妇科腹腔镜气腹对循环及脉搏氧饱和度的影响及麻醉处理
作者：季道如 但 伶
单位：重庆医科大学第二临床学院麻醉科(400010)
关键词：
重庆医学990618 妇科腹腔镜(Gynecology Laparoscopy GL)术中要形成气腹，如管理不当，易造成呼吸，循环功能的紊乱[1]。本文就麻醉处理及气腹对循环、SpO2的影响进行初步探讨。
1 材料和方法
1.1 病例资料 择期LG65例，年龄23～36岁，体重45～60kg。不孕症55例，陈旧性宫外孕5例，盆腔包块5例。其中经GL检查后随之开腹手术者5例。全部患者术前ASAⅠ～Ⅱ级。
1.2 麻醉处理 术前用药：苯巴比妥钠0.1g,东莨菪碱0.3mg肌注。均选用连续硬膜外麻醉。穿刺间隙：L2～3；麻醉用药：2%利多卡因；阻滞平面T6～8至L3～4。辅助药：安定、哌啶、氟哌啶。术中常规吸O2。麻醉平稳后，行腹腔穿刺，注入CO2(1～3L/min)形成气腹，同时置病人于头低脚高位，当腹腔内压达1.6kPa时开始手术。气腹时间：35～110min，平均55.5min。
, 百拇医药
1.3 监测指标 麻醉手术过程中连续监测血压、心率、心电图(Colin Bp-308，日本)和SpO2。记录CO2气腹前、气腹后15min，气腹后30min及术毕的MAP、HR、SpO2并进行统计学处理。
其中8例作了动脉血气分析。
2 结 果
2.1 麻醉效果 效果良好58例；稍差但可耐受手术6例；1例无效改全麻(硬膜外导管滑出)。
2.2 血气分析 本组8例动脉血气分析，发现CO2气腹前后pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)无明显变化，均在正常范围内。
2.3 气腹前后循环：SpO2变化见附表。
, 百拇医药
附表 CO2气腹对循环、SpO2影响(n=65，
+S) 时间(min)
MAP(kp)
HR(bpm)
spo2(%)
气腹前
10.06±1.25
76.86±4.56
99.71±0.19
气腹后15
11.56±1.06
, 百拇医药
100.51±5.06*
98.16±1.15
气腹后30
12.65±0.93
102.36±4.85*
98.20±1.24
术毕
11.08±1.26
80.20±5.16
98.70±1.02
与气腹前比较，*P<0.05
, 百拇医药
随着腹腔内CO2的注入，MAP、SpO2无明显变化；HR变化显著，P<0.05，但基本仍属正常范围。
3 讨 论
GL与腹手术相比，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快的优点，但在术中对生理的影响却比开腹为严重。腹腔内注入CO2，往往引起呼吸、循环和血气方面的变化，并且可引起严重并发症[1～4]。GL的特点是腹内充入CO2气体和头低脚高位，除了气腹所致的生理扰乱外，尚有体位的影响。头低脚高位可加重膈肌头向移位，加重气腹造成的呼吸障碍，导致肺顺应性进一步降低、胸内压增高、肺不张和低氧血症[3]。这些生理扰乱，增加了麻醉管理(特别是呼吸管理)的难度。本组采用硬膜外麻醉，具有平面易于控制，咽喉保护性反射健在，肌肉松弛及镇痛效果较为满意的优点；而且一旦检查过程中发现腹内出血、灼伤或检查器械脱落腹腔、或损伤内脏、或检查中发现需立即手术，皆可不更改麻醉方法而及时实施剖腹手术。除1例因硬膜外导管滑出改行全麻外，其余病例麻醉效果较为满意。监测结果表明：硬膜外麻醉下施行GL，CO2气腹对呼吸、循环影响不明显，仅表现为HR增快。这是由于本组接受GL者为年轻、健康女性，代偿功能强，神志清醒，可代偿性增加分钟通气量和呼吸频率来维持适当通气，排除升高的PaCO2，维持正常的PaO2和PaCO2[5]；CO2气腹时，CO2对呼吸亦有刺激作用，加上术中常规吸O2，故不致发生低氧血症。CO2气腹时HR增快，分析可能与头低脚高位时胸内压增高，上腔静脉回流减少，加之硬膜外麻醉时阻滞区域血管扩张，回心血量减少有关。
, 百拇医药
气腹过程中病员常诉肩臂痛，是由于大量CO2对膈肌过度牵引和CO2对肺肌表面的直接刺激作用而致，辅以镇静、镇痛剂或减慢充气速度可得以缓解。GL并发症，如气栓、心搏骤停、纵膈气肿、气胸等，本组无1例发生。我们认为：硬膜外麻醉施行GL时，需注意以下几点：(1)控制平面在T4以下。因为平面超过T4，易抑制心肌和进一步减少静脉血回流，加重气腹对血流动力学的不良影响；(2)辅用镇静、镇痛药剂量不宜过大，以保留灵敏的气道保护性反射，以免误吸和呼吸抑制，导致通气不足和CO2潴留；(3)术中常规吸CO2，必要时行辅助呼吸；(4)进进有关的各种监测，做好应急抢救准备。
参考文献
1 Shulman S,et al.Anesthesilogy,1991，75:A136
2 曹云飞，等.国外医学·麻醉与复第分册，1997，18(2)：96
3 曲成业.国外医学·麻醉与复苏分册，1997，18(2)：98
4 段满林.国外医学·麻醉与复苏分册，1994，15(2)：85
5 姜桢，等.国外医学·麻醉与复苏分册，1993，14(1)：27, 百拇医药
