四种静脉麻醉药诱导气管插管对血流动力学及内分泌系统的影响
作者：鲁开智 邓安智 程建宝 陶国才
单位：第三军医大学西南医院麻醉科(重庆 400038)
关键词：
重庆医学990614 气管插管的心血管反应是麻醉医师非常关注的话题之一，本文观察了四种静脉麻醉药诱导气管插管对血流动力学及内分泌系统的影响，现报道如下。
1 资料与方法
ASA I-II级择期中上腹手术病人120例，男88例，女32例，年龄21～59岁，体重35～77kg，手术种类为胃大部切除、胆囊切除、肝叶切除、脾切除、横结肠切除等。心肺功能正常。随机分为四组，每组30例。普鲁卡因组(P组)；芬太尼组(F组)；异丙酚(得普利麻)组(D组)；依托咪酯组(E组)。
术前8～10h禁食禁水，术前30min仅肌注阿托品0.5mg。麻醉诱导：P组静注2.5%硫喷妥钠5mg.kg-1；F组静注芬太尼4ug.kg-1；D组静注异丙酚3mg.kg-1；E组静注依托咪酯0.4mg.kg-1；每组均30～60sec注完，待对口令无反应，静注琥珀酰胆碱100mg，肌松完全后气管内插管。麻醉维持采用静脉和安氟醚吸入复合麻醉。分别于基础值(T1)，麻醉诱导后1min(T2)，气管插管后1min(T3),5min(T4)记录SAP、DAP、MAP、HR。另外在T1、T3抽取动脉血测定血浆肾素(PRA)、血管紧张素(AII)、醛固酮(Ald)、皮质醇(Cor)、心钠素(ANP)、血糖(Glu)含量。Glu采用生化分析仪测定，余采用放免法测定 。
, 百拇医药
各指标均以均数±标准差(
±s)表示，采用SPLM软件进行处理，P≤0.05为相差显著，P≤0.01为相差非常显著。
2 结 果
2.1 四组病人的年龄、体重、术前血红蛋白(Hb)含量及红细胞比积(Ht)均无显著差别(P>0.05)。
2.2 血流动力学变化，见表1。
表1 四组病人诱导、气管插管的血流动力学变化
T1
T2
T3
T4
, 百拇医药
MAP
(KPa)
P
11.75±1.19
13.27±1.91
14.58±1.25[**D]
11.60±1.40
F
11.68±0.87
12.61±1.36
14.19±1.61[**d]
, 百拇医药
11.21±1.50
D
11.73±1.20
11.62±1.51
12.22±2.12
10.46±1.43
E
11.95±0.77
12.79±1.71
14.41±1.54[**D]
11.40±1.36
, 百拇医药 HR
(bpm)
P
79.7±11.80
93.1±13.79
102.6±12.40[**]
91.6±12.74
F
79.9±1109
88.7±12.33
93.7±11.29*
72.1±14.18
, 百拇医药
D
80.6±9.61
94.5±17.59
90.3±16.05
89.5±13.85
E
81.9±9.62
97.0±11.95
98.4±12.53*
88.4±13.20
注：组内与基础值比较 *P<0.05 **P<0.01 组间与D组比较 d P<0.05 D P<0.01 气管插管后1min，P组、F组、E组BP、HR比基础值明显增加，有非常显著差异(P<0.01)。P组SAP、DAP、MAP、HR比基础值分别增加19.6%、26.0%、24.1%、28.7%；F组SAP、DAP、MAP、HR比基础值分别增加15.4%、24.3%、21.5%、17.3%；E组SAP、DAP、MAP、HR比基础值分别增加21.0%、19.7、20.6%、20.1%；而D组BP、HR与基础值比较无明显变化(P>0.05)。D组DAP、MAP与P组、F组、E组比较有显著性差异(P<0.05)。
, 百拇医药
气管插管后5min各组BP、HR均回降至基础值水平。F组HR与P组、D组、E组比较有显著性差异(P<0.05)。
2.3 对内分泌系统的影响 气管插管对各组PRA、AII、Ald、Cor、Glu均无明显影响(P>0.05)，仅E组气管插管后1minANP升高非常明显(P<0.01)。
3 讨 论
3.1 气管插管对血流动力学的影响 麻醉诱导、气管插管可引起血压升高、心率增快等心血管副反应，主要是由于喉镜和气管导管对咽喉和气管内感受器的机械刺激，引起交感—肾上腺系统活动亢进，血浆儿茶酚胺增加所致。Russell[1]和Cork[2]研究认为，儿茶酚胺的水平可衡量应激反应的程度，血流动力学变化是衡量应激反应的间接指标，且两者具有相关性。国内外对如何预防气管插管的心血管副反应进行了诸多研究。较一致认为[3～6]，麻醉性镇痛药芬太尼能阻断插管时来自咽喉部刺激的传入神经冲动；在硫喷妥钠的基础上，加芬太尼2ug.kg-1能够抑制但不能完全消除喉镜置入和气管插管的心血管反应；芬太尼5～8ug.kg-1并不能完全抑制气管插管的心血管副反应；单用芬太尼达到基本消除插管反应的剂量需12ug.kg-1。