要分支的血运重建；②保证吻合口通畅，不漏血；③国人右冠状动脉优势为主，右冠状动脉病变出现早，病情重，尽可能行动脉内膜剥脱并行旁路移植术，增加心肌血供。④术后应行抗凝治疗，以防止吻合口及移植血管内血栓形成[2]；⑤术中应采用有效的心肌保护措施，并尽量缩短主动脉阻断时间。
3.4 正确的围手术期治疗 围手术期治疗应关注以下几点：①有CABG手术高危因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、肺部疾病、肝肾疾病和心功能低下等，术前应积极采取针对性治疗措施，尽可能提高或改善全身状况。②术后早期严密监测血流动力学和氧代谢改变，及时处理。并常规应用硝酸甘油[0.1～1.0μg/(kg。min)]和多巴胺[1～10μg/(kg。min)]。③用药、补液要精确，有条件者用微量泵和输液泵定时定量给药和补液，避免病情大起大落。④适当镇静。⑤术后一旦出现低心排，应尽早应用IABP或其他心脏辅助措施[3]。⑥呼吸机辅助呼吸一般需24小时左右，心肺功能不全者，相应延长。⑦术后要加强呼吸道护理，冠心病患者年龄大、呼吸道疾病相对较多，如不精心护理，易致肺不张、肺炎等并发症。高龄患者皮肤末梢循环差，要勤翻身，避免褥疮出现。另外要鼓励患者尽早主动或被动活动四肢，以免发生静脉血栓形成乃至肺梗死。
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参考文献
1 陈 酌，陈耀然.自身移植物-冠状动脉旁路术进展和评价.心血管病学进展，1994,15(1):24
2 Gavaghan TP,Gebski V,Baron DW.Immediate post-operative aspirin improves vein graft patency early and late coronary artery bypass graft surgery.circulation,1991,83(5):1526
3 宋云虎，朱晓东，萧明第，等.冠心病左心室功能不全的冠状动脉旁路术.中国循环杂志，1995,10(10):597
[收稿：1997-09-12 修回：1999-07-12], http://www.100md.com
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关键词：
中国综合临床990613 冠状动脉旁路术(CABG)已成为治疗冠心病的重要手段，我科1993年7月～1996年7月行CABG术23例，手术成功率95.7%。本文就其手术适应症，术中、术后处理原则进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男19例，女4例，男:女为4.75:1；年龄45～69岁，平均54.6岁。有心绞痛病史22例(94.4%)，其中不稳定型14例，劳累型4例，混合型4例；无症状1例。陈旧性心肌梗死12例，急性心肌梗死6例，合并左心衰9例。术前心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。合并高血压病9例(39.1%)，糖尿病6例(26.1%)和高脂血症12例(52.1%)。23例均经冠状动脉造影确诊，单支病变6例(26.1%)，双支病变6例(26.1%)，三支病变11例(47.8%)。合并室壁瘤和风湿性二尖瓣狭窄并三尖瓣关闭不全各1例。左室EF值<45% 7例，≥45% 16例。
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1.2 方法 麻醉采用大剂量芬太尼和潘侃罗宁为主的静脉麻醉，辅以吸入小量安氟醚维持。经升主动脉和右房插管建立体外循环，经右上肺静脉置左心引流管。全身降温至鼻温26～28℃。主动脉根部灌注或行冠状静脉窦逆行灌注含钾冷停搏液，其中3例行冠状静脉窦逆灌。手术方法：采用大隐静脉48支，用7/0prolene线连续缝合完成旁路远端吻合口，开放升主动脉，恢复心跳，部分阻断升主动脉，用5/0prolene线连续缝合完成近端吻合口。其中5支为蛇形桥，一支为“人”形桥。采用乳内动脉4支，用7/0prolene线连续缝合旁路远端吻合口即可。合并室壁瘤1例，切除纤维化瘤壁，清除附壁血栓、左室切口用Teflon垫条加固并连续缝合。1例行冠状动脉旁路术后行二尖瓣替换术及三尖瓣Devega环缩术。1例PTCA术后血栓形成急诊手术，取出前降支和对角支血栓，然后行前降支和对角支旁路移植术，手术获得成功。术后1例因心功能差脱离体外循环机困难，安装主动脉内球囊反搏(IABP)后顺利度过低心排危险期。术后处理：常规应用硝酸甘油[0.1～1.0μg/(min。kg)]和多巴胺[1～10μg/(kg。min)]足量有效抗生素预防感染。
