左半结肠癌并发肠梗阻的手术治疗探讨
作者：谭亚黔 常 正 张兴明
单位：重庆医科大学附属第二医院外科(400010)
关键词：
重庆医学990615 结肠癌是常见的恶性肿瘤，亦是低位肠梗阻的主要原因。有人报道其并发梗阻的病人达29%，甚至达73%[1][2][3]。右半结肠癌并发梗阻时，除非病情危重不能耐受根治术或肿瘤无法切除，均应力争行右半结肠Ⅰ期切除吻合术。此点众多报道分歧不大[1][4][5]。但是，左半结肠癌并发梗阻时的手术处理，是Ⅰ期切除吻合，还是分期手术，至今尚未取得一致意见[1][4][5]。我院从1990年至1998年收治左半结肠癌并发梗阻的病人48例，并行急诊手术治疗。现将我们的处理分析如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 48例均为45岁以上，平均年龄70.5岁；其中男性30例(62.5%)，女性18例(37.5%)，男女之比为1.67∶1；45～49岁3例(6.25%)，50～59岁8例(16.67%)，60～69岁24例(50%)，70～79岁11例(22.92%)，80～89岁2例(4.17%)。60岁以上的患者共有37例(77.08%)。
48例梗阻性(左)结肠癌的分布情况 横结肠左1/3及脾曲8例(16.67%)，降结肠4例(8.33%)，乙状结肠30例(62.50%)，直乙交界6例(12.50%)。
1.2 手术方式 48例均急诊手术。16例(33.33%)行Ⅰ期切除吻合术；25例(52.08%)行Hartmann手术，3～6月后再Ⅱ期吻合；4例(8.33%)脾曲及降结肠癌和3例(6.25%)直乙交界处癌，共7例(14.58%)因晚期广泛转移、局部无法切除或全身情况差不能耐受手术，仅行近段肠管双腔造瘘术。
, 百拇医药
1.3 临床病理分期 按中国大肠癌协作组分期[6]。无A期患者，B期9例(18.75%)，C期27例(56.25%)，D期12例(25%)。
1.4 并发病 48例中有并发病者38例(79.17%)。其中高血压病35例(72.92%)，糖尿病34例(70.83%)，心脏疾病24例(50%)，肺部疾病11例(22.92%)，肾功能不全2例(4.17%)。
1.5 48例左半结肠癌除住院期间死亡5例(10.42%)外，其余43例(89.58%)均顺利出院。自出院后5年间经不定期信访和来院随诊共38例，随访率88.37%。
2 结 果
行Ⅰ期切除吻合术的16例中，术后4例(25%)发生吻合口瘘，其中3例发现及时并处理得当，转危为安，3～6月后行Ⅱ期手术，另一例吻合口瘘因致粪汁性腹膜炎、中毒性休克死亡。16例中另有4例因并发病导致全身多器官衰竭死亡。行Ⅰ期切除吻合术死亡率31.25%。另外8例(50%)恢复尚顺利。25例行Hartmann手术的病人3～6月后行Ⅱ期吻合术22例，痊愈出院。
, 百拇医药
本组48例患者中，41例急诊切除癌肿，切除率达85.42%。
随访的38例中，7例接受造瘘的病例，出院后1～2年内相继死于癌肿转移及其合并症。31例接受Ⅰ期切除吻合术或Hartmann手术Ⅱ期吻合的病例中，其一年、三年、五年的生存率分别是100%、90.91%、72.72%和90%、80%、65%。由此表明，Ⅰ期切除吻合术病例的生存率明显高于HartmannⅡ期吻合术的病例
3 讨 论
结肠癌性梗阻有一个慢性病理过程，其早期临床表现不明显，以致诊断困难，待梗阻出现时，病期已偏晚，本组48例中，C期和D期的病例共39例，占81.25%。加之此类病人病程长、病情反复，老年患者体质差，同时有并发病存在，增加了手术的危险性和术后并发症的发生率。本组48例中死亡5例占10.42%；Ⅰ期切除吻合16例中吻合口瘘4例，占25%。