Harris[7]报道三组病例分别静注异丙酚2.5mg.kg-1、依托咪酯0.3mg.kg-1、硫喷妥钠4.0mg.kg-1并加用芬太尼2.0ug.kg-1诱导，插管后异丙酚组的血压未超过诱导前水平，而依托咪酯组和硫喷妥钠组的血压超过诱导前水平。异丙酚抑制血压、心率的机理有：心肌的直接抑制和降低外周血管阻力，及中枢交感神经抑制、迷走神经紧张。本实验结果显示，气管插管后P组、F组、E组血压、心率比基础值均明显增加，而D组血压、心率没有明显变化，与文献报道一致[8]。我们的实验结果亦证实了异丙酚抑制插管刺激引起的升压反应方面优于硫喷妥钠、依托咪酯和芬太尼。
, 百拇医药
3.2 气管插管对内分泌系统的影响 应激反应是指机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和丘脑下部—垂体前叶—肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应。肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)是机体调节血压、水、电解质平衡，维持循环内稳定的重要系统。在正常情况下，RAAS对维持血压起次要作用，而在交感—肾上腺素系统受抑制时，RAAS对机体的血压调控起重要作用。ANP系心房产生的一种多肽激素，具有强大的利钠利尿、扩张血管和降低血压等作用。刺激交感神经α1受体，大鼠心房组织释放ANP、ANP与收缩压心率乘积和血浆儿茶酚胺水平呈极显著相关。本实验结果表明，气管插管对PRA、AII、Ald、Cor没有明显影响，说明RAAS和肾上腺皮质没有参与此过程的应激反应。E组气管插管后ANP明显增加，系交感神经兴奋，促使ANP释放增加，这是机体对插管刺激的一种防卫性反应。
结论：气管插管对PRA、AII、Ald、Cor没有明显影响，依托咪酯诱导插管ANP显著增加，异丙酚抑制气管插管引起的升压反应优于硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯。
, 百拇医药
参考文献
1 Russell WJ,Morris KG,Frewia DB,et al.Changes in plasma catecholamine concentration during endotracheal intubation.Br J Anaesth,1981,53:837
2 Cork RC,Weiss JL,Hameroff SR, et al.Fentanyl preloading for rapid-sequence induction of anesthesia.Anesth Analg,1984,63:60
3 Martin DE,Resenberg H,Aurburg ST,et al.Low-dosefentanyl blunt circulatory response to tracheal in tubation.Anesth Analg,1982,61:680
, 百拇医药
4 Kautto U-M.Attenuation of the circulatory respones to laryngoscopy and intubation by fentanyl.Acta Anestheciol Scand，1982,26:217
5 徐道妙综述.气管插管心血管副反应的预防.国外医学.麻醉学与复芬分册，1993，14(2)：104
6.蒋夏，李长根.小剂量芬太尼预防气管插管时的严重心血管反应.中华麻醉学杂志，1987，7(1)：24
7 Harris CE,Murray AM,Anderson JM,et al.Effects of thiopentone,etomidate and propofol on the haemodynamic response to tracheal intubation.Anaesthesia,1988,43(suppl):32
8 Lindgren L,Yli-Hankals A,Randell T,et al.Haemodynamic and catecholamine responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation comparison between propofol and thiopentone.Br J Anaesth,1993,70:306, 百拇医药
单位：第三军医大学西南医院麻醉科(重庆 400038)
关键词：