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2 结果
术后早期(30天内)死亡1例(4.3%)，死亡原因为低心排。术后晚期1例(4.3%)死于肝肾综合征，诱因为术前合并急性乙型肝炎。术后并发心内膜下心梗和左心衰各1例，经治疗好转出院。术后随访20例，随访时间11～36个月(平均17.4月)，均未出现心绞痛，生活质量明显提高。10例已恢复工作。超声心动图示左室EF值>60%16例，较术前改善4例(心功能提高Ⅰ～Ⅱ级)，临床判断心功能明显提高。
3 讨论
3.1 手术指征和病例选择 心绞痛经内科治疗不能缓解，经造影发现其主干或主要分支明显狭窄(≥50%)，而其远端通畅；心肌梗死后某些严重并发症如室壁瘤、室间隔穿孔和乳头肌功能不全，PTCA失败或术后再狭窄者均为手术适应症。在病例选择时应注意以下几点：①正确评价全身状况，了解心、肝、肺、肾等功能状况，估计不能耐受手术打击者，应列为手术禁忌。②术前利用超声心动图或同位素扫描准确判断心功能，对左室EF值<30%者应慎重，有的作者将LVEF<30%列为手术禁忌，主张施行心脏移植术。③冠心病是瓣膜替换术早期死亡和心衰的一个重要原因，根据国情，50岁以上风心病患者最好常规做核素灌注扫描，有心肌缺血者行冠状动脉造影(以下简称冠造)检查，以除外冠心病，如有CABG手术指征，一并手术。
, 百拇医药
3.2 移植材料的选择 关于CABG术中“桥”的材料，大隐静脉是最基本、最方便的材料，较适用于初开展冠状动脉旁路术的单位。一般认为乳内动脉内膜具有抗动脉硬化功能，且不易扭曲，术后10年通畅率90%左右，明显高于大隐静脉[3]。也可采用腹壁下动脉和胃网膜右动脉和桡动脉做移植材料[1]。
3.3 提高移植血管的通畅率 是降低死亡率及并发症的关键。我们的初步体会是：①术前应争取良好的冠状动脉造影，充分了解冠状动脉病变部位及侧枝循环，狭窄超过50%者应行旁路移植术，尽量做到各主干及主要分支的血运重建；②保证吻合口通畅，不漏血；③国人右冠状动脉优势为主，右冠状动脉病变出现早，病情重，尽可能行动脉内膜剥脱并行旁路移植术，增加心肌血供。④术后应行抗凝治疗，以防止吻合口及移植血管内血栓形成[2]；⑤术中应采用有效的心肌保护措施，并尽量缩短主动脉阻断时间。
3.4 正确的围手术期治疗 围手术期治疗应关注以下几点：①有CABG手术高危因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、肺部疾病、肝肾疾病和心功能低下等，术前应积极采取针对性治疗措施，尽可能提高或改善全身状况。②术后早期严密监测血流动力学和氧代谢改变，及时处理。并常规应用硝酸甘油[0.1～1.0μg/(kg。min)]和多巴胺[1～10μg/(kg。min)]。③用药、补液要精确，有条件者用微量泵和输液泵定时定量给药和补液，避免病情大起大落。④适当镇静。⑤术后一旦出现低心排，应尽早应用IABP或其他心脏辅助措施[3]。⑥呼吸机辅助呼吸一般需24小时左右，心肺功能不全者，相应延长。⑦术后要加强呼吸道护理，冠心病患者年龄大、呼吸道疾病相对较多，如不精心护理，易致肺不张、肺炎等并发症。高龄患者皮肤末梢循环差，要勤翻身，避免褥疮出现。另外要鼓励患者尽早主动或被动活动四肢，以免发生静脉血栓形成乃至肺梗死。
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参考文献
1 陈 酌，陈耀然.自身移植物-冠状动脉旁路术进展和评价.心血管病学进展，1994,15(1):24
2 Gavaghan TP,Gebski V,Baron DW.Immediate post-operative aspirin improves vein graft patency early and late coronary artery bypass graft surgery.circulation,1991,83(5):1526
3 宋云虎，朱晓东，萧明第，等.冠心病左心室功能不全的冠状动脉旁路术.中国循环杂志，1995,10(10):597
[收稿：1997-09-12 修回：1999-07-12], http://www.100md.com