, 百拇医药 左半结肠癌并发梗阻时，由于其血运差，肠内容物为半固体，容易污染，Ⅰ期切除吻合后肠瘘的危险性大[1][4][5]。本组行左半结肠Ⅰ期切除吻合术16例，出现吻合口瘘4例，占25%。不少学者认为，分期手术使病人承受多次手术的痛苦，住院时间长，造瘘给病人带来生活质量的下降，更重要的后果是行Ⅱ期手术者，其五年生存率显著低于Ⅰ期切除者[5][7][8]。本组五年生存率随访结果与以上报告基本一致。
左半结肠癌并发梗阻时，术式的选择将直接关系到病人的生命安危，应根据病人的具体情况，个体差异而定。另外，如何有效预防吻合口瘘的发生，我们的体会是：①术中梗阻的肠段减压和清洗要彻底。无论用什么方法，要使肠道冲洗液至清亮，同时加入有效的抗生素，如链霉素、灭滴灵等。要注意防止腹腔内污染。②欲吻合的肠管两端水肿不严重、血供良好、其口径相差不悬殊且吻合口无张力。③关腹之前在吻合口附近放置引流管，并保持其引流通畅，术后10～12天拔管。④术后要保证吻合口和肠道的畅通，可采用综合措施促进肠蠕动功能的早日恢复。⑤加强营养并重视全身营养状态的改善。尤其是老年病人和有严重并发病的病例。⑥加强抗生素的应用。
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本组有25例行Hartmann手术，占52.08%，3～6月后再行Ⅱ期吻合。这些病人来院时病情较危重，且合并有重要器官病变，采用分次手术，其手术风险较Ⅰ期切除吻合小，均顺利出院，但其五年生存率，从随访结果来看，比Ⅰ期切除吻合术的病例低。对于有重要器官功能不全，特别是老年患者，往往不能耐受更大的手术打击，与其冒着生命危险行Ⅰ期切除吻合，不如以挽救生命为主，况且Hartmann手术既解除病因，所冒生命危险又相对较小。因此，此种手术仍然是可取的。
本组7例行双腔造瘘术，占14.58%。由于结肠癌并发梗阻时，病期已偏晚，有的癌肿广泛浸润转移，手术无法切除。本组7例中有4例属此情况。另3例由于患者在术中并发严重心律紊乱、血压不稳定，本来经过努力肿瘤尚可切除，但患者不能耐受长时间手术，仅行造瘘术，待再次手术时因癌肿广泛转移已失去根治机会。这类病例中尤以老年患者突出。在急诊手术的情况下，既要解除病症，又要抢救生命，造瘘术是不得已而为之。
综上所述，左半结肠癌并发梗阻时，如果患者情况允许，应尽可能地行Ⅰ期切除吻合术，同时应注意预防吻合口瘘的发生。这样，既可较彻底地根除患者的病症，又可提高患者的生存率。
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参考文献
1 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学外科分册，1995，22(6)：376
2 徐惠锦，王
，王 巍，等.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7)：412
3 余学明，关文溪.梗阻性结肠癌的外科处理.中国实用外科杂志，1995，15(7)：394
4 高根五.加强左结肠癌梗阻急症手术方法的研究.四川医学，1995，16(1)：4～6
5 Mc Gregor JR,Odwer PJ.The surgical management of obstruction and perforation of the left colon, Surgery,Gynaecology and Obstetrics,1993,177:203
6 裘法祖主编，孟承伟副主编.外科学.第四版.北京人民卫生出版社.1997：518
7 Deans GT,Krukowski ZH,Irwin ST.Malignant obstruction of the left colon.The British Joumal of Surgery,1994,81(9):1270
8 Arhan P.Relationship between parietal blood flow in studies in the left colon and the rectum in dogs.Dis Colon Rectnm，1988，31:54, 百拇医药