重庆医学990614 气管插管的心血管反应是麻醉医师非常关注的话题之一，本文观察了四种静脉麻醉药诱导气管插管对血流动力学及内分泌系统的影响，现报道如下。
1 资料与方法
ASA I-II级择期中上腹手术病人120例，男88例，女32例，年龄21～59岁，体重35～77kg，手术种类为胃大部切除、胆囊切除、肝叶切除、脾切除、横结肠切除等。心肺功能正常。随机分为四组，每组30例。普鲁卡因组(P组)；芬太尼组(F组)；异丙酚(得普利麻)组(D组)；依托咪酯组(E组)。
术前8～10h禁食禁水，术前30min仅肌注阿托品0.5mg。麻醉诱导：P组静注2.5%硫喷妥钠5mg.kg-1；F组静注芬太尼4ug.kg-1；D组静注异丙酚3mg.kg-1；E组静注依托咪酯0.4mg.kg-1；每组均30～60sec注完，待对口令无反应，静注琥珀酰胆碱100mg，肌松完全后气管内插管。麻醉维持采用静脉和安氟醚吸入复合麻醉。分别于基础值(T1)，麻醉诱导后1min(T2)，气管插管后1min(T3),5min(T4)记录SAP、DAP、MAP、HR。另外在T1、T3抽取动脉血测定血浆肾素(PRA)、血管紧张素(AII)、醛固酮(Ald)、皮质醇(Cor)、心钠素(ANP)、血糖(Glu)含量。Glu采用生化分析仪测定，余采用放免法测定 。
, 百拇医药
各指标均以均数±标准差(
±s)表示，采用SPLM软件进行处理，P≤0.05为相差显著，P≤0.01为相差非常显著。2 结 果
2.1 四组病人的年龄、体重、术前血红蛋白(Hb)含量及红细胞比积(Ht)均无显著差别(P>0.05)。
2.2 血流动力学变化，见表1。
表1 四组病人诱导、气管插管的血流动力学变化
T1
T2
T3
T4
, 百拇医药
MAP
(KPa)
P
11.75±1.19
13.27±1.91
14.58±1.25[**D]
11.60±1.40
F
11.68±0.87
12.61±1.36
14.19±1.61[**d]
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11.21±1.50
D
11.73±1.20
11.62±1.51
12.22±2.12
10.46±1.43
E
11.95±0.77
12.79±1.71
14.41±1.54[**D]
11.40±1.36
, 百拇医药 HR
(bpm)
P
79.7±11.80
93.1±13.79
102.6±12.40[**]
91.6±12.74
F
79.9±1109
88.7±12.33
93.7±11.29*
72.1±14.18
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D
80.6±9.61
94.5±17.59
90.3±16.05
89.5±13.85
E
81.9±9.62
97.0±11.95
98.4±12.53*
88.4±13.20
注：组内与基础值比较 *P<0.05 **P<0.01 组间与D组比较 d P<0.05 D P<0.01 气管插管后1min，P组、F组、E组BP、HR比基础值明显增加，有非常显著差异(P<0.01)。P组SAP、DAP、MAP、HR比基础值分别增加19.6%、26.0%、24.1%、28.7%；F组SAP、DAP、MAP、HR比基础值分别增加15.4%、24.3%、21.5%、17.3%；E组SAP、DAP、MAP、HR比基础值分别增加21.0%、19.7、20.6%、20.1%；而D组BP、HR与基础值比较无明显变化(P>0.05)。D组DAP、MAP与P组、F组、E组比较有显著性差异(P<0.05)。
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气管插管后5min各组BP、HR均回降至基础值水平。F组HR与P组、D组、E组比较有显著性差异(P<0.05)。
2.3 对内分泌系统的影响 气管插管对各组PRA、AII、Ald、Cor、Glu均无明显影响(P>0.05)，仅E组气管插管后1minANP升高非常明显(P<0.01)。
3 讨 论
