心内直视手术后急性心包填塞的监护
作者：刘晓莉 杜梭兰 朱学敏
单位：第三军医大学新桥医院心外科(400037)
关键词：
重庆医学990649 急性心包填塞是心内直视手术后严重的并发症之一，发生率为1.2～3.4%[1]。严密监护和观察，有助于早期诊断和及时治疗，对抢救病人生命有重要意义。我院自1990年1月～1999年6月共行各种体外循环手术1560例，经再次手术证实的心包填塞17例。本文着重总结监护要点和体会。
1 临床资料
本组17例中，男性8例，女性9例。年龄2～54岁，平均34.21～14.17岁，二尖瓣置换术2例，主动脉瓣置换术2例，二尖瓣及主动脉瓣置换术6例，左心房粘液瘤摘除术1例，法乐氏四联症根治术3例，室间隔缺损修补术2例，房间隔缺损修补术1例。全组病人均在中低温体外循环下行心内直视手术。术后均有动脉压低，中心静脉压增高，心率加块，尿量减少等症状。17例均再次开胸探查，止血。术后发生急性心包填塞再次手术时间为7～16小时。
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监护指标：采用GEM-STAT自动血气分析仪每2小时测定桡动脉血pH，PO2，PCO2，HCO3，BE；Hp心电监护仪连续记录心率(HR)，桡动脉收缩压(SP)和舒张压(DP)，计算脉压差(PP)；每2小时测定中心静脉压(CVP)；记录返回监护室至再次开胸探查手术期间的尿量和引流量，计算每小时每公斤体重尿量和引流量；观察心包和纵隔引流管波动情况，分为波动良好，有波动和无波动，以水柱波动超过1cm为波动良好，水柱波动小于1cm为有波动。
2 结 果
心内直视手术后返回监护至再次开胸手术期间尿量为1.16±0.72ml/kg-1/h-1，引流为2.21±0.64ml/kg-1/h-1，心包和纵隔引流管水柱波动良好者9例，水柱有波动者3例，无波动者5例。动脉血气，桡动脉收缩压和舒张压，脉压差，中心静脉压等结果见附表。全组再次开胸手术解除心包填塞后均痊愈出院。
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附表 动脉血气和血流力学指标结果(
±s，n=15) 观测指标
返回监护室
术后2小时
术后4小时
术后6小时
开胸前
再次手术毕
pH
7.40±0.05
7.35±0.05**
7.33±0.04**
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7.31±0.02**
7.31±0.03**
7.39±0.03
Pco2
5.08±0.38
4.36±0.55
3.94±0.46*
3.92±0.41*
3.86±0.20*
4.68±0.44
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Po2
19.47±5.55
19.33±5.61
19.94±4.93
18.86±4.98
18.60±5.19
19.13±4.16
HCO3
25.46±1.43
18.43±2.43**
16.47±1.46**
, 百拇医药
15.97±1.28**
15.44±1.15**
24.38±1.48
BE
-1.47±2.21
-4.31±2.34**
-5.00±2.67**
-6.09±2.54**
-5.54±1.77**
-1.29±1.97
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CVP
0.87±0.17
1.05±0.25
1.07±0.29*
1.17±0.24**
1.28±0.25**
0.90±0.17
SP
14.60±2.09
13.63±1.43
13.93±1.34
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12.56±1.01*
12.08±1.69**
14.79±1.23
DP
9.28±1.63
9.17±1.49
9.30±1.21
9.07±1.33
9.41±1.36**
8.34±1.01
PP
, 百拇医药
6.30±1.63
5.64±1.09
4.83±1.13*
3.83±1.31**
3.38±0.94**
6.41±1.25
HR
108.71±14.14
118.35±18.25
120.86±21.94
121.21±20.00*
, 百拇医药
126.14±17.87**
107.36±14.07
注：pH动脉血酸碱度、Pco2动脉血二氧化碳分压(kpa)、Po2动脉血氧分压(kPa)、HCO3动脉血碳酸氢盐( mmolL-1)、Tco2动脉血二氧化碳结合力(mmolL-1)、BE硷剩余(mmolL-1)；HR心率(次/分)，SP桡动脉收缩压(kPa)和DP舒张压(kPa)，PP计算脉压差(kPa)，CVP中心静脉压(cmH2O)；*与返回监护室相比P<0.05，**P<0.01。
3 监测要点和体会
3.1 加深对心脏术后急性心包填塞的认识：心包填塞在术后早期临床表现非常不典型，诊断较困难[1]，易与低心输出量综合征混淆。本组资料显示：血压下降，中心静脉压升高，尿量减少，心率加快较明显，同时，血气结果表明酸碱平衡障碍相当明显。因此，术后观察尤为重要，特别是有低心输出量综合征的表现，血气分析指标作为参考以及引流管不通畅者，应高度怀疑心包填塞。