单位：重庆医科大学附属第二医院外科(400010)
关键词：
重庆医学990615 结肠癌是常见的恶性肿瘤，亦是低位肠梗阻的主要原因。有人报道其并发梗阻的病人达29%，甚至达73%[1][2][3]。右半结肠癌并发梗阻时，除非病情危重不能耐受根治术或肿瘤无法切除，均应力争行右半结肠Ⅰ期切除吻合术。此点众多报道分歧不大[1][4][5]。但是，左半结肠癌并发梗阻时的手术处理，是Ⅰ期切除吻合，还是分期手术，至今尚未取得一致意见[1][4][5]。我院从1990年至1998年收治左半结肠癌并发梗阻的病人48例，并行急诊手术治疗。现将我们的处理分析如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 48例均为45岁以上，平均年龄70.5岁；其中男性30例(62.5%)，女性18例(37.5%)，男女之比为1.67∶1；45～49岁3例(6.25%)，50～59岁8例(16.67%)，60～69岁24例(50%)，70～79岁11例(22.92%)，80～89岁2例(4.17%)。60岁以上的患者共有37例(77.08%)。
48例梗阻性(左)结肠癌的分布情况 横结肠左1/3及脾曲8例(16.67%)，降结肠4例(8.33%)，乙状结肠30例(62.50%)，直乙交界6例(12.50%)。
1.2 手术方式 48例均急诊手术。16例(33.33%)行Ⅰ期切除吻合术；25例(52.08%)行Hartmann手术，3～6月后再Ⅱ期吻合；4例(8.33%)脾曲及降结肠癌和3例(6.25%)直乙交界处癌，共7例(14.58%)因晚期广泛转移、局部无法切除或全身情况差不能耐受手术，仅行近段肠管双腔造瘘术。
, 百拇医药
1.3 临床病理分期 按中国大肠癌协作组分期[6]。无A期患者，B期9例(18.75%)，C期27例(56.25%)，D期12例(25%)。
1.4 并发病 48例中有并发病者38例(79.17%)。其中高血压病35例(72.92%)，糖尿病34例(70.83%)，心脏疾病24例(50%)，肺部疾病11例(22.92%)，肾功能不全2例(4.17%)。
1.5 48例左半结肠癌除住院期间死亡5例(10.42%)外，其余43例(89.58%)均顺利出院。自出院后5年间经不定期信访和来院随诊共38例，随访率88.37%。
2 结 果
行Ⅰ期切除吻合术的16例中，术后4例(25%)发生吻合口瘘，其中3例发现及时并处理得当，转危为安，3～6月后行Ⅱ期手术，另一例吻合口瘘因致粪汁性腹膜炎、中毒性休克死亡。16例中另有4例因并发病导致全身多器官衰竭死亡。行Ⅰ期切除吻合术死亡率31.25%。另外8例(50%)恢复尚顺利。25例行Hartmann手术的病人3～6月后行Ⅱ期吻合术22例，痊愈出院。
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本组48例患者中，41例急诊切除癌肿，切除率达85.42%。
随访的38例中，7例接受造瘘的病例，出院后1～2年内相继死于癌肿转移及其合并症。31例接受Ⅰ期切除吻合术或Hartmann手术Ⅱ期吻合的病例中，其一年、三年、五年的生存率分别是100%、90.91%、72.72%和90%、80%、65%。由此表明，Ⅰ期切除吻合术病例的生存率明显高于HartmannⅡ期吻合术的病例
3 讨 论
结肠癌性梗阻有一个慢性病理过程，其早期临床表现不明显，以致诊断困难，待梗阻出现时，病期已偏晚，本组48例中，C期和D期的病例共39例，占81.25%。加之此类病人病程长、病情反复，老年患者体质差，同时有并发病存在，增加了手术的危险性和术后并发症的发生率。本组48例中死亡5例占10.42%；Ⅰ期切除吻合16例中吻合口瘘4例，占25%。