3.1 气管插管对血流动力学的影响 麻醉诱导、气管插管可引起血压升高、心率增快等心血管副反应，主要是由于喉镜和气管导管对咽喉和气管内感受器的机械刺激，引起交感—肾上腺系统活动亢进，血浆儿茶酚胺增加所致。Russell[1]和Cork[2]研究认为，儿茶酚胺的水平可衡量应激反应的程度，血流动力学变化是衡量应激反应的间接指标，且两者具有相关性。国内外对如何预防气管插管的心血管副反应进行了诸多研究。较一致认为[3～6]，麻醉性镇痛药芬太尼能阻断插管时来自咽喉部刺激的传入神经冲动；在硫喷妥钠的基础上，加芬太尼2ug.kg-1能够抑制但不能完全消除喉镜置入和气管插管的心血管反应；芬太尼5～8ug.kg-1并不能完全抑制气管插管的心血管副反应；单用芬太尼达到基本消除插管反应的剂量需12ug.kg-1。Harris[7]报道三组病例分别静注异丙酚2.5mg.kg-1、依托咪酯0.3mg.kg-1、硫喷妥钠4.0mg.kg-1并加用芬太尼2.0ug.kg-1诱导，插管后异丙酚组的血压未超过诱导前水平，而依托咪酯组和硫喷妥钠组的血压超过诱导前水平。异丙酚抑制血压、心率的机理有：心肌的直接抑制和降低外周血管阻力，及中枢交感神经抑制、迷走神经紧张。本实验结果显示，气管插管后P组、F组、E组血压、心率比基础值均明显增加，而D组血压、心率没有明显变化，与文献报道一致[8]。我们的实验结果亦证实了异丙酚抑制插管刺激引起的升压反应方面优于硫喷妥钠、依托咪酯和芬太尼。
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3.2 气管插管对内分泌系统的影响 应激反应是指机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和丘脑下部—垂体前叶—肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应。肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)是机体调节血压、水、电解质平衡，维持循环内稳定的重要系统。在正常情况下，RAAS对维持血压起次要作用，而在交感—肾上腺素系统受抑制时，RAAS对机体的血压调控起重要作用。ANP系心房产生的一种多肽激素，具有强大的利钠利尿、扩张血管和降低血压等作用。刺激交感神经α1受体，大鼠心房组织释放ANP、ANP与收缩压心率乘积和血浆儿茶酚胺水平呈极显著相关。本实验结果表明，气管插管对PRA、AII、Ald、Cor没有明显影响，说明RAAS和肾上腺皮质没有参与此过程的应激反应。E组气管插管后ANP明显增加，系交感神经兴奋，促使ANP释放增加，这是机体对插管刺激的一种防卫性反应。
结论：气管插管对PRA、AII、Ald、Cor没有明显影响，依托咪酯诱导插管ANP显著增加，异丙酚抑制气管插管引起的升压反应优于硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯。
, 百拇医药
参考文献
1 Russell WJ,Morris KG,Frewia DB,et al.Changes in plasma catecholamine concentration during endotracheal intubation.Br J Anaesth,1981,53:837
2 Cork RC,Weiss JL,Hameroff SR, et al.Fentanyl preloading for rapid-sequence induction of anesthesia.Anesth Analg,1984,63:60
3 Martin DE,Resenberg H,Aurburg ST,et al.Low-dosefentanyl blunt circulatory response to tracheal in tubation.Anesth Analg,1982,61:680
, 百拇医药
4 Kautto U-M.Attenuation of the circulatory respones to laryngoscopy and intubation by fentanyl.Acta Anestheciol Scand，1982,26:217
5 徐道妙综述.气管插管心血管副反应的预防.国外医学.麻醉学与复芬分册，1993，14(2)：104
6.蒋夏，李长根.小剂量芬太尼预防气管插管时的严重心血管反应.中华麻醉学杂志，1987，7(1)：24
7 Harris CE,Murray AM,Anderson JM,et al.Effects of thiopentone,etomidate and propofol on the haemodynamic response to tracheal intubation.Anaesthesia,1988,43(suppl):32
8 Lindgren L,Yli-Hankals A,Randell T,et al.Haemodynamic and catecholamine responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation comparison between propofol and thiopentone.Br J Anaesth,1993,70:306, 百拇医药