, 百拇医药
3.2 重视引流管的监测：本组病例均有术后早期引流量多而后发生引流不畅的临床过程。17例中10例为瓣膜置换术后病人，由于创伤大，渗血多，容易发生心包填塞，应密切观察。如术后引流量多而突然减少或停止，引流管内出现血凝块，且液面波动消失。本组有5例液面无波动。同时注意引流管有无扭曲，折叠而引起血块堵塞，随时挤压引流管，并保持其通畅。在引流通畅的情况下，要注意引流量的变化。如术后2小时内成人引流量超过每半小时100ml；儿童，婴幼儿引流量超过循环血量(80ml/kg)的10%。或大于20ml/kg-1/h，术后引流量逐渐增多[2]，当这些指标出现时，应准备再次开胸止血。
3.3 全面系统监测循环功能指标：本组病人采用桡动脉有创测压，可以随时观察心率，血压，脉搏，心电图及氧饱和度的变化。如血压下降，脉压差减少，心率增快，皮肤苍白，肢体湿冷，脉搏细弱，引流量先多而后突然停止，并对大剂量的心肌活性药物反应不敏感[3]，首先应想到心包填塞，一旦确诊，应果断采取心包减压措施。当中心静脉压持续增高，病人颈静脉怒张明显，烦躁不安而血容量已补足的情况下，尿量随血压的降低而减少，每小时尿量小于0.5ml/kg，并对利尿剂不敏感时，应考虑可能发生心包填塞，给予及时处理。
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3.4 血气监测对诊断心包填塞有重要意义：本组病人在进行第二次开胸探查时均未脱离呼吸机辅助呼吸，因此，除要加强呼吸机的管理，正确使用呼吸机，保持呼吸道通畅，注意呼吸的变化外，对血气监测很重要。因为本组资料显示在使用呼吸机过程中，急性心包填塞后酸碱平衡故障明显，主要是代谢性酸中毒。而心包填塞可造成心室舒张功能受限，组织灌注不足，造成组织缺血，缺氧，代谢产物增加，产生代谢性酶中毒[4]。所以，血气分析对诊断心内直视手术后心包填塞可作为一有重要参考价值的指标。
参考文献
1 Jones JW,Izzat NN,Rashad MN,et al.uscfulncss of right ventricular indices in early diagnosis of cardiac tamponade.Ann Thorac Surg,1992,54:44
2 Kirklin JW,Bsrratt BG.Cardiac Surgery.New York:Chichester Brisbane,1986,1
3 费诚鉴,汪增伟,张仁福,等.体外循环心内直视手术后急性心包填塞的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志,1989,5:138
4 王迪浔主编.病理生理学.第四版.北京:人民卫生出版社,1994:254, http://www.100md.com
单位：第三军医大学新桥医院心外科(400037)
关键词：
重庆医学990649 急性心包填塞是心内直视手术后严重的并发症之一，发生率为1.2～3.4%[1]。严密监护和观察，有助于早期诊断和及时治疗，对抢救病人生命有重要意义。我院自1990年1月～1999年6月共行各种体外循环手术1560例，经再次手术证实的心包填塞17例。本文着重总结监护要点和体会。
1 临床资料
本组17例中，男性8例，女性9例。年龄2～54岁，平均34.21～14.17岁，二尖瓣置换术2例，主动脉瓣置换术2例，二尖瓣及主动脉瓣置换术6例，左心房粘液瘤摘除术1例，法乐氏四联症根治术3例，室间隔缺损修补术2例，房间隔缺损修补术1例。全组病人均在中低温体外循环下行心内直视手术。术后均有动脉压低，中心静脉压增高，心率加块，尿量减少等症状。17例均再次开胸探查，止血。术后发生急性心包填塞再次手术时间为7～16小时。
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监护指标：采用GEM-STAT自动血气分析仪每2小时测定桡动脉血pH，PO2，PCO2，HCO3，BE；Hp心电监护仪连续记录心率(HR)，桡动脉收缩压(SP)和舒张压(DP)，计算脉压差(PP)；每2小时测定中心静脉压(CVP)；记录返回监护室至再次开胸探查手术期间的尿量和引流量，计算每小时每公斤体重尿量和引流量；观察心包和纵隔引流管波动情况，分为波动良好，有波动和无波动，以水柱波动超过1cm为波动良好，水柱波动小于1cm为有波动。
2 结 果
心内直视手术后返回监护至再次开胸手术期间尿量为1.16±0.72ml/kg-1/h-1，引流为2.21±0.64ml/kg-1/h-1，心包和纵隔引流管水柱波动良好者9例，水柱有波动者3例，无波动者5例。动脉血气，桡动脉收缩压和舒张压，脉压差，中心静脉压等结果见附表。全组再次开胸手术解除心包填塞后均痊愈出院。
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附表 动脉血气和血流力学指标结果(
±s，n=15) 观测指标返回监护室
术后2小时
术后4小时
术后6小时
开胸前
再次手术毕
pH
7.40±0.05
7.35±0.05**
7.33±0.04**
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7.31±0.02**
7.31±0.03**
7.39±0.03
Pco2
5.08±0.38