单位：重庆医科大学第二临床学院麻醉科(400010)
关键词：
重庆医学990618 妇科腹腔镜(Gynecology Laparoscopy GL)术中要形成气腹，如管理不当，易造成呼吸，循环功能的紊乱[1]。本文就麻醉处理及气腹对循环、SpO2的影响进行初步探讨。
1 材料和方法
1.1 病例资料 择期LG65例，年龄23～36岁，体重45～60kg。不孕症55例，陈旧性宫外孕5例，盆腔包块5例。其中经GL检查后随之开腹手术者5例。全部患者术前ASAⅠ～Ⅱ级。
1.2 麻醉处理 术前用药：苯巴比妥钠0.1g,东莨菪碱0.3mg肌注。均选用连续硬膜外麻醉。穿刺间隙：L2～3；麻醉用药：2%利多卡因；阻滞平面T6～8至L3～4。辅助药：安定、哌啶、氟哌啶。术中常规吸O2。麻醉平稳后，行腹腔穿刺，注入CO2(1～3L/min)形成气腹，同时置病人于头低脚高位，当腹腔内压达1.6kPa时开始手术。气腹时间：35～110min，平均55.5min。
, 百拇医药
1.3 监测指标 麻醉手术过程中连续监测血压、心率、心电图(Colin Bp-308，日本)和SpO2。记录CO2气腹前、气腹后15min，气腹后30min及术毕的MAP、HR、SpO2并进行统计学处理。
其中8例作了动脉血气分析。
2 结 果
2.1 麻醉效果 效果良好58例；稍差但可耐受手术6例；1例无效改全麻(硬膜外导管滑出)。
2.2 血气分析 本组8例动脉血气分析，发现CO2气腹前后pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)无明显变化，均在正常范围内。
2.3 气腹前后循环：SpO2变化见附表。
, 百拇医药
附表 CO2气腹对循环、SpO2影响(n=65，
+S) 时间(min)MAP(kp)
HR(bpm)
spo2(%)
气腹前
10.06±1.25
76.86±4.56
99.71±0.19
气腹后15
11.56±1.06
, 百拇医药
100.51±5.06*
98.16±1.15
气腹后30
12.65±0.93
102.36±4.85*
98.20±1.24
术毕
11.08±1.26
80.20±5.16
98.70±1.02
与气腹前比较，*P<0.05
, 百拇医药
随着腹腔内CO2的注入，MAP、SpO2无明显变化；HR变化显著，P<0.05，但基本仍属正常范围。
3 讨 论
GL与腹手术相比，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快的优点，但在术中对生理的影响却比开腹为严重。腹腔内注入CO2，往往引起呼吸、循环和血气方面的变化，并且可引起严重并发症[1～4]。GL的特点是腹内充入CO2气体和头低脚高位，除了气腹所致的生理扰乱外，尚有体位的影响。头低脚高位可加重膈肌头向移位，加重气腹造成的呼吸障碍，导致肺顺应性进一步降低、胸内压增高、肺不张和低氧血症[3]。这些生理扰乱，增加了麻醉管理(特别是呼吸管理)的难度。本组采用硬膜外麻醉，具有平面易于控制，咽喉保护性反射健在，肌肉松弛及镇痛效果较为满意的优点；而且一旦检查过程中发现腹内出血、灼伤或检查器械脱落腹腔、或损伤内脏、或检查中发现需立即手术，皆可不更改麻醉方法而及时实施剖腹手术。除1例因硬膜外导管滑出改行全麻外，其余病例麻醉效果较为满意。监测结果表明：硬膜外麻醉下施行GL，CO2气腹对呼吸、循环影响不明显，仅表现为HR增快。这是由于本组接受GL者为年轻、健康女性，代偿功能强，神志清醒，可代偿性增加分钟通气量和呼吸频率来维持适当通气，排除升高的PaCO2，维持正常的PaO2和PaCO2[5]；CO2气腹时，CO2对呼吸亦有刺激作用，加上术中常规吸O2，故不致发生低氧血症。CO2气腹时HR增快，分析可能与头低脚高位时胸内压增高，上腔静脉回流减少，加之硬膜外麻醉时阻滞区域血管扩张，回心血量减少有关。
, 百拇医药
气腹过程中病员常诉肩臂痛，是由于大量CO2对膈肌过度牵引和CO2对肺肌表面的直接刺激作用而致，辅以镇静、镇痛剂或减慢充气速度可得以缓解。GL并发症，如气栓、心搏骤停、纵膈气肿、气胸等，本组无1例发生。我们认为：硬膜外麻醉施行GL时，需注意以下几点：(1)控制平面在T4以下。因为平面超过T4，易抑制心肌和进一步减少静脉血回流，加重气腹对血流动力学的不良影响；(2)辅用镇静、镇痛药剂量不宜过大，以保留灵敏的气道保护性反射，以免误吸和呼吸抑制，导致通气不足和CO2潴留；(3)术中常规吸CO2，必要时行辅助呼吸；(4)进进有关的各种监测，做好应急抢救准备。
参考文献
1 Shulman S,et al.Anesthesilogy,1991，75:A136
2 曹云飞，等.国外医学·麻醉与复第分册，1997，18(2)：96
3 曲成业.国外医学·麻醉与复苏分册，1997，18(2)：98
4 段满林.国外医学·麻醉与复苏分册，1994，15(2)：85
5 姜桢，等.国外医学·麻醉与复苏分册，1993，14(1)：27, 百拇医药