, 百拇医药 左半结肠癌并发梗阻时，由于其血运差，肠内容物为半固体，容易污染，Ⅰ期切除吻合后肠瘘的危险性大[1][4][5]。本组行左半结肠Ⅰ期切除吻合术16例，出现吻合口瘘4例，占25%。不少学者认为，分期手术使病人承受多次手术的痛苦，住院时间长，造瘘给病人带来生活质量的下降，更重要的后果是行Ⅱ期手术者，其五年生存率显著低于Ⅰ期切除者[5][7][8]。本组五年生存率随访结果与以上报告基本一致。
左半结肠癌并发梗阻时，术式的选择将直接关系到病人的生命安危，应根据病人的具体情况，个体差异而定。另外，如何有效预防吻合口瘘的发生，我们的体会是：①术中梗阻的肠段减压和清洗要彻底。无论用什么方法，要使肠道冲洗液至清亮，同时加入有效的抗生素，如链霉素、灭滴灵等。要注意防止腹腔内污染。②欲吻合的肠管两端水肿不严重、血供良好、其口径相差不悬殊且吻合口无张力。③关腹之前在吻合口附近放置引流管，并保持其引流通畅，术后10～12天拔管。④术后要保证吻合口和肠道的畅通，可采用综合措施促进肠蠕动功能的早日恢复。⑤加强营养并重视全身营养状态的改善。尤其是老年病人和有严重并发病的病例。⑥加强抗生素的应用。
, http://www.100md.com
本组有25例行Hartmann手术，占52.08%，3～6月后再行Ⅱ期吻合。这些病人来院时病情较危重，且合并有重要器官病变，采用分次手术，其手术风险较Ⅰ期切除吻合小，均顺利出院，但其五年生存率，从随访结果来看，比Ⅰ期切除吻合术的病例低。对于有重要器官功能不全，特别是老年患者，往往不能耐受更大的手术打击，与其冒着生命危险行Ⅰ期切除吻合，不如以挽救生命为主，况且Hartmann手术既解除病因，所冒生命危险又相对较小。因此，此种手术仍然是可取的。
本组7例行双腔造瘘术，占14.58%。由于结肠癌并发梗阻时，病期已偏晚，有的癌肿广泛浸润转移，手术无法切除。本组7例中有4例属此情况。另3例由于患者在术中并发严重心律紊乱、血压不稳定，本来经过努力肿瘤尚可切除，但患者不能耐受长时间手术，仅行造瘘术，待再次手术时因癌肿广泛转移已失去根治机会。这类病例中尤以老年患者突出。在急诊手术的情况下，既要解除病症，又要抢救生命，造瘘术是不得已而为之。
综上所述，左半结肠癌并发梗阻时，如果患者情况允许，应尽可能地行Ⅰ期切除吻合术，同时应注意预防吻合口瘘的发生。这样，既可较彻底地根除患者的病症，又可提高患者的生存率。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学外科分册，1995，22(6)：376
2 徐惠锦，王
，王 巍，等.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7)：4123 余学明，关文溪.梗阻性结肠癌的外科处理.中国实用外科杂志，1995，15(7)：394
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5 Mc Gregor JR,Odwer PJ.The surgical management of obstruction and perforation of the left colon, Surgery,Gynaecology and Obstetrics,1993,177:203
6 裘法祖主编，孟承伟副主编.外科学.第四版.北京人民卫生出版社.1997：518
7 Deans GT,Krukowski ZH,Irwin ST.Malignant obstruction of the left colon.The British Joumal of Surgery,1994,81(9):1270
8 Arhan P.Relationship between parietal blood flow in studies in the left colon and the rectum in dogs.Dis Colon Rectnm，1988，31:54, 百拇医药