4.36±0.55
3.94±0.46*
3.92±0.41*
3.86±0.20*
4.68±0.44
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Po2
19.47±5.55
19.33±5.61
19.94±4.93
18.86±4.98
18.60±5.19
19.13±4.16
HCO3
25.46±1.43
18.43±2.43**
16.47±1.46**
, 百拇医药
15.97±1.28**
15.44±1.15**
24.38±1.48
BE
-1.47±2.21
-4.31±2.34**
-5.00±2.67**
-6.09±2.54**
-5.54±1.77**
-1.29±1.97
, http://www.100md.com
CVP
0.87±0.17
1.05±0.25
1.07±0.29*
1.17±0.24**
1.28±0.25**
0.90±0.17
SP
14.60±2.09
13.63±1.43
13.93±1.34
, http://www.100md.com
12.56±1.01*
12.08±1.69**
14.79±1.23
DP
9.28±1.63
9.17±1.49
9.30±1.21
9.07±1.33
9.41±1.36**
8.34±1.01
PP
, 百拇医药
6.30±1.63
5.64±1.09
4.83±1.13*
3.83±1.31**
3.38±0.94**
6.41±1.25
HR
108.71±14.14
118.35±18.25
120.86±21.94
121.21±20.00*
, 百拇医药
126.14±17.87**
107.36±14.07
注：pH动脉血酸碱度、Pco2动脉血二氧化碳分压(kpa)、Po2动脉血氧分压(kPa)、HCO3动脉血碳酸氢盐( mmolL-1)、Tco2动脉血二氧化碳结合力(mmolL-1)、BE硷剩余(mmolL-1)；HR心率(次/分)，SP桡动脉收缩压(kPa)和DP舒张压(kPa)，PP计算脉压差(kPa)，CVP中心静脉压(cmH2O)；*与返回监护室相比P<0.05，**P<0.01。
3 监测要点和体会
3.1 加深对心脏术后急性心包填塞的认识：心包填塞在术后早期临床表现非常不典型，诊断较困难[1]，易与低心输出量综合征混淆。本组资料显示：血压下降，中心静脉压升高，尿量减少，心率加快较明显，同时，血气结果表明酸碱平衡障碍相当明显。因此，术后观察尤为重要，特别是有低心输出量综合征的表现，血气分析指标作为参考以及引流管不通畅者，应高度怀疑心包填塞。
, 百拇医药
3.2 重视引流管的监测：本组病例均有术后早期引流量多而后发生引流不畅的临床过程。17例中10例为瓣膜置换术后病人，由于创伤大，渗血多，容易发生心包填塞，应密切观察。如术后引流量多而突然减少或停止，引流管内出现血凝块，且液面波动消失。本组有5例液面无波动。同时注意引流管有无扭曲，折叠而引起血块堵塞，随时挤压引流管，并保持其通畅。在引流通畅的情况下，要注意引流量的变化。如术后2小时内成人引流量超过每半小时100ml；儿童，婴幼儿引流量超过循环血量(80ml/kg)的10%。或大于20ml/kg-1/h，术后引流量逐渐增多[2]，当这些指标出现时，应准备再次开胸止血。
3.3 全面系统监测循环功能指标：本组病人采用桡动脉有创测压，可以随时观察心率，血压，脉搏，心电图及氧饱和度的变化。如血压下降，脉压差减少，心率增快，皮肤苍白，肢体湿冷，脉搏细弱，引流量先多而后突然停止，并对大剂量的心肌活性药物反应不敏感[3]，首先应想到心包填塞，一旦确诊，应果断采取心包减压措施。当中心静脉压持续增高，病人颈静脉怒张明显，烦躁不安而血容量已补足的情况下，尿量随血压的降低而减少，每小时尿量小于0.5ml/kg，并对利尿剂不敏感时，应考虑可能发生心包填塞，给予及时处理。
, http://www.100md.com
3.4 血气监测对诊断心包填塞有重要意义：本组病人在进行第二次开胸探查时均未脱离呼吸机辅助呼吸，因此，除要加强呼吸机的管理，正确使用呼吸机，保持呼吸道通畅，注意呼吸的变化外，对血气监测很重要。因为本组资料显示在使用呼吸机过程中，急性心包填塞后酸碱平衡故障明显，主要是代谢性酸中毒。而心包填塞可造成心室舒张功能受限，组织灌注不足，造成组织缺血，缺氧，代谢产物增加，产生代谢性酶中毒[4]。所以，血气分析对诊断心内直视手术后心包填塞可作为一有重要参考价值的指标。
参考文献
1 Jones JW,Izzat NN,Rashad MN,et al.uscfulncss of right ventricular indices in early diagnosis of cardiac tamponade.Ann Thorac Surg,1992,54:44
2 Kirklin JW,Bsrratt BG.Cardiac Surgery.New York:Chichester Brisbane,1986,1
3 费诚鉴,汪增伟,张仁福,等.体外循环心内直视手术后急性心包填塞的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志,1989,5:138
4 王迪浔主编.病理生理学.第四版.北京:人民卫生出版社,1994:254, http://www.100md.com